Les nausées et les vomissements affectent jusqu'à 80% des femmes enceintes. Ces symptômes sont plus fréquents et plus graves pendant le 1er trimestre. Les nausées et les vomissements de la grossesse sont communément appelées "nausées matinales", mais les nausées et/ou les vomissements peuvent survenir à tout moment de la journée. Les symptômes varient de légers à graves (hyperemesis gravidarum).
L'hyperemesis gravidarum consiste en des vomissements incoercibles induits par la grossesse, qui entraînent une déshydratation importante, souvent associée à des troubles hydro-électrolytiques ou à une cétose.
Physiopathologie
La physiopathologie de nausées et des vomissements au début de la grossesse est inconnue, bien que des facteurs métaboliques, endocriniens, digestifs et psychologiques aient été identifiés. Les œstrogènes peuvent y contribuer parce que les taux plasmatiques sont élevés chez les patientes qui présentent des vomissements gravidiques graves (hyperemesis gravidarum).
Étiologie
Les causes les plus fréquentes de nausées et de vomissements non compliqués au début de la grossesse (voir tableau Certaines causes de nausées et de vomissements en début de grossesse) sont les suivantes
Les nausées et les vomissements de la grossesse (très fréquents).
Hyperemesis gravidarum
Occasionnellement, les préparations vitaminées prénatales à base de fer sont la cause des nausées. Rarement, vomissements persistants, graves résultant d'une môle hydatiforme.
Les vomissements peuvent également résulter de nombreuses pathologies non obstétricales. Les causes fréquentes d'abdomen aigu (p. ex., appendicite, cholécystite) peuvent survenir pendant la grossesse et être accompagnées de vomissements, mais le trouble principal est généralement la douleur. De même, certains troubles du système nerveux central (p. ex., migraine, hémorragie du système nerveux central, hypertension intracrânienne, méningite) peuvent être accompagnés de vomissements, mais les symptômes neurologiques sont généralement la plainte principale.
Certaines causes de nausées et de vomissements en début de grossesse
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Obstétricales | ||
Nausées et vomissements de la grossesse | Nausées et/ou vomissements modérés, intermittents à différents moments de la journée, principalement au cours du 1er trimestre Signes vitaux normaux et examen clinique | Anamnèse et examen clinique |
Nausées et vomissements fréquents et persistants avec impossibilité de maintenir un apport suffisant de liquides et/ou de nourriture Habituellement, signes de déshydratation (p. ex., tachycardie, sécheresse de la bouche, soif), cétonurie et perte de poids > 5% du poids d'avant la grossesse | Cétones urinaires, électrolytes sériques, magnésium, urée, créatinine, enzymes hépatiques Si l'affection est très sévère ou persistante, évaluation pour la maladie trophoblastique gestationnelle (môle hydatiforme) | |
Maladie trophoblastique gestationnelle (môle hydatiforme) | Utérus plus gros qu'attendu par rapport au terme de la grossesse, absence de perception des bruits et des mouvements fœtaux Parfois, pression artérielle élevée, saignements vaginaux Si plus avancé, œdème généralisé, tissu en forme de grappes de raisin hors du col de l'utérus | Mesure de la pression artérielle, hCG quantitative, tests thyroïdiens, créatinine, tests hépatiques, rx thorax, échographie pelvienne, D & C |
Non obstétricale | ||
Vomissement aigu, non chronique; habituellement accompagnée d'une diarrhée Abdomen normal (bénin) (souple, non douloureux, habituellement non distendu) | Examen clinique Parfois, test des selles | |
Nausées et vomissements aigus, habituellement chez les patientes qui ont subi une chirurgie abdominale (provoquant des adhérences), qui ont une tumeur maligne intra-abdominale, ou parfois une hernie étranglée détectée par l'examen Douleurs à type de coliques, avec constipation sévère, dilatation et tympanisme Peut accompagner ou induire une appendicite | Imagerie abdominale avec rx couchée et debout, échographie, et éventuellement TDM (si l'échographie et l'abdomen sans préparation ne sont pas contributifs) | |
Infection urinaire ou pyélonéphrite | Pollakiurie, urgence ou dysurie, avec ou sans douleur de flanc et fièvre | ECBU |
hCG = gonadotrophine chorionique humaine. | ||
Bilan
Le bilan des patientes présentant des nausées et des vomissements en début de grossesse vise à exclure les causes graves ou potentiellement mortelles de nausées et de vomissements. Les nausées et vomissements gravidiques non compliqués et l'hyperemesis gravidarum sont des diagnostics d'exclusion.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit en particulier tenir compte de:
Date d'accouchement estimée (et si elle est basée sur la dernière période menstruelle ou l'échographie)
Tous les facteurs de risque de complications obstétricales et tests antérieurs ou complications pendant la grossesse en cours
L'apparition et de la durée des vomissements
Des facteurs aggravants et de soulagement
De la fréquence (intermittente ou permanente)
Du type (p. ex., sanguinolents, aqueux, bilieux) et de la quantité des vomissements
Les symptômes associés importants comprennent la diarrhée, la constipation et les douleurs abdominales. Lorsque la douleur est présente, la localisation, l'irradiation et la gravité doivent être précisés. L'examinateur doit également évaluer les conséquences sociales des symptômes (p. ex., capacité de poursuivre son travail et de s'occuper d'elle-même et de l'enfant).
