Problèmes liés aux médicaments chez les personnes âgées

Un médicament administré pour traiter une maladie peut en exacerber une autre quel que soit l'âge du patient, mais de telles interactions sont particulièrement préoccupantes chez les personnes âgées. Distinguer des effets indésirables peu perceptibles des médicaments des effets de la maladie est difficile et peut entraîner des prescriptions en cascade. Les critères de Beers de l'American Geriatrics Society^® sont couramment utilisés pour identifier les interactions médicament-maladie potentielles chez les adultes âgés et fournissent des recommandations de prise en charge médicale (5).

Une prescription en cascade survient lorsque l'effet indésirable d'un médicament est interprété comme un symptôme ou signe d'une nouvelle maladie et un nouveau médicament est prescrit pour la traiter. Le nouveau médicament, inutile, peut causer des effets indésirables supplémentaires, qui peuvent alors être interprétés à tort comme une nouvelle maladie et traités inutilement, et ainsi de suite.

De nombreux médicaments ont des effets indésirables qui ressemblent à des symptômes de maladies fréquentes chez les personnes âgées ou à des modifications dues au vieillissement. Les suivants sont des exemples:

• Les antipsychotiques peuvent provoquer des symptômes qui ressemblent à une maladie de Parkinson. Chez les patients âgés, ces symptômes peuvent être diagnostiqués comme une maladie de Parkinson et traités par des médicaments dopaminergiques, ce qui peut provoquer l'apparition des effets indésirables des antiparkinsoniens (p. ex., hypotension orthostatique, syndrome confusionnel, nausées).

• Des inhibiteurs de la cholinestérase (p. ex., donépézil, rivastigmine, galantamine) peuvent être prescrits chez les patients qui présentent une démence. Ces médicaments peuvent provoquer des diarrhées ou une fréquence urinaire ou une incontinence par urgenturie. On peut alors prescrire aux patients un médicament anticholinergique (p. ex., oxybutynine) pour traiter les nouveaux symptômes. Ainsi, un médicament inutile est ajouté, augmentant le risque d'effets indésirables médicamenteux et d'interactions médicamenteuses. Une meilleure stratégie est de réduire la dose de l'inhibiteur de la cholinestérase ou d'envisager un autre traitement de la démence (p. ex., mémantine) avec un mécanisme d'action différent.

• Les bloqueurs des canaux calciques (p. ex., amlodipine, nifédipine, félodipine) peuvent être prescrits aux patients souffrant d'hypertension. Ces médicaments peuvent traiter l'hypertension de manière appropriée, mais ils peuvent également provoquer un œdème périphérique. Les patients peuvent devoir recevoir un traitement diurétique (p. ex., furosémide), qui peut alors provoquer une hypokaliémie nécessitant une supplémentation en potassium. Une meilleure stratégie consiste à réduire la dose ou à arrêter l'inhibiteur calcique au profit d'autres médicaments antihypertenseurs, tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine.

Chez les patients âgés, les prescripteurs doivent toujours envisager la possibilité qu'un nouveau symptôme ou signe soit dû au traitement pharmacologique existant.

Calculateur clinique 

Correction de l'intervalle QT (ECG)

Puisqu'elles prennent souvent de nombreux médicaments, les personnes âgées sont particulièrement vulnérables aux interactions médicamenteuses. Les personnes âgées utilisent également souvent des plantes médicinales et d'autres compléments alimentaires et peuvent ne pas partager cette information avec les professionnels de la santé. Les plantes médicinales peuvent interagir avec les médicaments prescrits et entraîner des effets indésirables. Par exemple, l'extrait de ginkgo biloba pris avec la warfarine peut augmenter le risque de saignement et le millepertuis pris avec un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine peut augmenter le risque de syndrome sérotoninergique. Donc, les cliniciens doivent interroger précisément les patients sur leur consommation de compléments alimentaires, y compris de plantes médicinales et de suppléments vitaminiques.

Les interactions médicament-médicament chez les personnes âgées sont similaires à celles de la population générale. Cependant, l'induction du métabolisme médicamenteux par le cytochrome P-450 (CYP-450) par certains médicaments (p. ex., la phénytoïne, la carbamazépine, la rifampicine) peut être diminuée chez le patient âgé; par conséquent, la modification (augmentation) du métabolisme d'un médicament peut être moins prononcée chez la personne âgée. De nombreux autres médicaments inhibent le métabolisme du CYP-450 et augmentent donc le risque d'intoxication par des médicaments qui dépendent de cette voie pour être éliminés. Les personnes âgées utilisant généralement un plus grand nombre de médicaments, ils sont plus à risque de multiples interactions CYP-450 difficiles à prédire. L'utilisation de plusieurs médicaments peut également rendre difficile la prédiction de nombreuses interactions médicamenteuses. Par exemple, même s'il existe une interaction connue entre 2 médicaments, cette interaction peut être différente si un troisième ou un quatrième médicament est administré simultanément. De plus, l'utilisation concomitante de ≥ 1 médicament présentant des effets indésirables semblables peut augmenter le risque ou la gravité des effets indésirables.

