Les tests diagnostiques et les procédures gynécologiques permettent d'identifier les infections vaginales (p. ex., trichomonase, vaginose bactérienne, infection à levures) et le cancer et fournissent des informations sur le cycle menstruel et les taux hormonaux.
Un test de grossesse
Les femmes en âge de procréer peuvent subir un test de grossesse si elles essaient de devenir enceintes, si elles craignent une grossesse non désirée ou si elles présentent des symptômes gynécologiques.
Un test sérique de la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) est le test de grossesse le plus sensible. Il peut détecter une grossesse dès avant ou après la période menstruelle manquée. Un taux d'hCG ≤ 5 mUI/mL est indétectable par les tests utilisés dans la plupart des laboratoires et est considéré comme un résultat de test de grossesse négatif par la plupart des laboratoires. Certains tests peuvent détecter des taux aussi bas que 1 ou 2 mUI/mL.
Les tests urinaires de grossesse mesurent également la bêta-hCG, mais ils sont moins sensibles que les tests sériques. Les tests urinaires détectent généralement des taux de bêta-hCG de 12 à 50 mUI/mL (1). En outre, la concentration d'hCG est plus faible dans l'urine que dans le sérum. Les tests urinaires sont généralement positifs environ 1 semaine après le premier jour des règles manquées. Le premier jour après la menstruation manquée, environ la moitié des femmes enceintes auront un résultat de test négatif.
La sensibilité et la spécificité du test de grossesse urinaire à domicile peuvent être variables en fonction du kit de test spécifique, de la technique de l'utilisateur et de l'interprétation. Ainsi, tout test de grossesse à domicile positif doit être confirmé par un test de grossesse urinaire ou sérique.
Référence pour les tests de grossesse
1. Cole LA: The hCG assay or pregnancy test. Clin Chem Lab Med. 2012;50(4):617-630. doi:10.1515/CCLM.2011.808
Dépistage des infections
Examens pour la vaginite
Les tests pour évaluer la vaginite comprennent les suivants
pH vaginal: testé avec du papier pH (le pH vaginal normal est de 3,8 à 4,2; on observe une augmentation du pH [plus alcalin] dans la vaginose bactérienne et la trichomonase)
Montage humide sur sérum physiologique: préparé avec du chlorure de sodium à 0,9%; peut indiquer une vaginite bactérienne (cellules à inclusions, leucocytes polynucléaires) ou une trichomonase (trichomonas mobiles)
Montage humide à l'hydroxyde de potassium (KOH): préparé avec de l'hydroxyde de potassium à 10%; peut indiquer une vaginite bactérienne (test de l'odeur positive [odeur de poisson]) ou une candidose (hyphes)
Tests d'amplification des acides nucléiques: disponibles pour la vaginose bactérienne, la candidose et la trichomonase
Tests des infections sexuellement transmissibles
Les tests pour les infections sexuellement transmissibles de l'appareil génital féminin sont les suivants (voir CDC: Screening Recommendations and Considerations Referenced in Treatment Guidelines and Original Sources):
Test d'amplification des acides nucléiques sur prélèvement du col de l'utérus, du vagin ou de l'urètre ou d'urine pour rechercher certains microrganismes locaux (Trichomonas, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis); parfois, coloration de Gram et culture utilisées pour les prélèvements de liquide génital
Polymérase chain reaction (PCR), culture virale, ou dosage des anticorps fluorescents directs sur un écouvillon de lésions pour rechercher une infection par le virus de l'herpès simplex génital
Examens sanguins pour les infections systémiques (VIH, hépatite B ou C ou syphilis)
Tests pour le cancer du col de l'utérus
Dépistage du cancer du col de l'utérus
Le dépistage systématique du cancer du col de l'utérus détecte efficacement la maladie pré-invasive et au stade précoce et diminue l'incidence et la mortalité du cancer du col de l'utérus.
