Les entorses sont des déchirures situées dans les ligaments. Des déchirures (ruptures) peuvent également se produire dans les tendons.
En plus des entorses, des élongations et des blessures des tendons, les lésions musculo-squelettiques comprennent les
Les lésions musculo-squelettiques sont fréquentes et leur mécanisme, leur gravité et leur traitement varient de façon importante. Les extrémités, le rachis et le bassin peuvent tous être touchés.
Des lésions musculo-squelettiques peuvent se produire isolément ou comme partie du polytraumatisme (voir Prise en charge du patient traumatisé). La plupart des lésions musculosquelettiques résultent d'un choc; mais les traumas pénétrants peuvent également altérer les structures musculosquelettiques.
(Voir aussi Prise en charge des traumatismes liés au sport.)
Physiopathologie des entorses et autres lésions des tissus mous
Entorses et déchirures musculaires
Les déchirures des ligaments ou des muscles peuvent être classées
du 1er degré: minimales (les fibres sont étirées mais intactes, ou seules quelques fibres sont déchirées)
du 2e degré: partielles (certaines ou presque toutes les fibres sont déchirées)
du 3e degré: complètes (toutes les fibres sont déchirées)
Blessures tendineuses
Les ruptures tendineuses peuvent être partielles ou complètes.
Dans le cas de déchirures complètes, le mouvement produit par le muscle détaché est généralement perdu.
Les ruptures partielles peuvent résulter d'un seul événement traumatisant (p. ex., des traumatismes pénétrants) ou de stress répétés (chroniques, provoquant une tendinopathie). Le mouvement est souvent intact, mais les déchirures partielles peuvent progresser et aboutir à des déchirures complètes, en particulier lorsqu'une force significative ou répétitive est appliquée.
Cicatrisation
Nombre de ruptures partielles des ligaments, des tendons, ou des muscles guérissent spontanément.
Les déchirures complètes nécessitent souvent une intervention chirurgicale pour rétablir l'anatomie et la fonction.
Le pronostic et le traitement varient fortement selon l'emplacement et la gravité de la luxation.
Complications
Les complications sérieuses des entorses et des lésions tendineuses sont rares, mais elles peuvent perturber de façon définitive sa fonction.
Les complications (lésions associées) sont représentées par:
Saignement: des saignements (p. ex., hématomes, ecchymoses) accompagnent toutes les lésions importantes des tissus mous.
Blessures vasculaires: rarement, ce qui semble être une entorse grave peut être une luxation spontanément réduite (p. ex., du genou), qui peut être accompagnée d'une blessure artérielle menaçant les membres.
Lésions nerveuses: les nerfs peuvent être blessés lorsqu'ils sont étirés ou lésés par des blessures associées telles que des fractures ou des luxations ou par des coups contondants ou des écrasements. Lorsque les nerfs sont lésés (neuropraxie), la conduction nerveuse est bloquée, mais le nerf n'est pas déchiré. La neuropraxie provoque des déficits moteurs et/ou sensoriels temporaires; la fonction neurologique est complètement rétablie sous environ 6 à 8 semaines. Lorsque les nerfs sont écrasés (ce que l'on appelle axonotmésis), l'axone est lésé, mais la gaine de myéline ne l'est pas. Cette lésion est plus grave que la neuropraxie. Selon l'ampleur des dégâts, le nerf peut se régénérer en quelques semaines à plusieurs années. Les interruptions de la continuité des nerfs interrompus (neurotmésis) sont habituellement provoquées par des blessures ouvertes. Les nerfs déchirés ne guérissent pas spontanément et peuvent être réparés chirurgicalement.
Syndrome des loges (compartimental): rarement, un œdème peut être suffisamment sévère au point de favoriser un. La pression tissulaire augmente dans un espace aponévrotique fermé et inextensible, perturbant la vascularisation, et réduisant la perfusion tissulaire. Un syndrome des loges (compartimental) non traité peut induire une rhabdomyolyse, une hyperkaliémie, et une infection. Il peut aussi provoquer des rétractions, des déficits sensoriels, et des paralysies. Le syndrome des loges (compartimental) menace la viabilité du membre (pouvant conduire à l'amputation) et la survie.
