Dans les luxations de l'épaule (glénohumérales), la tête humérale est séparée de la cavité glénoïde; le déplacement est habituellement antérieur.
Les luxations de l'épaule représentent environ la moitié des grandes luxations des articulations.
Les luxations de l'épaule peuvent être
Antérieures
Postérieures
Inférieures
(Voir Revue générale des luxations.)
Luxations antérieures de l'épaule
Les luxations de l'épaule sont antérieures dans ≥ 95% des cas; le mécanisme est l'abduction et la rotation externe. Les lésions associées peuvent comprendre
Lésions du plexus brachial
Lacération de la coiffe des rotateurs (en particulier chez les patients âgés)
Fracture de la grande tubérosité du trochiter
Lésion du nerf axillaire
L'instabilité de l'épaule et donc les luxations récurrentes sont fréquentes chez les patients de > 30 ans.
L'acromion est proéminent et le coude est maintenu légèrement sur le côté en abduction. La tête humérale est déplacée antérieurement et inférieurement et ne peut pas être palpée dans sa position habituelle. Les patients ne veulent pas déplacer le bras. Ils peuvent avoir des déficits moteurs et sensoriels (p. ex., si le nerf axillaire est lésé, en cas de diminution de la sensibilité sur le deltoïde).
Diagnostic des luxations antérieures de l'épaule
Rx antéro-postérieure et axillaire vraies
By permission of the publisher. From Jacobs P: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Les rx de face vraies et axillaires font le diagnostic des luxations antérieures, montrant la tête humérale en dehors de la cavité glénoïde.
Traitement des luxations antérieures de l'épaule
Habituellement, réduction fermée
Le traitement des luxations antérieures de l'épaule consiste généralement en une réduction à foyer fermé sous anesthésie locale (injection intra-articulaire) ou par sédation consciente procédurale (voir aussi Revue générale des techniques de réduction de la luxation de l'épaule). Les méthodes couramment utilisées comprennent
Rotation externe (p. ex., technique de Hennepin)
Manipulation scapulaire
Technique de Cunningham (massage)
Technique (d'autoréduction) de Davos
Technique de Stimson (poids pendants)
Technique FARES ([fast, reliable, and safe], rapide, fiable et sûre)
De nombreuses techniques (p. ex., de Hennepin, manipulation scapulaire, de Cunningham et technique FARES [fast, reliable, and safe], rapide, fiable et sûre) peuvent souvent être effectuées sans sédation, mais elles ont besoin de temps pour que les muscles touchés par un spasme se détendent de manière adéquate; les patients doivent être en mesure de concentrer leur attention sur la relaxation.
Aucune technique n'est optimale pour toutes les luxations de l'épaule. La position du patient à la présentation, si possible, est un facteur dans le choix d'une technique. Les éléments suivants doivent également être pris en compte:
Si le bras du patient ne peut pas être mis en adduction, la technique de Cunningham ou la rotation externe ne doivent pas être utilisée car les deux manœuvres dépendent de l'adduction du bras.
Si le bras du patient est fixé en abduction, la technique FARES ([fast, reliable, and safe], rapide, fiable et sûre), la technique de Stimson ou la manipulation scapulaire doivent être utilisées.
Si le bras du patient est luxé inférieurement, une traction-contre-traction doit être utilisée.
Si la patiente est enceinte et ne peut pas rester à plat sur son ventre, la technique de Stimson ne doit pas être utilisée.
Immédiatement après la réduction, l'articulation est immobilisée avec un bandage et une écharpe (voir figure Echarpe et bandage). Chez les patients âgés de > 40 ans, poser une écharpe et un bandage pendant 5 à 7 jours et encourager une amplitude de mouvement précoce pour éviter les complications (p. ex., épaule gelée).
Écharpe et bandage
Le technique de traction-contre-traction peut être utilisé pour réduire les luxations antérieures de l'épaule (voir figure Technique de réduction par traction-contre-traction des luxations antérieures de l'épaule). Dans cette procédure, le patient est allongé sur un lit dont les roues sont bloquées. Un assistant tire sur un drap replié enroulé autour du thorax du patient. Une 2e personne tire le membre atteint vers le bas et latéralement en abduction à 45°. Une fois l'humérus libéré, une légère traction latérale sur la partie supérieure de l'humérus peut être nécessaire. (Voir aussi Comment réduire une luxation antérieure de l'épaule par traction-contre-traction.)
Technique de réduction par traction-contre-traction des luxations antérieures de l'épaule
Le patient est allongé sur un lit dont les roues sont bloquées. Un assistant tire sur un drap replié enroulé autour du thorax du patient. Une 2e personne tire le membre atteint vers le bas et latéralement en abduction à 45°. Une fois l'humérus libéré, une légère traction latérale sur la partie supérieure de l'humérus peut être nécessaire. |
Technique de Hennepin (rotation externe) peut être effectuée avec le patient en position couchée ou assise (voir figure Technique de Hennepin de réduction des luxations antérieures de l'épaule). Le bras luxé est en adduction avec le coude tenu à 90°. Le bras est lentement tourné vers l'extérieur (p. ex., sur une durée de 5 à 10 min) pour laisser le temps aux spasmes musculaires de disparaître. La réduction se produit généralement entre 70 et 110° de rotation externe. Cette technique est efficace dans environ 80 à 90% des cas. (Voir aussi Comment réduire les luxations antérieures de l'épaule en utilisant la méthode FARES.)
