La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) se traduit par un excès de génération de thrombine et de fibrine dans la circulation. Lors de ce processus, l'agrégation des plaquettes est activée et les facteurs de la coagulation sont consommés. Les CIVD chroniques qui évoluent lentement (pendant des semaines ou des mois) et entraînent surtout des manifestations thrombo-emboliques veineuses; les CIVD aiguës qui évoluent rapidement (en quelques heures ou en quelques jours) et induisent principalement des manifestations hémorragiques. Le diagnostic d'une CIVD aiguë est posé devant une thrombopénie, une élévation du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) et du temps de prothrombine élevé (temps de Quick [TQ]), une augmentation des D-dimères (et des produits de dégradation de la fibrine) et une diminution du taux de fibrinogène plasmatique. Le traitement repose sur la correction de la cause sous-jacente et en cas d'hémorragies graves sur la transfusion de plaquettes, l'apport de facteurs de la coagulation (plasma frais congelé) et/ou de fibrinogène (en cryoprécipité). L'héparine est utilisée en traitement (ou prophylaxie) en cas de CIVD à évolution lente, comme dans le cancer de la prostate, les anévrismes ou les hémangiomes caverneux, qui ont (ou sont à risque) de thromboembolie veineuse ou artérielle.
(Voir aussi Revue générale des troubles de la coagulation.)
Étiologie de la coagulation intravasculaire disséminée
La CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) résulte habituellement de l'apparition du facteur tissulaire dans la circulation sanguine ce qui initie la cascade extrinsèque de la coagulation. En outre, la voie fibrinolytique est activée dans la CIVD (voir figure Voie de la fibrinolyse). La stimulation des cellules endothéliales par les cytokines et un flux sanguin microvasculaire perturbé provoquent la libération de l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA) à partir des cellules endothéliales. Le tPA et le plasminogène s'attachent aux polymères de fibrine et la plasmine (générée par le clivage du tPA du plasminogène) clive la fibrine en D-dimères et autres produits de dégradation de la fibrine. La CIVD peut donc provoquer à la fois une thrombose et des saignements (si la consommation de plaquettes et/ou de facteurs de coagulation est excessive).
Voie de la fibrinolyse
La CIVD survient le plus souvent dans les circonstances cliniques suivantes:
Les complications obstétricales (p. ex., décollement placentaire (hématome rétroplacentaire), interruption auto provoquée de grossesse par injection de sérum salé, rétention d'œuf ou de fœtus morts, embolie amniotique): le tissu placentaire renfermant le facteur tissulaire entre en contact avec la circulation maternelle.
Infection, en particulier par des microrganismes Gram négatifs: l'endotoxine Gram négative provoque l'exposition ou l'activation de l'activité du facteur tissulaire dans les cellules phagocytaires, endothéliales et tissulaires.
Cancer, en particulier les adénocarcinomes du pancréas, de l'estomac, des voies biliaires, du poumon, de la prostate ou du sein et la leucémie promyélocytaire aiguë: les cellules tumorales expriment et (ou libèrent) le facteur tissulaire.
Tout choc dû à des lésions tissulaires ischémiques et l'exposition ou la libération de facteur tissulaire.
Des causes moins fréquentes de CIVD comprennent
Les lésions tissulaires sévères dues à un traumatisme crânien, à des brûlures, à des engelures, ou à des blessures par balle
Les complications de la chirurgie de la prostate qui permettent à du tissu prostatique contenant des facteurs tissulaires actifs (et des activateurs du plasminogène) de passer dans la circulation
Les enzymes de certains venins de serpent qui entrent dans la circulation activent un ou plusieurs facteurs de coagulation et génèrent de la thrombine ou convertissent directement le fibrinogène en fibrine
Hémolyse intravasculaire profonde, le plus souvent lors de réactions hémolytiques transfusionnelles aiguës dues à une incompatibilité ABO
Anévrismes aortiques ou les hémangiomes caverneux (syndrome de Kasabach-Merritt) avec lésions de la paroi vasculaire et zones de stase du sang
Habituellement, la coagulation intravasculaire disséminée d'évolution lente est principalement due à un cancer, à des anévrismes ou à des hémangiomes caverneux.