Les complications à long terme comprennent:
Instabilité: diverses lésions ligamentaires, en particulier les entorses 3e degré, peuvent induire une instabilité articulaire. L'instabilité peut être invalidante et augmente le risque d'arthrose.
Rigidité et amplitude des mouvements réduite: la raideur s'installera plus volontiers si une articulation doit être immobilisée de façon prolongée. Le genou, le coude et l'épaule sont particulièrement sujets à la raideur post-traumatique, en particulier chez la personne âgée.
Arthrose: les blessures qui entraînent une instabilité articulaire prédisposent à des stress articulaires répétées qui peuvent endommager le cartilage articulaire et entraîner une arthrose.
Bilan des entorses et autres lésions des tissus mous
Évaluation des blessures sévères
Anamnèse et examen clinique
Rx si nécessaire pour identifier des fractures
Le diagnostic des entorses, des foulures et des blessures des tendons doit comprendre une anamnèse complète et un examen clinique, qui sont souvent suffisants pour le diagnostic.
Aux urgences, si le mécanisme de la lésion suggère potentiellement des lésions graves ou multiples (comme en cas d'accident de voie publique ou chute d'une hauteur élevée), les patients sont d'emblée examinés de la tête aux pieds pour dépister des blessures graves des organes et si nécessaire relèvent d'une réanimation (voir Prise en charge du patient traumatisé).
Des lésions ligamentaires, tendineuses et musculaires ainsi que des fractures et des luxations doivent être recherchées; parfois certaines phases de cette évaluation sont reportées jusqu'à ce que la rupture soit exclue.
Les articulations au-dessus et en-dessous de l’articulation blessée doivent également être examinées.
Anamnèse
L'anamnèse se concentre sur
Mécanisme de blessure
Blessures antérieures
Moment du début de la douleur
Importance et durée de la douleur avant, pendant et après l'activité
Il faut également poser des questions sur l'utilisation de médicaments (p. ex., les fluoroquinolones, les corticostéroïdes) qui augmentent le risque de rupture des tendons.
Le mécanisme (p. ex., direction et magnitude de la force) peut suggérer le type de lésion. Cependant, de nombreux patients ne peuvent décrire, ou ont oublié, le mécanisme exact.
Si un patient fait état d'une déformation qui s'est résolue avant que le patient ne soit médicalement évalué, la déformation doit être considérée comme étant une déformation vraie qui s'est spontanément réduite.
Percevoir un craquement ou un pop au moment de l'accident peut être évocateur d'une rupture ligamentaire ou tendineuse (ou d'une fracture). Les lésions ligamentaires graves sont habituellement source de douleurs immédiates; si la douleur apparaît quelques heures ou quelques jours après le traumatisme, le traumatisme était alors probablement mineur.
Examen clinique
L'examen comprend
Bilan vasculaire et neurologique
Inspection à la recherche de déformation, de gonflements, d'ecchymoses, de plaies ouvertes et de mobilité réduite ou anormale
Palpation pour évaluer la douleur, rechercher une crépitation et des anomalies importantes des os ou des tendons
Examen des articulations au-dessus et en dessous de la zone lésée
Après l'exclusion d'une fracture et d'une luxation (cliniquement ou par imagerie), tester les articulations touchées à la recherche d'une douleur et d'une instabilité
En cas de contracture musculaire et de douleurs limitant l'examen clinique (en particulier le test d'effort), le recours à l'anesthésie locale ou à un analgésique systémique facilite parfois l'examen. Ou bien, le segment blessé peut être immobilisé jusqu'à ce que le spasme et la douleur s'amendent, généralement pendant quelques jours, et le patient peut être réexaminé.
Une déformation évoque une luxation, une subluxation (luxation incomplète) ou une fracture.
Une atteinte musculosquelettique importante s'accompagne fréquemment d'un œdème qui peut n'apparaître qu'après plusieurs heures. En l'absence d'œdème plusieurs heures après le traumatisme, la probabilité d'une lésion ligamentaire grave est faible.
Une douleur accompagne quasiment toutes les lésions, et pour de nombreux patients la palpation autour de la zone blessée provoque une gêne. Cependant, l'apparition dans cette zone douloureuse d'un point plus douloureux (point douloureux exquis) doit faire évoquer une entorse (ou une fracture). Un point douloureux sur le trajet ligamentaire et une douleur lors de la mise en tension de ce ligament font suspecter une entorse. Dans le cas de déchirures musculaires ou tendineuses complètes, un défaut peut être palpable dans la structure concernée.
