La plupart des lésions urétérales surviennent pendant la chirurgie. Les procédures qui blessent le plus souvent l'uretère comprennent l'urétéroscopie, l'hystérectomie, la résection antérieure du côlon antérieur et la réparation ouverte des anévrismes abdominaux. Les mécanismes comprennent la ligature chirurgicale involontaire, la transection, l'avulsion, l'écrasement, la dévascularisation, le vrillage, et l'électrocoagulation.
Les lésions urétérales non iatrogènes ne représentent qu'environ 1 à 3% de tous les traumatismes génito-urinaires (1). Elles sont habituellement le fait de blessures par arme à feu et plus rarement par arme blanche. Chez l'enfant, les blessures par avulsion sont plus fréquentes et se produisent au niveau de la jonction urétéropelvienne. Les complications comprennent une fuite urinaire péritonéale ou rétropéritonéale; un abcès périnéphrétique; une fistule (p. ex., urétérovaginale, urétérocutanée); et une sténose et/ou une obstruction urétérale.
Référence générale
1. Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, et al. Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2019;14:54. Published 2019 Dec 2. doi:10.1186/s13017-019-0274-x
Diagnostic du traumatisme urétéral
Imagerie et/ou chirurgie exploratrice
Le diagnostic des lésions urétérales est suspecté sur l'anamnèse et exige une grande attention, parce que les symptômes ne sont pas spécifiques et l'hématurie est absente chez > 30% des patients. Le diagnostic est confirmé par l'imagerie (p. ex., TDM avec injection de produit de contraste qui comprend des images tardives, une urétrographie rétrograde) et/ou une chirurgie exploratrice. La fièvre, les douleurs du flanc, un iléus prolongé, des fuites urinaires ou une obstruction, et un sepsis sont les signes tardifs les plus fréquents de lésions autrement occultes. Les signes peropératoires évocateurs d'une lésion urétérale comprennent des fuites urinaires, des ecchymoses urétérales ou une diminution du péristaltisme. Le diagnostic peut être ultérieurement facilité par l'injection de colorant (p. ex., carmin d'indigo, bleu de méthylène) par voie intraveineuse ou intra-urétérale et en vérifiant qu'il traverse l'uretère ou qu'il apparaît dans le champ opératoire.
Traitement du traumatisme urétéral
Pour les lésions mineures, néphrostomie percutanée ou stent urétéral
Pour les lésions majeures, réparation chirurgicale,
Toutes les lésions urétérales nécessitent une intervention. Une dérivation percutanée par néphrostomie et/ou la pose d'une endoprothèse urétérale (rétrograde ou antégrade) sont souvent suffisantes pour les lésions mineures (p. ex., contusions ou transections partielles) (1, 2). Les lésions urétérales iatrogènes peropératoires mineures telles qu'une lacération partielle peuvent être traitées par la fermeture primaire. Dans le cas d'une ligature involontaire par une suture, l'ablation de la suture peut être appropriée. Toutes les réparations doivent être stentées.
Les lésions majeures (p. ex., transection ou avulsion complètes) nécessitent généralement des techniques de reconstruction, à ciel ouvert ou minimalement invasives à l'aide de techniques laparoscopiques ou robotiques, en fonction de leur emplacement et de leur étendue. Ces procédures comprennent la réimplantation urétérale, l'anastomose urétérale primitive, la création d'un volet vésical antérieur (Boari), la transurétéro-urétérostomie, l'interposition iléale et, en dernier recours, l'autotransplantation. Chez les patients instables, une approche de contrôle des lésions est utilisée par laquelle l'uretère est temporairement drainé avec une prise en charge définitive effectuée plus tard.
Références pour le traitement
1. Morey AF, Broghammer JA, Hollowell CMP, McKibben MJ, Souter L. Urotrauma Guideline 2020: AUA Guideline. J Urol. 2021;205(1):30-35. doi:10.1097/JU.0000000000001408
2. Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd, et al. Urotrauma: AUA guideline. J Urol. 2014;192(2):327-335. doi:10.1016/j.juro.2014.05.004
Points clés
La plupart des lésions urétérales surviennent pendant la chirurgie.
En cas de lésions urétérales par traumatisme externe, il faut être prudent car les signes ne sont pas spécifiques et l'hématurie est souvent absente.
Les blessures mineures peuvent être traitées par un stent urétéral ou un tube de néphrostomie et les blessures majeures par une réparation chirurgicale.
