Les lésions urétrales dues à une force externe surviennent habituellement chez l'homme; les lésions urétrales féminines sont rares. La plupart des lésions urétrales sont dues à des traumatismes fermés. Le traumatisme urétral pénétrant est moins fréquent, et est principalement dû à des blessures par arme à feu, ou l'insertion d'objets dans l'urètre, au cours de jeux sexuels, à des fractures du pénis ou du fait d'une maladie mentale. Les causes iatrogènes des lésions urétrales sont plus fréquentes et peuvent survenir après toute procédure transurétrale (y compris la pose d'un cathéter de Foley ou une chirurgie prostatique) ou une radiothérapie pour cancer de la prostate.
Les lésions urétrales sont classées comme des contusions, des ruptures partielles ou des ruptures complètes, et elles peuvent impliquer l'urètre postérieur (membraneux et prostatique) ou l'urètre antérieur (segments bulbeux et pénien). Les plaies urétrales postérieures surviennent presque exclusivement lors de fractures du bassin. Les lésions de l'urètre antérieur sont souvent les conséquences d'un coup périnéal, d'un accident de véhicule à moteur ou d'une blessure périnéale due à une chute.
Les complications comprennent l'infection, l'incontinence, les troubles de l'érection et des sténoses.
Symptomatologie du traumatisme urétral
Les symptômes des lésions urétrales peuvent être des douleurs mictionnelles ou une rétention urinaire. Le signe le plus important en faveur d'une lésion urétrale est la présence de sang au méat urétral ou urétrorragie. Des signes supplémentaires comprennent des ecchymoses et/ou un œdème du périnée, du scrotum, du pénis ou des grandes lèvres. Un emplacement anormal de la prostate au toucher rectal (dite prostate haut placée) est un indicateur imprécis de lésion de l'urètre. La présence de sang lors d'un examen digital (rectal ou vaginal) nécessite une évaluation plus approfondie pour évaluer d'éventuelles lésions associées à ces organes.
Diagnostic du traumatisme urétral
Urétrographie rétrograde
Tout patient de sexe masculin présentant des symptômes ou des signes évocateurs d'une lésion urétrale doit subir une urétrographie rétrograde. Cette procédure doit toujours précéder un cathétérisme. Un sondage urétral chez un patient de sexe masculin présentant une lésion non détectée mais significative de l'urètre peut aggraver les lésions urétrales (p. ex., transformer une rupture partielle en rupture complète). Les patientes nécessitent une cystoscopie et un examen vaginal approfondi immédiats. La TDM seule est insuffisante pour diagnostiquer et évaluer un traumatisme urétral.
Pièges à éviter
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Traitement du traumatisme urétral
Habituellement, sondage vésical par l'urètre (en cas de contusions) ou cystostomie sus-pubienne (pour les ruptures)
Parfois, réalignement sous endoscopie ou réparation chirurgicale (pour certaines lésions)
Chirurgie définitive retardée
Les contusions urétrales peuvent être traitées en toute sécurité par un cathéter transurétral à demeure pendant environ 5 à 7 jours. Les ruptures partielles sont idéalement traitées par une dérivation urinaire par cystostomie sus-pubienne. Dans certains cas, on peut tenter le réalignement urétral primaire (endoscopique ou ouvert); en cas de succès, cette approche peut limiter la survenue ultérieure de sténoses urétrales.
La prise en charge initiale préférée de la plupart des lésions urétrales associées à une fracture pelvienne est la pose d'une sonde sus-pubienne percutanée ou ouverte (1, 2). Le traitement chirurgical définitif est différé de 8 à 12 semaines environ, jusqu'à ce que le tissu cicatriciel urétral soit solide et que le patient soit guéri des lésions associées.
La réparation immédiate à ciel ouvert des blessures de l'urètre est limitée à celles associées aux fractures du pénis, aux blessures pénétrantes et à toutes les blessures chez les femmes.
Références pour le traitement
1. Morey AF, Broghammer JA, Hollowell CMP, McKibben MJ, Souter L. Urotrauma Guideline 2020: AUA Guideline. J Urol. 2021;205(1):30-35. doi:10.1097/JU.0000000000001408
2. Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd, et al. Urotrauma: AUA guideline. J Urol. 2014;192(2):327-335. doi:10.1016/j.juro.2014.05.004
Points clés
Les lésions urétrales antérieures proviennent habituellement d'un mécanisme contondant; les lésions urétrales avec fractures du pénis ou traumatisme pénétrant sont moins fréquentes.
La plupart des lésions urétrales postérieures sont associées à des fractures pelviennes.
Évoquer des blessures urétrales en particulier chez les patients qui ont des fractures du bassin ou des lésions de la selle et qui ont une difficulté à uriner ou du sang au niveau du méat urétral.
Chez les hommes, effectuer une urétrographie rétrograde avant un cathétérisme urétral.
Chez les femmes, effectuer une cystoscopie et un examen vaginal approfondi.
Traiter les contusions par cathétérisme urétral et la plupart des ruptures urétrales initialement par la mise en place d'une sonde sus-pubienne ; envisager un réalignement primaire dans certains cas.
La reconstruction chirurgicale doit être retardée, sauf dans le cas de certaines blessures (c'est-à-dire, les fractures du pénis, les blessures pénétrantes, et les blessures de l'urètre féminin) qui nécessitent une réparation ouverte immédiate.