La surveillance de la prise de médicaments implique:

• De documenter l'indication d'un nouveau médicament

• De tenir une liste actualisée des médicaments utilisés par le patient dans les dossiers médicaux

• D'évaluer l'atteinte des objectifs thérapeutiques et d'autres réponses à de nouveaux médicaments

• Surveillance des tests de laboratoire ou autres nécessaires pour évaluer l'efficacité ou les effets indésirables (p. ex., sodium, potassium, magnésium, vitamine B12, fréquence cardiaque, intervalle QT corrigé [QTc])

• D'évaluer périodiquement l'efficacité des médicaments et la nécessité de les poursuivre

De telles mesures sont particulièrement importantes chez les patients âgés. Une insuffisance de surveillance, en particulier après la prescription de nouveaux médicaments, augmente le risque de polypharmacie, de survenue d'effets indésirables et d'inefficacité.

Un médicament est inapproprié si ses risques potentiels sont plus importants que son bénéfice attendu. L'utilisation inappropriée d'un médicament peut impliquer:

• Le choix inopportun d'un médicament, d'une posologie, de la fréquence d'administration ou de la durée du traitement

• La duplication du traitement

• La non prise en considération des interactions médicamenteuses et des indications appropriées d'un médicament

• Les médicaments appropriés qui sont poursuivis à tort une fois l'affection aiguë résolue (comme cela peut se produire quand les patients sont transférés d'un établissement de soins à un autre et que l'indication n'est pas réévaluée)

Certaines classes de médicaments méritent une vigilance particulière chez le patient âgé. Certains médicaments doivent être totalement évités chez les personnes âgées, certains doivent être évités seulement dans certaines situations, et d'autres peuvent être utilisés mais avec une surveillance étroite. Les critères de Beers de l'American Geriatrics Society^® listent les médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées par classe de médicaments; d'autres listes semblables sont disponibles (5). Une liste de certaines alternatives pharmacologiques et non pharmacologiques avec références correspondantes est également disponible (6). Les médecins doivent évaluer le rapport bénéfices-risques potentiels du traitement pour chaque patient. Les critères ne s'appliquent pas aux patients en fin de vie, où les décisions en matière de pharmacothérapie sont très différentes.

En dépit de la diffusion et de la connaissance des critères de Beers de l'American Geriatrics Society^® et d'autres critères, des médicaments inappropriés continuent d'être prescrits aux personnes âgées; environ 45% des personnes âgées vivant à domicile, prennent au moins un médicament inapproprié (7). Chez ces patients, le risque d'effets néfastes est augmenté. Chez les patients vivant en institution, la prescription inappropriée augmente également le risque d'hospitalisation et de mort. Dans une étude portant sur des patients hospitalisés, 27,5% ont reçu un médicament potentiellement inapproprié selon les critères de Beers^® de l'American Geriatrics Society (8).

Certains médicaments inappropriés (p. ex., diphénhydramine et anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] oraux) sont disponibles en vente libre; ainsi, les médecins doivent interroger spécifiquement les patients sur l'utilisation des médicaments en vente libre et discuter avec eux des problèmes potentiels que de tels médicaments peuvent provoquer.

On prescrit souvent aux personnes âgées des médicaments (habituellement, des antalgiques, des inhibiteurs de la pompe à protons ou des hypnotiques) pour des symptômes mineurs (y compris pour des effets indésirables d'autres médicaments) alors qu'on pourrait traiter par des interventions non pharmacologiques (p. ex., exercice, physiothérapie, massage, changements alimentaires, thérapie cognitivo-comportementale) ou en diminuant la posologie du médicament qui provoque les effets indésirables. La mise en place de médications supplémentaires est souvent inappropriée; le bénéfice peut être faible, les coûts sont plus importants et le nouveau médicament peut induire une toxicité supplémentaire.