Une grande instabilité articulaire suggère une rupture ligamentaire sévère (ou une luxation, qui peut parfois spontanément être réduite).
La stabilité d'une articulation blessée est évaluée par des tests de mobilisation; cependant, en cas de suspicion de fracture, ou si les patients ont une douleur, un gonflement ou des spasmes importants, les tests de mobilisation sont reportés jusqu'à ce que les rx excluent une fracture. Les tests d'effort (de stress) au lit du malade consistent en l'extension passive de l'articulation dans une direction généralement perpendiculaire au mouvement normal de l'articulation. Le spasme musculaire en cas de lésions très douloureuses pouvant masquer la laxité articulaire, on essaie de relâcher le plus possible les muscles environnants, et les tests cliniques seront commencés avec douceur puis répétés avec de plus en plus de force à chaque fois. Les signes seront comparés avec ceux du côté opposé, sain, mais ils peuvent être limités en raison de leur nature subjective.
Les signes peuvent permettre de différencier les entorses du 2e et du 3e degré:
Entorses du 2e degré: le testing en tension est douloureux et l'ouverture articulaire est limitée.
Entorses du 3e degré: le testing en stress est moins douloureux car le ligament est complètement rompu et non étiré, et le bâillement articulaire est important.
Si le spasme musculaire est sévère malgré l'injection d'un anesthésique ou d'un analgésique local, l'examen doit être répété quelques jours plus tard, lorsque le spasme s'est amendé.
Pièges à éviter
|
Certaines déchirures tendineuses partielles échappent à la détection clinique initiale car la fonction semble normale. Tous les signes suivants suggèrent des ruptures tendineuses partielles:
Douleur tendineuse
Douleur lorsque l'articulation est déplacée à travers son amplitude de mouvement
Dysfonction
Faiblesse musculaire
Anomalie palpable
Les ruptures tendineuses partielles peuvent évoluer en déchirures complètes si les patients continuent à utiliser la partie lésée. Si le mécanisme lésionnel ou l'examen clinique évoquent une lésion partielle d'un tendon ou si l'examen n'est pas concluant, une attelle doit être mise en place pour limiter les mouvements et ainsi le risque de lésion supplémentaire. Un examen itératif, complété éventuellement par une IRM, peut confirmer l'importance de la lésion.
L'attention portée à certaines zones lors de l'examen peut permettre de détecter les blessures fréquemment manquées (voir tableau Examen clinique de certaines lésions des tissus mous souvent non vues).
Examen clinique de certaines lésions des tissus mous souvent non vues
Symptôme | Anamnèse caractéristique | Signes | Blessures |
|---|---|---|---|
Douleur de l'épaule | Convulsions Choc électrique | Limitation de la rotation externe passive coude fléchi | Luxation de l'épaule postérieure (glénohumérale), éventuellement bilatérale |
Antécédents de luxation de l'épaule chez les patients de > 40 ans | Incapacité à maintenir une position d'abduction à 90° quand une force d'abaissement est appliquée (test de Jobe) | Lésion aiguë et complète de la coiffe des rotateurs | |
Divers mécanismes (p. ex., blessures à répétition au football, coup direct porté à l'articulation) | Douleur au niveau de l'articulation sternoclaviculaire | Lésion de l'articulation sternoclaviculaire | |
Le plus souvent, chute sur la pointe de l'épaule | Douleur au niveau de l'articulation sternoclaviculaire | Entorse ou disjonction acromioclaviculaire (luxation omoclaviculaire) | |
Douleur ou tuméfaction du genou | Divers mécanismes | Extension active du genou impossible ou faible et rx du genou normale | Rupture du tendon quadricipital Rupture du tendon rotulien |
Pour les autres blessures fréquemment oubliées, voir les tableaux Examen clinique de certaines fractures qui passent souvent inaperçues et Examen de certaines lésions souvent manquées. | |||
Si l'examen clinique d'une articulation est normal alors que les patients la disent douloureuse, la cause peut en être une douleur projetée. Par exemple, les patients présentant une lésion articulaire sternoclaviculaire peuvent ressentir une douleur à l'épaule. Ainsi, il faut toujours examiner l'articulation située au-dessus et en-dessous de la blessure.