Deux types de tests de dépistage des anomalies cervicales sont utilisés:
Tests pour les génotypes de HPV (human papillomavirus) à haut risque
Pap test (cytologie cervicale)
Les recommandations varient selon le choix du test de dépistage, la fréquence et l'âge de début et de fin du dépistage (voir tableau Dépistage du cancer du col de l'utérus). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) suit les recommendations de l'United States Preventive Services Task Force (USPSTF) (1, 2):
21 ans: commencer le dépistage du cancer du col de l'utérus
21 à 29 ans: cytologie cervicale tous les 3 ans (en alternative, les patientes à risque moyen ≥ 25 ans peuvent commencer le dépistage par un test HPV primaire seul tous les 5 ans)
≥ 30 à 65 ans: cytologie cervicale seule tous les 3 ans; ou test HPV seul tous les 5 ans; ou cytologie et co-tests HPV tous les 5 ans
> 65 ans: arrêter le dépistage si la patiente présente un dépistage négatif au cours des 10 années précédentes; chez les femmes chez lesquelles il n'y a pas de preuve de dépistage précédent, poursuivre le dépistage jusqu'à ce que les critères d'arrêt soient remplis
Chez les femmes qui ont certaines indications (p. ex., les femmes qui ont une infection par le VIH, qui sont immunodéprimées, qui ont des antécédents de résultats anormaux de dépistage du cancer du col utérin), un dépistage plus fréquent peut être nécessaire.
Chez les femmes qui ont subi une hystérectomie totale (col et utérus enlevés) et qui n'ont pas d'antécédents de cancer du col de l'utérus ou de néoplasie intraépithéliale cervicale de haut grade, aucun dépistage supplémentaire n'est indiqué.
Des résultats anormaux des tests de dépistage du cancer du col de l'utérus nécessitent une évaluation plus approfondie, le cas échéant.
Procédures diagnostiques et de traitement du col de l'utérus
Des procédures diagnostiques ou de traitement du col de l'utérus sont effectuées en cas de signes anormaux à l'examen pelvien, à la cytologie cervicale ou au test HPV. Une biopsie cervicale est également effectuée en cas de lésion cervicale très visible et si le diagnostic est incertain à l'examen.
Les procédures diagnostiques comprennent les suivantes
Colposcopie: examen du vagin et du col sous microscope à fort grossissement (p. ex., pour repérer les zones qui doivent être biopsiées).
Biopsie cervicale: biopsie du col, habituellement par un prélèvement de 1 à 2 mm
Curetage endocervical: insertion d'une curette pour obtenir des tissus provenant de la profondeur de l'intérieur du canal cervical.
Les procédures de conisation cervicale (biopsie conique) peuvent être utilisées pour le diagnostic et/ou le traitement. Ces procédures consistent en l'ablation d'un coin conique de tissu cervical en utilisant différentes techniques, dont
Une procédure d'excision électrique par anse diathermique: effectuée avec une boucle de fil mince qui conduit un courant électrique
Conisation au bistouri froid: effectuée avec un bistouri
Conisation laser: effectuée au laser
Les procédures utilisées uniquement pour le traitement comprennent ce qui suit
Ablation cervicale: les techniques comprennent la cryothérapie, la thérapie par oxyde de carbone, l'ablation thermique ou la diathermie
Références pour les tests cervicaux
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Updated cervical cancer screening guidelines. Publié en octobre 2016. Confirmé en avril 2023.
2. US Preventive Services Task Force: Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 320 (7):674–686, 2018. doi:10.1001/jama.2018.10897
Autres biopsies gynécologiques
En plus de la biopsie cervicale, la biopsie peut être indiquée pour d'autres parties du tractus génital inférieur.
Biopsie vulvaire
Les biopsies vulvaires sont indiquées en cas de
Symptômes ou signes d'examen évocateurs d'une néoplasie intraépithéliale vulvaire, d'une tumeur maligne vulvaire (p. ex., carcinome malpighien, mélanome), ou de dermatoses vulvaires (p. ex., lichen scléreux, lichen plan)
Toute lésion vulvaire visible pour laquelle un diagnostic de certitude ne peut être posé à l'examen clinique
Lésions qui ne répondent pas complètement ou récidivent après un traitement médical
Lésions avec un motif vasculaire anormal
Lésions nécessitant un traitement radical par exérèse
La biopsie vulvaire est une procédure effectuée au cabinet sous anesthésie locale (lidocaïne à 1 à 2%), injectée par voie sous-cutanée dans la zone à biopsier. Souvent, une biopsie à l'emporte-pièce de 3 à 4 mm est effectuée, en utilisant un instrument de biopsie à l'emporte-pièce. Dans certains cas, une lésion est enlevée à l'aide d'un ciseau chirurgical (p. ex., une petite lésion pédiculée), une biopsie excisionnelle est effectuée avec un bistouri (p. ex., pour une exérèse locale large en cas de néoplasie vulvaire), ou une biopsie par rasage (p. ex., pour le molluscum pendulum, les verrues) est effectuée. L'hémostase est obtenue par pression, une solution de sulfate ferrique (Monsel) ou des bâtonnets de nitrate d'argent. Parfois, une suture peut être nécessaire si le saignement persiste ou si la zone biopsiée est importante.