Éliminer efficacement l'utilisation inappropriée de médicaments chez les personnes âgées nécessite davantage que d'éviter une courte liste de médicaments et de noter les catégories de médicaments à risque. Le régime médicamenteux complet d'un patient doit également être évalué régulièrement pour déterminer la nécessité continue d'un médicament et peser les bénéfices potentiels par rapport aux risques.

L'efficacité des médicaments est souvent compromise par le défaut d'observance des sujets âgés en ambulatoire. La compliance est affectée par de nombreux facteurs, dont les barrières linguistiques, mais pas par l'âge en soi. Jusqu'à la moitié des personnes âgées ne prennent pas les médicaments selon les directives, et prennent généralement moins que ce qui a été prescrit (sous-observance). Les causes sont similaires à celles des jeunes adultes. En outre, les causes suivantes y contribuent:

• Les contraintes financières et physiques, ce qui peut rendre difficile l'achat de médicaments

• Les troubles cognitifs ou un faible niveau culturel en santé, qui peuvent rendre difficile la prise des médicaments selon les instructions

• La prise de médicaments multiples (polypharmacie)

• Utilisation de médicaments qui doivent être pris plusieurs fois par jour ou d'une façon spécifique

• Manque de compréhension concernant les bénéfices attendus d'un médicament, les effets indésirables potentiels ou l'utilisation de formes galéniques non conventionnelles, telles que les patchs transdermiques ou les inhalateurs

Un traitement nécessitant des dosages trop fréquents ou trop rares, et/ou l'administration de plusieurs médicaments peut être trop compliqué à suivre par les patients. Les médecins doivent évaluer l'alphabétisation et les compétences des patients en matière de santé et leur capacité à respecter un protocole thérapeutique (p. ex., la dextérité, la force au niveau des mains, la cognition, la vision) et essayer de s'adapter à leurs limitations, p. ex., en organisant ou en recommandant des récipients faciles d'accès, des étiquettes et des instructions de médicaments en gros caractères, des conteneurs équipés d'alarmes de rappel, des récipients remplis en fonction des besoins quotidiens en médicaments, des rappels téléphoniques, ou une assistance médicamenteuse. Les pharmaciens et les infirmières permettent de compléter l'éducation et de revoir les instructions de prescription avec les patients âgés à chaque rencontre. Les pharmaciens peuvent être capables d'identifier un problème en notant si les patients obtiennent un renouvellement selon le calendrier prévu ou si une prescription semble illogique ou incorrecte. De nombreuses pharmacies et systèmes de santé peuvent surveiller les schémas de renouvellement et contacter les patients et/ou les prescripteurs si les prescriptions ne sont pas renouvelées à des intervalles appropriés.

Une posologie excessive d'un médicament approprié peut être prescrite chez des patients âgés si le prescripteur ne prend pas en considération les modifications liées à l'âge qui affectent la pharmacocinétique et la pharmacodynamie. Par exemple, les posologies de médicaments à élimination rénale (p. ex., gabapentine, certains antimicrobiens, digoxine) doivent être ajustées en cas d'insuffisance rénale.

Généralement, bien que les besoins de doses varient considérablement d'une personne à l'autre, les médicaments doivent être commencés à la dose la plus faible chez la personne âgée. La plupart des médicaments n'ont pas été suffisamment étudiés chez les adultes âgés de > 75 ans (en particulier ceux présentant des morbidités multiples, une polymédication et/ou une fragilité) et, par conséquent, le surdosage est fréquent simplement en raison du manque de données sur la posologie appropriée chez ces patients. En général, les doses initiales correspondant à environ 1/3 ou la moitié de la posologie habituelle chez l'adulte sont recommandées pour les médicaments ayant un index thérapeutique étroit, lorsqu'une autre maladie est aggravée par un médicament et en particulier si le patient est fragile. La posologie est progressivement augmentée en fonction de la tolérance, jusqu'à l'effet souhaité. Lorsque la dose est augmentée, les effets indésirables doivent être recherchés, et les concentrations médicamenteuses plasmatiques surveillées si possible.

Un surdosage peut également être observé lorsque des interactions médicamenteuses augmentent la quantité de médicament disponible ou lorsque différents cliniciens prescrivent un médicament et ne sont pas au courant qu'un autre clinicien prescrit le même ou un médicament similaire (duplication thérapeutique). L'utilisation d'une seule et même pharmacie par les patients augmente la probabilité d'identifier et de prévenir les doublons thérapeutiques.