Technique de Hennepin de réduction des luxations antérieures de l'épaule
Le praticien adduits le bras luxé, le coude tenu à 90°. Le bras est lentement tourné vers l'extérieur (p. ex., sur une durée de 5 à 10 min) pour laisser le temps aux spasmes musculaires de disparaître. La réduction se produit généralement entre 70 et 110° de rotation externe. |
La manipulation scapulaire peut être effectuée avec le patient debout ou en décubitus ventral. Le praticien plie le coude du patient à 90° et tourne lentement le bras vers l'extérieur. Un assistant applique une légère traction sur le bras. Le praticien fait alors tourner l'omoplate de sorte que la pointe inférieure se déplace vers l'intérieur, vers la colonne vertébrale. Une manipulation scapulaire peut être effectuée avec d'autres techniques (p. ex., la technique de Stimson). (Voir aussi Comment réduire une luxation antérieure de l'épaule: par manipulation scapulaire.)
La technique de Cunningham consiste dans le massage des muscles situés autour de l'articulation scapulo-humérale avec le patient est assis. Le médecin effectue les actions suivantes:
S'assoit juste en face du patient
Met la main du patient sur l'épaule du praticien tout en gardant le coude du patient fléchi et en adduction
Met la main du praticien dans le trou dans le pli du coude du patient (pli du coude) et maintient le bras luxé en place
Masse le biceps, le milieu du deltoïde et le trapèze pour diminuer les spasmes musculaires
Enseigne au patient à essayer de se détendre plutôt que de se crisper s'il ressent que l'épaule se déplace (la relaxation est essentielle à la réduction par cette technique)
Enseigne au patient à se tenir droit (ne pas courber vers l'avant ou sur le côté) et rehausser les épaules en arrière, en essayant de faire que les extrémités supérieures des omoplates droite et gauche se touchent
L'épaule reglisse en place en quelques minutes.
La technique de Davos (autoréduction) est une technique contrôlée par le patient utilisée pour réduire les luxations antérieures; elle doit être effectuée sans sédation procédurale (1). Le patient est assis avec le genou homolatéral fléchi et les coudes près de la cuisse. Les mains sont jointes ensemble devant la jambe et attachées ensemble et au tibia proximal avec une bande élastique de sorte que le patient n'a pas à se concentrer sur le maintien de la position correcte pour la manœuvre et peut détendre ses muscles. Le praticien est assis sur le pied du patient et demande au patient de pencher la tête en arrière (extension du cou) et de hausser les épaules. L'extension du cou exerce une traction constante sur l'épaule luxée. Ainsi, les patients peuvent utiliser leur propre poids pour réduire la luxation. (Voir aussi Comment réduire une luxation antérieure de l'épaule par la technique de Davos.)
La technique de Stimson (également appelée technique des poids pendants) est moins fréquemment utilisée. Elle est effectuée avec le patient en décubitus ventral et l'extrémité affectée pendant sur le côté du lit. Les poids sont fixés au poignet du patient. Après environ 30 min, le spasme musculaire s'amende généralement suffisamment pour permettre à la tête humérale de se repositionner. Comme le patient est en décubitus ventral une sédation consciente est déconseillée. Cette position peut être trop inconfortable pour les patientes enceintes et les patients très obèses. Cette technique peut également être utilisée avec une manipulation scapulaire; le praticien applique la manipulation scapulaire alors que la patiente est en décubitus ventral. Cette approche réduit le temps nécessaire pour que l'épaule se repositionne. (Voir aussi Comment réduire une luxation antérieure de l'épaule par la technique de Hennepin.)
La technique FARES ([fast, reliable, and safe], rapide, fiable et sûre) est habituellement effectuée sans sédation (2). Le patient est en décubitus dorsal, le coude tendu et l'avant-bras en rotation neutre. Le praticien applique une traction et repousse lentement le bras en abduction, en déplaçant le bras verticalement entre environ 5 cm au-dessus et au-dessous du plan horizontal en oscillant à un rythme de 2 ou 3 cycles complets/sec. Ce mouvement facilite la relaxation des muscles. Une fois le bras en abduction à 90°, la paume du patient est tournée vers le haut, le bras est tourné vers l'extérieur et les oscillations verticales sont poursuivies alors que le bras est continuellement repoussé en abduction. La réduction se produit généralement à environ 120° d'abduction. (Voir aussi Comment réduire les luxations antérieures de l'épaule en utilisant la méthode FARES.)