Physiopathologie de la coagulation intravasculaire disséminée
Une CIVD d'évolution lente entraîne principalement des manifestations thromboemboliques veineuses (p. ex., thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire), bien que parfois des végétations sur les valves cardiaques ou une thromboembolie artérielle se produisent; les saignements sont rares.
En cas de CIVD d'évolution rapide et grave, en revanche, une thrombopénie, une chute des facteurs de la coagulation et du fibrinogène, apparaissent, et des phénomènes hémorragiques. Des saignements intratissulaires associés à des thromboses des microvaisseaux peuvent être à l'origine d'insuffisances fonctionnelles graves au niveau des organes considérés. La dissolution retardée des polymères de fibrine par le phénomène de fibrinolyse à l'intérieur des vaisseaux sanguins peut entraîner une rupture mécanique des globules rouges, la génération de schizocytes et une légère hémolyse intravasculaire.
Symptomatologie de la CIVD
En cas de CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) d'évolution lente, des symptômes de thrombose veineuse et/ou d'embolie pulmonaire peuvent être présents.
En revanche, en cas d'évolution rapide et grave d'une CIVD, les sites de ponctions cutanées (p. ex., ponctions artérielles ou IV) saignent de façon prolongée, des ecchymoses ou des hématomes se forment lors d'injections et des hémorragies digestives sévères peuvent survenir.
Diagnostic de la coagulation intravasculaire disséminée
Numération des plaquettes, temps de prothrombine, temps de thromboplastine partielle, fibrinogène plasmatique, D-dimère plasmatique
Une coagulation intravasculaire disséminée est suspectée en cas d'hémorragie ou de thrombose veineuse ou artérielle inexpliquées, en particulier s'il existe une pathologie prédisposante. Si une CIVD est suspectée, une numération plaquettaire, avec temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]), temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP), taux de fibrinogène plasmatique et D-dimères (une indication de génération des dépôts de polymères de fibrine in vivo) sont effectués.
CIVD à évolution lente
Une CIVD à évolution lente induit
Thrombopénie légère
Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) normal à peu prolongé et temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) (les résultats sont généralement exprimés en INR [international normalized ratio])
Taux de fibrinogène normal ou modérément diminué
Taux de D-dimère plasmatique élevé
De nombreuses situations pathologiques pouvant majorer la synthèse du fibrinogène, protéine de la phase aiguë de l'inflammation, une diminution de son taux sur 2 mesures successives peut représenter un élément contributif au diagnostic de CIVD. Au cours des CIVD lentement évolutives les valeurs initiales du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) peuvent être plus basses que celles de l'étalon, probablement en raison de la présence de facteurs de coagulation activés dans le plasma.
CIVD à évolution rapide
L'évolution rapide de la CIVD a pour résultat
Une thrombopénie plus grave
Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) plus prolongés
Diminution rapide du taux plasmatique de fibrinogène
Taux plasmatique élevé D-dimère
La mesure des taux de facteur VIII peut parfois être utile si une CIVD aiguë et sévère doit être différenciée d'une maladie hépatique sévère, qui peut provoquer des résultats de laboratoire similaires. Le facteur VIII n'étant pas synthétisé par l'hépatocyte, les taux de facteur VIII ont tendance à être normaux ou même élevés (ce dernier en raison du rôle du facteur VIII en tant que protéine de réponse inflammatoire aiguë) dans la maladie hépatique. En revanche, tous les facteurs de la coagulation sont consommés pendant la CIVD, de sorte que les taux de facteur VIII sont généralement réduits. Les taux de D-dimères tendent également à être plus élevés dans la CIVD que dans les maladies du foie.