Une mauvaise communication des informations médicales aux points de transition (d'un établissement de soins de santé à un autre) cause de nombreuses erreurs médicamenteuses et effets indésirables des médicaments à l'hôpital. Lorsque les patients sortent de l'hôpital, les protocoles thérapeutiques qui ont été initiés et qui n'étaient nécessaires qu'à l'hôpital (p. ex., hypnotiques sédatifs, laxatifs, inhibiteurs de la pompe à protons) peuvent être inutilement poursuivis par le médecin qui prescrit le traitement de sortie. De même, les formulaires hospitaliers peuvent imposer un changement de médicament d'un produit à un autre pendant le séjour (p. ex., statines), ce qui peut entraîner des erreurs de duplication ou d'omission lors de la sortie. Inversement, à l'admission dans un établissement de santé, le manque de communication peut entraîner une omission involontaire d'un médicament nécessaire. Le bilan comparatif des médicaments fait référence à un processus formel d'examen de tous les médicaments prescrits à chaque transition de soins et peut permettre d'éliminer les erreurs et les omissions.

Les médicaments appropriés peuvent être sous-prescrits, c'est-à-dire, pas utilisés à leur efficacité maximale. La sous-prescription peut augmenter la morbi-mortalité et aggraver la qualité de vie. Les médecins doivent utiliser des doses de médicaments adéquates et, lorsque cela est indiqué, des associations médicamenteuses.

Les médicaments qui sont souvent insuffisamment prescrits chez les personnes âgées comprennent ceux utilisés pour traiter la dépression, la maladie d'Alzheimer, l'insuffisance cardiaque, la période post-infarctus du myocarde (bêta-bloqueurs), la fibrillation auriculaire (anticoagulants) et l'hypertension. En outre, les vaccinations ne sont pas toujours administrées de la manière recommandée.

• bêta-Bloqueurs: en cas d'antécédents d'infarctus du myocarde et/ou d'insuffisance cardiaque même chez les patients âgés à risque élevé de complications (p. ex., ceux qui présentent une atteinte pulmonaire ou un diabète), ces médicaments réduisent la mortalité et les hospitalisations.

• Antihypertenseurs: les lignes directrices cliniques pour le traitement de l'HTA chez les personnes âgées sont disponibles et le traitement semble être bénéfique (réduisant le risque d'accident vasculaire cérébral et d'événements cardiovasculaires majeurs) même chez les personnes âgées fragiles. Néanmoins, des études indiquent que l'HTA est souvent mal contrôlée chez les patients âgés.

• Médicaments de la maladie d'Alzheimer: les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase et les antagonistes du NMDA (N-méthyl-d-aspartate) ont démontré une utilité dans la maladie d'Alzheimer. L'importance du bénéfice est modeste et variable et les patients et les membres de leur famille doivent avoir la possibilité de prendre une décision éclairée quant à leur utilisation.

• Anticoagulants: les anticoagulants (la warfarine et les nouveaux anticoagulants oraux directs) réduisent le risque d'accident vasculaire cérébral chez les patients en fibrillation auriculaire. Bien que l'anticoagulation présente un risque accru de saignement, certains sujets âgés qui pourraient tirer profit d'une anticoagulation ne la reçoivent pas.

• Vaccinations: les personnes âgées sont plus à risque de morbidité et de mortalité résultant de la grippe, d'infections pneumococciques, du virus respiratoire syncytial, de la COVID-19, de la coqueluche et de l'herpès zoster. Les taux de vaccination des personnes âgées peuvent encore être améliorés.

Chez les patients âgés qui présentent une pathologie chronique, des maladies aiguës ou intercurrentes peuvent être sous-traitées (p. ex., une hypercholestérolémie peut être insuffisamment traitée chez des patients qui ont une bronchopneumopathie chronique obstructive). Les médecins peuvent arrêter ces traitements par crainte d'une augmentation des effets indésirables ou du temps nécessaire pour obtenir les bénéfices du traitement chez un patient présentant une espérance de vie réduite. Les médecins peuvent penser que le traitement de la maladie principale est la seule demande des patients ou qu'ils ne peuvent payer des médicaments supplémentaires. Les patients et les aidants doivent participer activement à la prise de décision concernant le traitement pharmacologique afin que les cliniciens puissent comprendre les priorités et les préoccupations des patients.

1. 1. Zazzara MB, Palmer K, Vetrano DL, Carfì A, Onder G. Adverse drug reactions in older adults: a narrative review of the literature [published correction appears in Eur Geriatr Med. 2022 Feb;13(1):307. doi: 10.1007/s41999-021-00591-4.]. Eur Geriatr Med. 2021;12(3):463-473. doi:10.1007/s41999-021-00481-9

2. 2. Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al: Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 173(5):510-5, 2005. doi: 10.1503/cmaj.045311

3. 3. Wong JD, Bajcar JM, Wong GG, et al: Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies. Ann Pharmacother 42(10):1373-9, 2008. doi: 10.1345/aph.1L190

4. 4. Forster AJ, Clark HD, Menard A, et al: Adverse events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 170(3):345-9.