Imagerie
Toutes les lésions des membres ne relèvent pas d'une imagerie. De nombreuses entorses de la cheville ne nécessitent pas de rx lors du bilan initial parce que la probabilité de trouver une fracture qui imposerait un changement de traitement est raisonnablement faible; pour les entorses de la cheville, les indications explicites, généralement reconnues des rx (règles d'Ottawa pour la cheville) peuvent limiter les rx aux patients qui sont les plus susceptibles d'avoir une fracture nécessitant un traitement spécifique. Si une imagerie est nécessaire, des rx sans préparation sont effectuées en premier.
Des rx standards qui montrent principalement les os (et les épanchements articulaires secondaires à un saignement ou à une fracture occulte), peuvent être effectuées pour rechercher des luxations et des fractures; les radiographies standards ne montrent pas de signes directs dans les entorses, mais elles peuvent montrer des relations anatomiques anormales en faveur de l'existence d'une entorse ou d'autres blessures des tissus mous. Les rx doivent comprendre au moins 2 en incidences dans des plans différents (généralement une incidence de face et une de profil).
Des vues supplémentaires (p. ex., oblique) peuvent être effectuées lorsque
L'examen fait suspecter une fracture et 2 incidences sont négatives.
Des incidences supplémentaires pour certaines articulations (p. ex., une incidence de la mortaise de la cheville, une incidence oblique pour le pied).
Certaines anomalies sont suspectées.
Pour les incidences de profil des doigts, le doigt en cause doit être séparé des autres.
Une IRM peut être effectuée pour identifier les lésions des tissus mous, dont celles des ligaments, des tendons, du cartilage et des muscles.
L'IRM ou la TDM peuvent également être pratiquée pour vérifier l'existence de fractures subtiles.
Traitement des entorses et autres lésions des tissus mous
Traitement des blessures associées
Réduction selon les indications, contention, et analgésie
RICE (rest, ice, compression, and elevation [repos, glace, compression et surélévation]) ou PRICE (dont une protection) selon les indications
Immobilisation classique
Parfois, intervention chirurgicale
Traitement initial
Les problèmes associés graves, s'ils sont présents, sont traités en premier. Le choc hémorragique doit être traité immédiatement. On traite chirurgicalement les lésions artérielles, sauf celles intéressant les petites artères avec une bonne circulation collatérale. Les lésions sévères des nerfs sont réparées chirurgicalement; en cas de neuropraxie et d'axonotmésis, on se contente de surveiller le blessé, avec des mesures de support et parfois une kinésithérapie.
Les fractures ouvertes ou les luxations suspectées exigent
Pansements de blessures stériles
Prophylaxie antitétanique
Antibiotiques à large spectre (p. ex., céphalosporine de 2e génération plus un aminoside), qui doivent être débutés dans l'heure qui suit l'arrivée aux urgences
Chirurgie pour irriguer et débrider (et prévenir ainsi l'infection).
La plupart des lésions modérées à sévères, en particulier celles qui sont très instables, sont immobilisées immédiatement par des attelles (immobilisation souple ou non circonférentielle) pour diminuer la douleur et prévenir les lésions secondaires des parties molles.
La douleur est traitée dès que possible; parfois des opiacés sont nécessaires.
Après le traitement initial, les lésions des tissus mous sont traitées symptomatiquement et sont immobilisées comme indiqué.
Beaucoup d'entorses et de déchirures tendineuses au 3e degré nécessitent une réparation chirurgicale.
PRICE [Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation, c'est-à-dire, Repos, Glace, Compression, Élévation]
Les patients qui présentent des lésions des parties molles, avec ou sans autre atteinte musculosquelettique doivent bénéficier du traitement PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation, c'est-à-dire, Protection, Repos, Glace, Compression, Élévation), bien que cette pratique ne soit pas étayée par des preuves solides.
La protection permet de prévenir d'autres blessures. Elle peut comprendre de limiter l'utilisation de l'organe en partie lésé, la mise en place d'une attelle et/ou d'un plâtre ou l'utilisation de béquilles.
Le repos peut éviter l'aggravation des lésions et accélérer la cicatrisation.
