Les pathologies thrombo-emboliques, la thrombose veineuse profonde ou l'embolie pulmonaire, sont des causes majeures de mortalité maternelle.
Pendant la grossesse, le risque est augmenté parce que:
La capacité veineuse et la pression veineuse au niveau des jambes sont augmentées, induisant une stase.
La grossesse provoque une certaine hypercoagulabilité.
Cependant, la plupart des caillots se développent au cours du post-partum et résultent d'altérations vasculaires lors de l'accouchement (1). Le risque de développer un trouble thrombo-embolique est probablement augmenté pendant environ 6 semaines après l'accouchement. La césarienne, comme d'autres chirurgies, augmente également le risque.
Les symptômes peuvent être similaires à ceux des patientes non enceintes. Les troubles thrombo-emboliques peuvent être asymptomatiques, se manifester seulement par des symptômes minimes ou parfois par des symptômes importants. En outre, un œdème du mollet, des crampes et une sensibilité, qui peuvent survenir normalement pendant la grossesse, peuvent simuler un signe de Homans (inconfort du mollet provoqué par la dorsiflexion de la cheville avec le genou étendu).
La thrombophlébite septique pelvienne est une maladie rare du post-partum dans laquelle une infection bactérienne est présente dans les thrombus qui se forment dans la veine ovarienne, la veine iliaque et/ou la veine cave. Des emboles septiques peuvent se produire. Une thrombophlébite septique pelvienne est suspectée chez les patientes en post-partum qui ont de la fièvre pendant au moins 3 à 5 jours malgré un traitement antibiotique et sans autre étiologie identifiable.
Référence
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Oct (reaffirmed 2022);132(4):1068]. Obstet Gynecol. 2018;132(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000002706
Diagnostic des troubles thrombo-emboliques pendant la grossesse
Pour la thrombose veineuse profonde, échodoppler ou parfois TDM avec contraste
Pour l'embolie pulmonaire, TDM hélicoïdale
Le diagnostic de thrombose veineuse profonde est habituellement posé par échodoppler pendant la grossesse et le post-partum. Les taux de D-dimères augmentent pendant la grossesse puis diminuent progressivement après l'accouchement; par conséquent, ce test n'est pas utile pendant la grossesse ou le post-partum, sauf si le test est négatif (ce qui exclut un thrombus).
Si une thrombophlébite pelvienne septique est suspectée, le diagnostic repose sur la TDM ou l'IRM.
Le diagnostic d'embolie pulmonaire est de plus en plus établi par TDM hélicoïdale plutôt que par scintigraphie de ventilation-perfusion, car elle est moins irradiante et est aussi sensible. Lorsque le diagnostic d'embolie pulmonaire est incertain, une angiographie pulmonaire est nécessaire.
Traitement des troubles thrombo-emboliques pendant la grossesse
Similaire à celui des patientes non enceintes, sauf pour la contre-indication de la warfarine
Chez la femme présentant un risque accru, héparine de bas poids moléculaire en prophylaxie pendant la grossesse et pendant 6 semaines post-partum
Lorsqu'une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire sont détectées au cours d'une grossesse, l'anticoagulant de choix est une héparine de bas poids moléculaire. L'héparine de bas poids moléculaire, du fait de sa masse moléculaire, ne traverse pas le placenta. Elle n'entraîne pas d'ostéoporose maternelle et le risque de thrombopénie maternelle induite est faible, ce qui n'est pas le cas de l'utilisation prolongée (≥ 6 mois) d'héparine non fractionnée. La warfarine traverse le placenta et peut provoquer des anomalies fœtales ou la mort (voir tableau Sécurité de médicaments sélectionnés au cours de la grossesse).
Les indications de la thrombolyse pendant la grossesse sont les mêmes que chez la patiente non enceinte.
Lorsqu'une embolie pulmonaire récidive malgré une anticoagulation efficace, la mise en place générale d'un filtre dans la veine cave sous-rénale est indiquée.
La patiente qui a des antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire lors d'une grossesse antérieure ou qui présente une anomalie thrombophilique sous-jacente est traitée préventivement par héparine de bas poids moléculaire (p. ex., énoxaparine 40 mg en sous-cutané 1 fois/jour) dès le diagnostic de la grossesse et en continuant jusqu'à la 6e semaine du post-partum.
Points clés
Pendant la grossesse, le risque de troubles thromboemboliques est augmenté, mais la plupart des caillots se développent au cours du post-partum et résultent d'altérations vasculaires lors de l'accouchement.
Les symptômes peuvent être similaires à ceux des patientes non enceintes, mais la patiente peut être asymptomatique ou les symptômes peuvent être confondus avec les symptômes typiques de la grossesse (p. ex., dyspnée, œdème des membres inférieurs).
Diagnostiquer la thrombose veineuse profonde par échodoppler; si une thrombophlébite pelvienne septique est suspectée, pratiquer une TDM ou une IRM.
Diagnostiquer l'embolie pulmonaire par la TDM hélicoïdale ou, si nécessaire, une angiographie pulmonaire.
L'héparine de bas poids moléculaire est le traitement de choix; la warfarine doit être évitée pendant la grossesse.
Traiter les femmes à haut risque de façon prophylactique par les héparines de bas poids moléculaire dès que la grossesse est diagnostiquée et continuer jusqu'à 6 semaines après l'accouchement.