Traitement de la coagulation intravasculaire disséminée
Traitement de la cause
Traitement substitutif possible (p. ex., plaquettes, cryoprécipités, plasma frais congelé)
Parfois, héparinothérapie
Corriger immédiatement la cause sous-jacente est la priorité (p. ex., antibiothérapie à large spectre en cas de suspicion de sepsis à germe Gram négatif, évacuation utérine en cas de décollement placentaire [hématome rétroplacentaire], correction du volume sanguin) (1). Si le traitement est efficace, la coagulation intravasculaire disséminée doit régresser rapidement.
Saignements graves
Si le saignement est grave ou concerne un emplacement critique (p. ex., le cerveau, le tube digestif), ou si une chirurgie est urgente, la thérapie de remplacement adjuvante est indiquée. Le remplacement peut consister en
Des concentrés plaquettaires pour corriger la thrombopénie (en cas de baisse rapide du nombre de plaquettes ou de plaquettes < 10 000 à 20 000/microL [< 10 à 20 ×109/L])
Des cryoprécipités pour remplacer le fibrinogène (et le facteur VIII) si le taux de fibrinogène diminue rapidement ou est < 100 mg/dL (< 2,9 micromoles/L).
Du plasma frais congelé pour augmenter les taux d'autres facteurs de coagulation et d'anticoagulants naturels (antithrombine, protéines C, S et Z)
Dans les CIVD qui évoluent rapidement, l'efficacité des perfusions de concentrés d'antithrombine n'a pas été formellement démontrée. Le restauration du volume sanguin en cas d'hypotension est essentielle pour arrêter la CIVD. Les concentrés de complexe prothrombinique ne sont pas recommandés en raison d'un risque théorique d'exacerbation des complications thrombo-emboliques, bien que les données manquent. L'héparine n'est généralement pas indiquée dans les CIVD à évolution rapide avec risque de saignement.
CIVD à évolution lente
L'héparine est utile dans le traitement des coagulations intravasculaires disséminées d'évolution lente avec thromboses veineuses ou artérielles. Bien que l'héparine ne soit généralement pas indiquée dans les CIVD à évolution rapide avec risque de saignement ou saignement, elle est indiquée chez les femmes présentant une rétention de fœtus mort et une CIVD évolutive associée à une diminution progressive des plaquettes, du fibrinogène et des facteurs de la coagulation. Chez ces patients, l'héparine est administrée pendant plusieurs jours pour contrôler la CIVD, augmenter les taux de fibrinogène et de plaquettes et diminuer la consommation excessive de facteurs de la coagulation. L'héparine est alors arrêtée et l'évacuation utérine a lieu. L'héparine peut également être utile dans le contrôle de la CIVD chronique associée aux anévrismes entraînant une augmentation du fibrinogène et des plaquettes.
Référence pour le traitement
1. Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood 2018;131(8):845-854. doi:10.1182/blood-2017-10-804096
Points clés
Dans la CIVD (coagulation intravasculaire disséminée), la coagulation est généralement activée lorsque le sang est exposé à un facteur tissulaire. En association avec la coagulation, la voie fibrinolytique est également activée.
La CIVD commence habituellement rapidement et provoque des saignements et des occlusions microvasculaires, conduisant à une défaillance organique.
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) commence parfois lentement et provoque des phénomènes thromboemboliques plutôt que des saignements.
Une CIVD sévère d'apparition rapide induit une thrombopénie aiguë, une prolongation marquée du temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP), une chute rapide du fibrinogène plasmatique et une majoration importante du taux plasmatique des D-dimères.
La correction immédiate de la cause est la priorité; une hémorragie sévère peut également nécessiter un traitement substitutif par des concentrés plaquettaires, un cryoprécipité (contenant du fibrinogène) et du plasma frais congelé (contenant d'autres facteurs de coagulation).
L'héparine est utile en cas de CIVD d'apparition lente mais rarement en cas de CIVD d'apparition rapide (excepté chez la femme qui porte un fœtus mort).