La glace et la compression peuvent minimiser l'œdème et la douleur. La glace, enveloppée dans un sac plastique ou une serviette est appliquée par intermittence pendant les 24 à 48 premières heures (pendant 15 à 20 min, aussi souvent que possible). Les blessures peuvent être comprimées par une attelle, un bandage élastique, ou, pour certaines blessures susceptibles de causer un œdème important, un pansement compressif de type Jones. Le pansement compressif de Jones est constitué de 4 couches; la 1ère (au contact de la peau) et la 3e sont en ouate de coton, les 2e et 4e sont réalisées par des bandes élastiques.
La surélévation du membre traumatisé au-dessus du niveau du cœur pendant les 2 premiers jours, idéalement dans une position qui fournit une force de pesanteur qui favorise le drainage de l'œdème et induit sa diminution.
Au-delà de 48 heures, une application chaude périodique (p. ex., coussin chauffant) pendant 15 à 20 min peut soulager la douleur et accélérer la guérison.
L'immobilisation
L'immobilisation permet de réduire les douleurs et de faciliter la cicatrisation en prévenant l'aggravation des lésions.
Les entorses du premier degré sont immobilisées brièvement ou pas du tout. La mobilisation précoce est la meilleure. Les lésions modérées du 2e degré sont souvent immobilisées par une écharpe ou une attelle pendant quelques jours. Les entorses graves du 2e degré, et certaines entorses et déchirures tendineuses du 3e degré, sont immobilisées pendant quelques jours ou semaines, parfois au moyen d'un plâtre. Beaucoup d'entorses du 3e degré, nécessitent une intervention chirurgicale; généralement, l'immobilisation n'est qu'une thérapie adjuvante.
On fait habituellement appel à un plâtre pendant plusieurs semaines pour les lésions qui nécessitent des semaines d'immobilisation. Rarement, un œdème sous un plâtre peut être suffisamment sévère au point de favoriser un syndrome des loges (compartimental). Si les médecins suspectent un œdème important sous plâtre, le plâtre (et tout le rembourrage) est fendu sur toute sa longueur de part et d'autre (mise en bivalve).
Les patients porteurs de plâtres doivent recevoir des instructions écrites, dont les suivantes:
Maintenir le plâtre au sec.
Ne jamais placer d'objet à l'intérieur du plâtre.
Inspecter les bords du plâtre et la peau autour du plâtre chaque jour et signaler toute zone rouge ou douloureuse.
Protéger tout bord rugueux du plâtre à l'aide d'un ruban adhésif élastique, d'un tissu ou d'autres matériaux mous pour éviter une blessure de la peau.
Au repos, positionner le plâtre soigneusement, en utilisant éventuellement un petit coussin, pour éviter que le bord ne pince ou ne lèse la peau.
Élever le plâtre autant que possible pour contrôler l'œdème.
Consulter immédiatement si la douleur persiste ou si le plâtre est trop serré.
Consulter immédiatement dès qu'une odeur émane du plâtre ou en cas de fièvre qui peut indiquer qu'une infection se développe.
Consulter immédiatement en cas de douleur d'aggravation progressive ou de tout nouvel engourdissement ou faiblesse.
Une bonne hygiène est importante.
Une attelle (voir figure Immobilisation de l'articulation à la phase aiguë: quelques techniques fréquemment utilisées) peut être utilisée pour immobiliser certaines blessures stables, dont des fractures suspectées mais non prouvées, des fractures qui guérissent rapidement et qui ne nécessitent qu'une immobilisation de plusieurs jours ou moins. Une attelle est non circonférentielle; ainsi, elle permet aux patients d'appliquer de la glace et de se déplacer plus facilement qu'un plâtre. De plus, elle provoque un œdème, ainsi elle ne favorise pas l'apparition d'un syndrome des loges (compartimental). Certaines lésions qui nécessitent finalement un plâtre sont immobilisées initialement à l'aide d'une attelle jusqu'à ce que la plus grande partie du gonflement disparaisse.
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Immobilisation de l'articulation à la phase aiguë: quelques techniques fréquemment utilisées
Une écharpe fournit un certain soutien et limite la mobilité; il peut être utile pour des blessures qui sont négativement affectées par l'immobilisation complète (p. ex., pour les blessures de l'épaule, qui, si complètement immobilisées, peuvent rapidement conduire à une capsulite rétractile [épaule gelée]).