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Références pour le traitement
1. Stafylakis D, Abrassart S, Hoffmeyer P: Reducing a shoulder dislocation without sweating: The Davos technique and its results: Evaluation of a nontraumatic, safe, and simple technique for reducing anterior shoulder dislocations. J Emerg Med 50 (4):656–659, 2016. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.01.020
2. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al: Reduction of acute anterior dislocations: A prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods. J Bone Joint Surg Am 91 (12): 2775–2782, 2009. https://doi.org/10.2106/JBJS.H.01434
Points clés
La plupart des luxations de l'épaule sont antérieures; l'acromion est proéminent et le coude est légèrement écarté du côté en abduction.
Diagnostiquer en se basant sur des radiographies antéropostérieures vraies et axillaires, qui montrent la tête humérale à l'extérieur de la cavité glénoïde (une radiographie en Y est utile pour diagnostiquer une luxation postérieure).
Réduire en utilisant une technique basée en partie sur la position du patient lors de la présentation; d'autres facteurs doivent également être pris en compte.
Certaines techniques nécessitent une sédation, et certaines (p. ex., Hennepin, manipulation scapulaire, Cunningham, technique FARES [fast, reliable, and safe], rapide, fiable et sûre) peuvent souvent être effectuées sans sédation, mais du temps est nécessaire pour que les muscles affectés se détendent suffisamment.
Après la réduction, immobiliser l'articulation par une écharpe et un bandage.
Luxations postérieures de l'épaule
Parfois, les luxations sont postérieures, une blessure souvent oubliée (voir tableau Examen de certaines lésions souvent manquées). Elles sont classiquement provoquées par des convulsions, un choc électrique ou un traitement par électrochocs effectué sans relaxants musculaires.
Pièges à éviter
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La difformité peut ne pas être évidente. Le bras est maintenu en adduction et rotation interne. Généralement, quand le coude est fléchi, la rotation externe passive est impossible. Si une telle rotation est impossible, une rx de face de l'épaule doit être effectuée. Si elle ne montre aucune fracture ou aucune luxation, une luxation postérieure de l'épaule doit être évoquée. Un indice diagnostique sur l'incidence de face est le signe de l'ampoule ou du cône de crème glacée; la tête humérale est en rotation interne, et les tubérosités ne dépassent pas latéralement, donnant à la tête humérale un aspect circulaire.
Des lésions osseuses surviennent dans environ 65% des luxations postérieures (1).
L'incidence axillaire ou en Y trans-scapulaire fait le diagnostic. Une luxation postérieure ne peut pas être exclue sans une incidence en Y.
Dans l'image de gauche (vue antéropostérieure), la tête humérale est tournée vers l'intérieur, ce qui donne le signe de l'ampoule ou du cône de crème glacée (les projections des tubérosités humérales supérieurs et inférieures ne sont pas visibles), ce qui suggère une luxation postérieure. Dans l'image de droite (vue en Y), la tête humérale est postérieure par rapport à la fosse glénoïde, ce qui montre une luxation postérieure.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Dans la vue en Y, les lignes tracées à travers l'acromion (flèche bleue), l'apophyse coracoïde (flèche noire) et le corps scapulaire (flèche rouge) se croisent au centre de la fosse glénoïdienne. Sur cette radiographie, la tête humérale est à l'extérieur et postérieure à la fosse glénoïde, ce qui indique une luxation postérieure.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Dans l'image de gauche (vue antéropostérieure), la tête humérale est tournée vers l'intérieur, ce qui donne le signe de l'ampoule ou du cône de crème glacée (les projections des tubérosités humérales supérieurs et inférieures ne sont pas visibles), ce qui suggère une luxation postérieure. Dans l'image de droite (vue en Y), la tête humérale est postérieure par rapport à la fosse glénoïde, ce qui montre une luxation postérieure.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Dans la vue en Y, les lignes tracées à travers l'acromion (flèche bleue), l'apophyse coracoïde (flèche noire) et le corps scapulaire (flèche rouge) se croisent au centre de la fosse glénoïdienne. Sur cette radiographie, la tête humérale est à l'extérieur et postérieure à la fosse glénoïde, ce qui indique une luxation postérieure.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
La réduction est souvent possible par traction longitudinale (comme avec la technique de la traction-contre-traction). (Voir aussi Comment réduire une luxation postérieure de l'épaule.)
Référence
1. Rouleau DM, Hebert-Davies J: Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature. J Orthop Trauma 26(4):246-51, 2012. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182243909
Luxations inférieures de l'épaule
Les luxations inférieures (luxatio erecta) sont rares et généralement cliniquement évidentes; les patients tiennent leur bras au-dessus de leur tête (c'est-à-dire, relevé à près de 180°), généralement avec l'avant-bras reposant sur la tête. Le bras est raccourci; la tête humérale est souvent palpable dans l'aisselle. La capsule articulaire est rompue, et la coiffe des rotateurs peut être déchirée. L'artère brachiale est lésée dans < 5% des cas. Le nerf axillaire ou un autre nerf est généralement lésé, mais les déficits disparaissent souvent après réduction.
Les rx font le diagnostic.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
La réduction est effectuée par traction-contre-traction du bras en abduction. La réduction fermée est généralement couronnée de succès à moins qu'il y ait une déformation en boutonnière (tête humérale piégée dans une déchirure de la capsule inférieure); dans de tels cas, la réduction ouverte est nécessaire.
