La radiothérapie du cancer peut être curative à elle seule ou en association avec d'autres traitements (voir aussi Revue générale du traitement des cancers), en particulier pour les tumeurs radio-sensibles, localisées et qui peuvent être complètement englobées dans un champ de rayonnement. La radiothérapie associée à la chirurgie ou associée à la thérapie systémique et à la chirurgie peut améliorer les taux de guérison et permettre une chirurgie plus limitée. La radiothérapie peut être administrée avant une chirurgie ou une chimiothérapie (thérapie néoadjuvante) ou après une chirurgie ou une chimiothérapie (traitement adjuvant).
La radiothérapie est palliative même en cas de guérison impossible:
Pour les tumeurs cérébrales: elle prolonge l'autonomie du patient et prévient les complications neurologiques
Dans le cas des cancers comprimant la moelle épinière: elle empêche la progression d'un déficit neurologique
Pour les syndromes de la veine cave supérieure: elle lève l'obstruction
En cas de lésions osseuses douloureuses: elle est antalgique
Les rayonnements ne peuvent détruire les cellules cancéreuses sans détruire aussi certaines cellules normales adjacentes. Par conséquent, le risque de lésion des tissus normaux doit être évalué par rapport au gain potentiel. L'efficacité d'une dose de radiation dépend de nombreux facteurs, dont
Type de rayonnement (p. ex., photons, électrons, protons, particules alpha, type de radionucléide)
Dose, calendrier, fractionnement (comment la dose est divisée au fil du temps)
Radiosensibilité du cancer (probabilité de mort cellulaire)
Les cellules cancéreuses sont généralement lésées de manière sélective du fait de leur activité métabolique et de leur prolifération élevées. Le tissu normal se répare plus efficacement.
Les éléments aux États-Unis à prendre en considération pour utiliser la radiothérapie sont les suivants:
Dose et calendrier
Fractionnement
Capacité à cibler avec précision le cancer
Volume cible
Configuration des faisceaux de rayonnement
Distribution de la dose
Le traitement est adapté pour tirer profit de la cinétique cellulaire du cancer pour maximiser les lésions au cancer et minimiser les lésions des tissus normaux.
Les séances de radiothérapie débutent par une mise en position du patient. Des moules en mousse ou des masques en plastique sont fabriqués pour conserver le même positionnement à chaque séance. On utilise des capteurs à guidage laser. Un protocole habituel consiste en de fortes doses journalières administrées sur plusieurs semaines en traitement palliatif ou de plus petites doses administrées 1 fois/jour 5 jours/semaine pendant 6 à 8 semaines en traitement curatif.
Types de radiothérapie
Il en existe plusieurs types, y compris radiothérapie dont
Radiothérapie externe
Radiothérapie stéréotaxique
Radiothérapie conformationnelle
Curiethérapie
Radionucléides systémiques
Radiothérapie externe
La radiothérapie externe peut être réalisée par
Photons (rayonnement gamma)
Électrons
Protons
Les rayons gamma délivrés par un accélérateur linéaire sont le plus fréquemment utilisés. L'irradiation des tissus sains adjacents peut être limitée grâce aux "techniques de conformation", qui limitent la dispersion en bordure de champ.
La radiothérapie par faisceau d'électrons a une pénétration tissulaire réduite; elle est plus adaptée aux tumeurs cutanées et aux cancers superficiels. Des électrons de différente énergie peuvent être utilisés selon le taux de pénétration souhaité et le type de la tumeur.
La protonthérapie présente des avantages par rapport aux rayonnement gamma en ce qu'elle délivre l'énergie en profondeur à partir de la surface, alors que les rayonnements gamma lèsent tous les tissus le long du trajet du faisceau. La protonthérapie permet également de délimiter une zone précise, ce qui peut permettre de moins léser le tissu adjacent et elle est ainsi particulièrement intéressante pour le traitement des tumeurs de l'œil, de la base du crâne et du rachis.