Les contre-indications relatives à la biopsie vulvaire comprennent une diathèse hémorragique et un traitement anticoagulant actuel.
Biopsie vaginale
Les biopsies vaginales ne sont pas couramment effectuées et sont indiquées en cas de risque de néoplasie intraépithéliale vaginale ou de maladie vaginale maligne ou en cas de lésions anormales qui nécessitent une évaluation pathologique pour le diagnostic.
Les biopsies vaginales sont effectuées en utilisant un instrument de biopsie à l'emporte pièce (un point est cousu dans la lésion ou la zone suspectée et des ciseaux sont utilisés pour exciser la lésion). L'hémostase est obtenue en plaçant un autre point de suture ou en utilisant une solution de sulfate ferrique (Monstel) ou des bâtonnets de nitrate d'argent.
Les contre-indications relatives à la biopsie vaginale comprennent la diathèse hémorragique et le traitement anticoagulant actuel.
Biopsie d'endomètre
Le prélèvement endométrial peut être effectué comme une procédure de biopsie endométriale en cabinet ou comme une procédure opératoire (dilatation et curetage avec ou sans hystéroscopie).
Les indications de la biopsie endométriale comprennent (1) les suivantes
Saignement utérin post-ménopausique
Saignement utérin anormal chez les patientes de ≥ 45 ans ou de < 45 ans qui ont des facteurs de risque de cancer de l'endomètre (p. ex., obésité, antécédents d'exposition aux œstrogènes sans opposition), échec de la prise en charge médicale ou saignement utérin anormal persistant
Suivi de l'hyperplasie endométriale
Cytologie cervicale avec cellules glandulaires associée à un risque accru de cancer de l'endomètre: cellules endométriales d'apparence bénigne chez les patientes de ≥ 45 ans; cellules glandulaires atypiques endométriales; cellules glandulaires atypiques endométriales ou adénocarcinome in situ chez les patientes de ≥ 35 ans ou de < 35 ans présentant des facteurs de risque de cancer de l'endomètre ou des symptômes; ou une cytologie cervicale anormale persistante dans toutes les catégories de cellules glandulaires atypiques endométriales (2)
Dépistage chez les patientes à haut risque de cancer de l'endomètre (p. ex., syndrome de Lynch)
La seule contre-indication absolue à la biopsie de l'endomètre est une grossesse intra-utérine désirée. Les contre-indications relatives sont
Diathèse hémorragique ou traitement anticoagulant actuel
Infection aiguë du vagin, du col de l'utérus, de l'utérus ou des trompes de Fallope
Sténose cervicale
Anomalies congénitales de l'appareil génital féminin
Une biopsie endométriale est habituellement effectuée en cabinet. Chez certaines femmes ménopausées, la préparation cervicale avec du misoprostol (200 à 400 mcg par voie vaginale ou orale la veille de l'intervention) peut permettre de dilater le col (3). L'anesthésie n'est pas nécessaire, mais certains médecins conseillent aux patientes de prendre avant la procédure des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de leur proposer un spray anesthésique topique cervical ou un bloc paracervical (4). Une prophylaxie antibiotique n'est pas nécessaire.
Au cours de la procédure, une curette mince (< 3 mm), flexible, jetable, en plastique, à basse pression d'aspiration est insérée à travers le col jusqu'au fond utérin; une dilatation mécanique n'est généralement pas nécessaire. Habituellement, un ténaculum est placé sur la partie antérieure du col de l'utérus pour stabiliser l'utérus. L'aspiration est appliquée en retirant un piston interne. Pour obtenir un échantillon adéquat de la cavité endométriale, le médecin tourne l'appareil à 360° et le déplace 3 fois dans un mouvement céphalique à caudal. Comme alternative, pour les femmes ménopausées, le prélèvement d'endomètre au moyen d'une brosse est plus susceptible qu'un dispositif d'aspiration de fournir un échantillon adéquat (5).