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes de causes non obstétricales de nausées et de vomissements, comprenant une fièvre ou des frissons, en particulier si accompagnés de douleurs de l'hypochondre ou de symptômes mictionnels (infection urinaire ou pyélonéphrite), de symptômes neurologiques tels que céphalées, faiblesse, déficits et confusion (migraine ou hémorragie du système nerveux central).
La recherche des antécédents médicaux comprend des questions sur les nausées matinales ou les vomissements incoercibles lors de précédentes grossesses. L'anamnèse chirurgicale doit comprendre des questions sur tout antécédent de chirurgie abdominale, qui prédisposerait à une occlusion intestinale mécanique.
Les médicaments qui pourraient y contribuer (p. ex., composés contenant du fer, hormones), de même que la sécurité des médicaments pris pendant la grossesse doivent être analysés.
Examen clinique
L'évaluation des patientes pendant la grossesse doit comprendre une évaluation prénatale systématique de l'état de la mère et du fœtus, dont
Évaluation des signes vitaux maternels
Examen abdominal pour la mesure de la hauteur du fond
Parfois, examen pelvien
Évaluation du statut fœtal avec auscultation de la fréquence cardiaque fœtale
Parfois, échographie pelvienne (en fonction des symptômes et de l'âge gestationnel)
L'examen commence par la recherche d'anomalies des constantes vitales, fièvre, tachycardie et pression artérielle anormale (trop basse ou trop élevée).
Un bilan général est effectué à la recherche de signes de toxicité (p. ex., léthargie, confusion, agitation). Un examen clinique complet, don un examen pelvien, est réalisé afin d'éliminer une cause mettant potentiellement en jeu le pronostic vital de nausées et de vomissements (voir tableau Signes d'examen clinique importants chez une femme enceinte présentant des vomissements).
Signes d'examen clinique importants chez une femme enceinte présentant des vomissements
Système | Signes |
|---|---|
Généralités | Léthargie, agitation |
Neurologique | Confusion, photophobie, faiblesse focale, nystagmus |
Obstétricales | Utérus trop gros par rapport aux dates Absence de bruits du cœur fœtaux Débris en forme de grappe de raisins éliminés par le col cervical |
Gastro-intestinal | Distension avec tympanisme Absence ou timbre aigu des bruits intestinaux Douleur focale Signes péritonéaux (défense, rigidité, rebond) |
Génito-urinaire | Douleur de l'hypochondre à la percussion |
Yeux et ORL | Muqueuse sèche, sclérotiques ictériques |
ORL = tête, yeux, oreilles, nez et gorge. | |
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Aucun mouvement ou bruits cardiaques fœtaux perçus
Signes de déshydratation (p. ex., hypotension orthostatique, tachycardie)
Examen neurologique anormal
Fièvre
Vomissements sanglants ou fécaloïdes
Douleur abdominale
Symptômes persistants ou qui s'aggravent
Interprétation des signes
Distinguer les vomissements liés à la grossesse des vomissements dus à d'autres causes est important. Les manifestations cliniques aident (voir tableau Certaines causes de nausées et de vomissements en début de grossesse).
Les vomissements sont plus susceptibles d'être dus à une grossesse si
Les symptômes commencent au cours du 1er trimestre.
Les symptômes persistent ou récidivent sur plusieurs jours ou semaines.
La douleur abdominale est absente.
Il n'y a pas de symptômes ou de signes impliquant d'autres systèmes d'organes.
Si les vomissements semblent liés à la grossesse et sont sévères (c'est-à-dire, fréquents, prolongés, accompagnés d'une déshydratation), un hyperemesis gravidarum et la môle hydatiforme doivent être évoquées.