Une bande (un morceau de tissu ou une sangle) peut être utilisée avec un harnais pour empêcher le bras de se balancer vers l'extérieur, en particulier la nuit. La bande est enroulée autour du dos et sur la partie lésée.
L'immobilisation prolongée d'une articulation (> 3 à 4 semaines pour les adultes jeunes) peut entraîner une raideur, des rétractions et une hypotrophie musculaire. Ces complications peuvent se développer rapidement et peuvent être définitives, en particulier chez les personnes âgées. Pour certaines lésions, la guérison est rapide et favorisée par la reprise de mouvements actifs dès les premiers jours ou dès les premières semaines; une telle mobilisation précoce peut réduire les rétractions et la fonte musculaire et donc accélérer la récupération fonctionnelle. Les kinésithérapeutes peuvent conseiller aux patients ce qu'ils peuvent faire pendant l'immobilisation pour maintenir autant de fonctions que possible (p. ex., des exercices du coude, du poignet et d'amplitude des mouvements de la main si l'épaule est immobilisée).
Après l'immobilisation, les kinésithérapeutes peuvent aider à retrouver ou améliorer leur amplitude de mouvement et leur force musculaire et conseiller des exercices pour renforcer et stabiliser l'articulation blessée et ainsi à prévenir les récidives et les déficits à long terme. Les exercices précoces d'amplitude des mouvements sont importants chez tous les patients, en particulier ceux âgés de > 40 ans. Un plus grand nombre de complications et une morbidité plus importante peuvent être observées chez les patients immobilisés à mesure qu'ils vieillissent, en particulier chez les personnes de > 40 ans.
Chirurgie
Beaucoup d'entorses et de déchirures tendineuses au 3e degré nécessitent une réparation chirurgicale.
La chirurgie arthroscopique est parfois utilisée. Cette procédure est utilisée le plus souvent pour réparer les ligaments ou les ménisques du genou.
Bases de gériatrie: traitement des entorses et autres lésions des tissus mous
Les personnes âgées sont prédisposées aux blessures musculo-squelettiques de façon générale du fait de:
Une tendance à tomber fréquemment (p. ex., en raison de la perte de la proprioception liée à l'âge, d'effets indésirables des médicaments ou des drogues sur la proprioception ou de réflexes posturaux, d'une hypotension orthostatique)
Des réflexes protecteurs anormaux lors des chutes
Pour toute lésion musculosquelettique chez le sujet âgé, l'objectif du traitement est un retour rapide aux activités de la vie quotidienne.
L'immobilisation (articulaire) est davantage susceptible de provoquer des effets indésirables (p. ex., raideur, rétractions, atrophie musculaire) chez le sujet âgé.
Une mobilisation précoce et la kinésithérapie sont essentielles au rétablissement de la fonction.
L'association de pathologies (p. ex., arthrose) peut compliquer cette réhabilitation fonctionnelle.
Points clés
Le syndrome compartimental et les blessures qui perturbent l'approvisionnement artériel menacent la viabilité des membres et peuvent finalement menacer la vie; ces problèmes sont très rares dans le cas des entorses et déchirures musculaires.
Rechercher des fractures et des luxations et évoquer des luxations spontanément réduites, ainsi que des lésions ligamentaires, tendineuses et musculaires parfois une partie de cette évaluation est reportée jusqu'à ce que les fractures soient exclues.
Évoquer une douleur projetée et examiner les articulations au-dessus et au-dessous de la zone blessée, en particulier si l'examen clinique d'une articulation est normal alors que les patients l'identifient comme douloureuse (p. ex., une douleur de l'épaule chez un patient qui a une blessure de l'articulation sternoclaviculaire).
Les rx ne sont pas nécessaires pour de nombreuses blessures, dont les entorses de la cheville.
L'IRM peut être utilisée pour diagnostiquer les lésions des tissus mous.
Traiter immédiatement les blessures graves associées et placer une attelle sur les blessures instables et, dès que possible, traiter la douleur.
Traiter la plupart des blessures mineures par PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation, protection, repos, glace, compression, élévation).
Fournir aux patients des instructions écrites et explicites, concernant les soins du plâtre.
Encourager les patients, en particulier les personnes âgées, à faire les exercices recommandés pour maintenir l'amplitude des mouvements et la force musculaire.