Les effets indésirables les plus fréquents sont des crampes utérines ou des réactions vasovagales. La perforation utérine est une complication potentielle rare mais plus grave.
Références pour les autres biopsies gynécologiques
1. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012;120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors [published correction appears in J Low Genit Tract Dis. 2020 Oct;24(4):427]. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-131. doi:10.1097/LGT.0000000000000525
3. Al-Fozan H, Firwana B, Al Kadri H, Hassan S, Tulandi T. Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD005998. Publié le 23 avril 2015. doi:10.1002/14651858.CD005998.pub2
4. Charoenkwan K, Nantasupha C. Methods of pain control during endometrial biopsy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Obstet Gynaecol Res. 2020;46(1):9-30. doi:10.1111/jog.14152
5. Williams AR, Brechin S, Porter AJ, et al: Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling. BJOG. 2008;115(8):1028-1036. doi:10.1111/j.1471-0528.2008.01773.x
Imagerie
L'échographie pelvienne effectuée, par des radiologues ou des gynécologues entraînés, à l'aide de sondes transvaginales, transabdominales et parfois transrectales est l'imagerie la plus courante pour évaluer les anomalies de l'appareil génital féminin. D'autres examens d'imagerie, tels que les suivants, peuvent être effectués pour des indications spécifiques:
IRM ou TDM: si l'évaluation par échographie n'est pas appropriée, l'IRM (qui est très spécifique de la pathologie des organes pelviens mais coûteuse) peut être utilisée. La TDM est habituellement moins indiquée car moins précise dans le cas des pathologies gynécologiques et implique une exposition importante aux radiations et souvent l'utilisation d'agents rx-opaques. La TDM est principalement utilisée pour l'évaluation des métastases des tumeurs malignes gynécologiques.
Sonohystérographie (injection de sérum physiologique lors d'une échographie): du liquide isotonique est injecté par le col dans l'utérus pendant une échographie. Le liquide distend la cavité utérine, ce qui facilite la détection des masses intra-utérines (p. ex., polypes endométriaux, léiomyomes sous-muqueux).
Hystérosalpingographie: une imagerie radioscopique de l'utérus et des trompes de Fallope est effectuée après l'injection d'un agent radio-opaque dans la cavité utérine. L'hystérosalpingographie est habituellement effectuée pour vérifier la perméabilité des trompes chez les patientes infertiles, mais cette imagerie peut également détecter des lésions intra-utérines.
Procédures diagnostiques
Des procédures diagnostiques sont indiquées si un diagnostic n'est pas posé par l'anamnèse médicale, l'examen clinique et les procédures en cabinet. Ces procédures peuvent également être utilisées pour le traitement.
Dilatation et curetage
La dilatation et le curetage comprennent la dilatation du col et l'insertion d'une curette pour évacuer le tissu endométrial, habituellement en cas de suspicion d'hyperplasie ou de cancer de l'endomètre. La dilatation et le curetage sont parfois pratiqués en tant que procédure thérapeutique en cas de saignement utérin anormal.
Hystéroscopie
L'hystéroscopie peut être effectuée en même temps qu'un curetage si la visualisation de la cavité utérine est nécessaire. Après dilatation cervicale, une caméra (hystéroscope) est insérée à travers le col dans la cavité utérine. La cavité est inspectée à la recherche d'anomalies. Des biopsies focales ou une myomectomie peuvent alors être effectuées en passant les instruments à travers un canal de l'hystéroscope.
Laparoscopie
La laparoscopie est une procédure transabdominale au cours de laquelle de petites incisions abdominales sont pratiquées. Une caméra (laparoscope) est insérée pour l'inspection de la cavité abdominale ou pour des procédures chirurgicales. La laparoscopie diagnostique est effectuée lorsque les anomalies ne peuvent pas être correctement détectées ou évaluées par des examens d'imagerie (p. ex., endométriose, kystes ovariens complexes).
Culdocentèse
La culdocentèse, aujourd'hui rarement pratiquée, consiste à perforer avec une aiguille le cul-de-sac vaginal postérieur pour obtenir une cytologie péritonéale (qui est rétro-utérine) pour une culture et pour détecter du sang en cas de grossesse extra-utérine ou de kyste ovarien rompu.