Des causes non obstétricales de nausées doivent être suspectées en cas de symptômes
Commencent après le 1er trimestre
Sont accompagnés de douleurs abdominales et/ou d'une diarrhée
Une sensibilité abdominale peut suggérer un abdomen aigu. Un méningisme et/ou des anomalies neurologiques suggèrent une cause neurologique.
Examens complémentaires
En cas de vomissements et/ou de signes de déshydratation significatifs un bilan est habituellement nécessaire. Si on suspecte des vomissements graves de la grossesse (hyperemesis gravidarum), les cétones urinaires sont mesurées; si les symptômes sont particulièrement importants ou persistants, un ionogramme sanguin doit être effectué.
Si les bruits du cœur fœtal ne sont pas clairement audibles ou détectables par le doppler fœtal, une échographie pelvienne doit être pratiquée pour évaluer l'état du fœtus et éliminer une môle hydatiforme.
D'autres examens sont effectués si des troubles non obstétricaux sont suspectés à l'examen clinique (voir tableau Certaines causes de nausées et de vomissements en début de grossesse).
Traitement
Les nausées et les vomissements de la grossesse sont soulagés chez certaines patientes en buvant ou en mangeant fréquemment (5 ou 6 petits repas/jour), et/ou en ne mangeant que des aliments légers (p. ex., biscuits, régime BRAT [bananas, rice, applesauce, dry toast, bananes, riz, compote de pommes, toasts secs]). Manger avant de se lever le matin peut être utile.
Si une déshydratation (p. ex., due à un hyperemesis gravidarum) est suspectée, 1 à 2 L de solution physiologique ou de Ringer lactate sont administrés en IV et les troubles hydro-électrolytiques identifiés sont corrigés.
Après la réanimation liquidienne initiale, du dextrose IV peut être ajouté au liquide d'entretien si l'apport oral reste limité. Avant l'administration de dextrose, de la thiamine 100 mg IV doit être administrée pour prévenir une encéphalopathie de Wernicke.
Certains médicaments (voir tableau Médicaments agissant sur les nausées et les vomissements au début de la grossesse) sont utilisés pour soulager les nausées et les vomissements pendant le 1er trimestre sans signe d'effet indésirable sur le fœtus.
Rarement, la perte de poids se poursuit et les symptômes persistent malgré le traitement. Dans de tels cas, une nutrition entérale par sonde nasogastrique ou nasoduodénale peut être envisagée. Les cathéters centraux insérés en périphérie sont associés à un taux élevé d'infection et de thromboembolie pendant la grossesse et doivent être évités (1, 2).
Médicaments agissant sur les nausées et les vomissements en début de grossesse
Médicament | Dose |
|---|---|
Vitamine B6 (pyridoxine) | 10–25 mg par voie orale 3 à 4 fois/jour |
Doxylamine | 25 mg par voie orale au coucher |
Prométhazine | 12,5–25 mg par voie orale, IM ou rectale toutes les 6 heures selon les besoins |
Métoclopramide | 5–10 mg toutes les 8 h par voie orale ou intramusculaire |
Ondansétron | 4–8 mg par voie orale ou IV toutes les 12 h selon les besoins |
La vitamine B6 est utilisée en monothérapie; d'autres produits sont ajoutés si les symptômes ne sont pas soulagés. La doxylamine à libération prolongée plus de la pyridoxine peuvent être administrées aux femmes qui ne répondent pas au traitement initial.
Le gingembre (p. ex., gélules de gingembre 250 mg par voie orale 3 ou 4 fois/jour, sucettes de gingembre), l'acupuncture, les bandes contre la cinétose et l'hypnose permettent d'obtenir des résultats, de même que passer des vitamines prénatales aux comprimés à mâcher riches en folates pour les enfants.
Références pour le traitement
1. Holmgren C, M Aagaard-Tillery KM, Silver RM, et al: Hyperemesis in pregnancy: An evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 198 (1):56.e1–4, 2008. doi: 10.1016/j.ajog.2007.06.004
2. Cape AV, Mogensen KM, Robinson MK, Carusi DA: Peripherally inserted central catheter (PICC) complications during pregnancy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 38 (5):595–601, 2014. doi: 10.1177/0148607113489994
Points clés
Les nausées et les vomissements pendant la grossesse sont habituellement auto-limités et répondent à une modification alimentaire.
L'hyperemesis gravidarum est plus rare mais sévère, aboutissant à une déshydratation, à une cétose et à une perte de poids.
Envisager des causes non obstétricales de nausées et de vomissements.