5. 5. The 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria^® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria^® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081. doi:10.1111/jgs.18372

6. 6. Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE, et al: Alternative medications for medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful drug-disease interactions in the elderly quality measures. J Am Geriatr Soc 63(12): e8-e18, 2015. doi: 10.1111/jgs.13807

7. 7. Innes GK, Ogden CL, Crentsil V, Concato J, Fakhouri TH. Prescription Medication Use Among Older Adults in the US. JAMA Intern Med. 2024;184(9):1121-1123. doi:10.1001/jamainternmed.2024.2781

8. 8. Page RL 2nd, Ruscin JM. The risk of adverse drug events and hospital-related morbidity and mortality among older adults with potentially inappropriate medication use. Am J Geriatr Pharmacother. 2006;4(4):297-305. doi:10.1016/j.amjopharm.2006.12.008

Pour réduire le risque d'effets indésirables des médicaments chez les personnes âgées, les médecins doivent faire ce qui suit avant de commencer un nouveau médicament:

• Considérer que de nouveaux symptômes ou problèmes médicaux peuvent être liés au traitement pharmacologique en cours

• Envisager un traitement non pharmacologique

• Discuter des objectifs de soins avec le patient et/ou les soignants et établir un calendrier dans lequel les bénéfices du traitement pharmacologique sont attendus

• Évaluer l'indication de chaque nouveau médicament (pour éviter d'utiliser des médicaments inutiles)

• Prendre en compte les modifications liées au vieillissement de la pharmacocinétique ou de la pharmacodynamie et leurs effets sur les doses nécessaires

• Choisir l'agent pharmacologique le plus sûr possible pour l'indication (p. ex., pour l'arthrite non inflammatoire, le paracétamol au lieu d'un médicament anti-inflammatoire non stéroïdien [AINS])

• Vérifier les interactions médicament-maladie et médicament-médicament potentielles

• Commencer par la dose efficace la plus faible

• Utiliser le moins de médicaments possible

• Identifier des maladies coexistantes et leur probabilité de participer à des effets indésirables des médicaments

• Expliquer les utilisations et les effets indésirables de chaque médicament

• Fournir des instructions claires aux patients sur la façon de prendre leurs médicaments (y compris les noms génériques et de marque, l'orthographe de chaque nom de médicament, l'indication pour chaque médicament et l'explication des formulations contenant plusieurs médicaments) et sur la durée probable de la nécessité du médicament

• Anticiper la confusion due à des noms de médicaments à consonance semblable en soulignant les noms qui pourraient être confondus (p. ex., Glucophage^® et Glucovance^®)

Les actions suivantes doivent être effectuées après le début d'un traitement médicamenteux:

• Présumer qu'un nouveau symptôme peut être lié à la prise de médicament jusqu'à preuve du contraire (pour éviter une cascade de prescriptions).

• Suivre les patients pour identifier des effets médicamenteux indésirables, en particulier en mesurant les concentrations sériques des médicaments et en réalisant d'autres examens de laboratoire nécessaires.

• Documenter la réponse thérapeutique et augmenter les doses nécessaires à atteindre l'effet désiré.

• Réévaluer régulièrement la nécessité de poursuivre le traitement et arrêter les médicaments qui ne sont plus nécessaires ou des médicaments présentant un risque potentiel plus important que les bénéfices.

Le suivi doit être constant:

Un bilan comparatif des médicaments est un processus qui contribue à assurer le transfert des informations sur les régimes médicamenteux à tout point de transition dans le système de soins de santé. Le processus comprend l'identification et la mise sur liste de tous les médicaments que les patients prennent (nom, dose, fréquence, voie d'administration), puis la comparaison de cette liste avec les prescriptions du médecin à un point de transition. Le bilan comparatif des médicaments doit être observé à chaque mouvement (admission, transfert et sortie de l'hôpital).

Les programmes informatisés de prescriptions médicales et les systèmes de dossiers médicaux électroniques peuvent intégrer des alertes de prescription pour avertir les cliniciens des problèmes potentiels (p. ex., allergie, nécessité de réduire la posologie en cas d'insuffisance rénale, interactions médicamenteuses). Ces programmes peuvent également indiquer aux médecins de surveiller étroitement certains patients à risque d'effets indésirables des médicaments.