Radiothérapie stéréotaxique
La radiochirurgie est une irradiation stéréotaxique par de multiples rayons focalisés avec une localisation précise de la tumeur dans les 3 dimensions qui permet de délivrer sur une petite cible intracrânienne ou non une dose unique élevée ou de multiples doses fractionnées. Les faisceaux sont délivrés sous de nombreux angles différents qui se rejoignent tous au niveau de la tumeur, passant ainsi à travers de nombreuses zones de tissus sains sur le chemin de la tumeur; la tumeur reçoit donc une dose de rayonnement beaucoup plus élevée que n'importe lequel des tissus sains environnants. La thérapie stéréotaxique est fréquemment utilisé pour traiter les métastases du système nerveux central. Un des avantages de cette technique est la possibilité de tuer complètement la tumeur quand le traitement chirurgical conventionnel est impossible et peu d'effets indésirables. Les limites de la technique sont représentées par la petite taille de la lésion pouvant être traitée et le danger potentiel sur les tissus adjacents du fait des fortes doses. En outre, la radiothérapie stéréotaxique ne peut pas être employée partout dans l'organisme. Le patient doit être complètement immobilisé et la zone cible immobile.
Radiothérapie conformationnelle
En radiothérapie conformationnelle, la technologie d'imagerie permet au faisceau de rayonnement d'être adapté aux dimensions de la tumeur, ce qui permet un ciblage plus précis.
Curiethérapie
La curiethérapie consiste à introduire des sources radioactives, sous contrôle de la TDM ou d'un guidage échographique, à l'intérieur même du foyer tumoral (p. ex., dans la prostate ou le col de l'utérus). Le positionnement de la source est guidé par la TDM ou l'échographie. Comparée à l'irradiation externe fractionnée, la curiethérapie permet d'administrer des doses plus élevées et sur une plus longue période.
Radionucléides systémiques
Les radiations émises par les radio-isotopes injectés par voie systémique peuvent être dirigés vers le cancer d'organes possédant des récepteurs spécifiques de l'isotope (c'est-à-dire, pour l'iode radioactif dans le cancer de la thyroïde) ou bien par fixation du radio-isotope lié à des anticorps monoclonaux comme vecteurs de l'isotope (p. ex., iode-131 plus tositumomab dans les lymphomes malins non-hodgkiniens). Les isotopes peuvent également pallier les métastases osseuses (c'est-à-dire, strontium ou radium radioactifs dans le cancer de la prostate).
D'autres produits ou d'autres stratégies, tels que la chimiothérapie néoadjuvante, peuvent sensibiliser les tissus tumoraux à la radiothérapie et ainsi augmenter son efficacité.
Effets indésirables de la radiothérapie
L'irradiation provoque des lésions des tissus sains adjacents.
Les effets indésirables aigus dépendent de la région recevant les rayons et comprennent les suivants
Léthargie
Fatigue
Mucite
Manifestations cutanées (notamment érythème, prurit et parfois vésicules)
Œsophagite
Pneumonie
Hépatite
Signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, ténesme)
Signes génito-urinaires (pollakiurie, rétention, dysurie)
Aplasie médullaire
Complications tardives
Les complications tardives de la radiothérapie peuvent comprendre une cataracte, une kératite et des lésions rétiniennes si l'œil s'est trouvé dans le champ d'irradiation. D'autres complications tardives supplémentaires dépendent de la zone traitée et comprennent l'hypopituitarisme, la xérostomie, l'hypothyroïdie, la pneumonie, la péricardite, la sténose œsophagienne, l'hépatite, les ulcères, la gastrite, la néphrite, la stérilité, la sténose vaginale, les rétractions musculaires et les cardiopathies artérioscléreuses.
L'irradiation des tissus sains peut retarder la cicatrisation et gêner des traitements ultérieurs ou une intervention chirurgicale. Par exemple, l'irradiation de la tête et du cou entrave les soins dentaires (p. ex., réparation, extraction) qui doivent être réalisés au préalable.
La radiothérapie peut augmenter le risque de développer des cancers secondaires, en particulier des leucémies, des sarcomes et des cancers de la thyroïde ou du sein. Ils surviennent 5 à 20 ans après l'exposition et dépendent de l'âge du patient au moment du traitement (1). Par exemple, la radiothérapie thoracique pour un lymphome de Hodgkin chez les adolescentes entraîne un risque plus élevé de cancer du sein que le même traitement chez la femme adulte.
Référence sur les effets indésirables de la radiothérapie
1. Khanna L, Prasad SR, Yedururi S, et al: Second Malignancies after Radiation Therapy: Update on Pathogenesis and Cross-sectional Imaging Findings. Radiographics 41(3):876–894, 2021. doi:10.1148/rg.2021200171
