Dans la technique de Stimson (technique des poids suspendus), le patient est en décubitus ventral sur le lit avec des poids attachés au bras affecté, qui est suspendu sur le côté de la civière. Une anesthésie intra-articulaire ou une autre analgésie est nécessaire.
La technique de Stimson a l'avantage de ne pas nécessiter d'assistant, mais les inconvénients comprennent l'augmentation du temps nécessaire, la difficulté à surveiller un patient couché sur le ventre et le risque que le patient glisse du lit surélevé.
(Voir aussi Revue générale des techniques de réduction de la luxation de l'épaule, Revue générale des luxations et Luxations de l'épaule.)
Indications de la technique de Stimson
Luxation antérieure de l'épaule
La réduction doit être tentée rapidement (p. ex., dans les 30 minutes) après le diagnostic.
La réduction doit être tentée immédiatement en cas de déficit neurovasculaire ou d'éperon sous-cutanés associés (du fait d'une fracture osseuse déplacée ou, moins fréquemment, d'une fracture-luxation, avec un risque de lésion ou de nécrose de la peau). Si aucun chirurgien orthopédiste n'est disponible, une réduction fermée peut être tentée, idéalement en utilisant une force minimale; en cas d'échec, la réduction peut être effectuée en salle d'opération sous anesthésie générale.
Les luxations ouvertes nécessitent une intervention chirurgicale, mais les techniques de réduction fermée et l'immobilisation doivent être effectuées comme traitement provisoire si le chirurgien orthopédiste n'est pas disponible et en cas de déficit neurovasculaire.
Contre-indications à la technique de Stimson
Contre-indications à la réduction fermée simple:
Fracture de la grande tubérosité avec déplacement > 1 cm
Déformation de Hill-Sachs significative (≥ 20% déformation de la tête humérale due à l'impaction contre le bourrelet glénoïdien)
Fracture du col chirurgical (en dessous de la plus ou moins grande tubérosité)
Fracture de Bankart (du bord glénoïdien antéro-inférieur) impliquant un fragment osseux de plus de 20% et une instabilité glénohumérale
Fracture humérale proximale en 2 ou plusieurs parties
Ces fractures associées importantes nécessitent une évaluation et une prise en charge orthopédiques, en raison du risque que la procédure elle-même augmente le déplacement et la gravité des blessures.
D'autres raisons de consulter un chirurgien orthopédiste avant la réduction comprennent
L'articulation est exposée (c'est-à-dire, une luxation ouverte)
Le patient est un enfant, chez qui une fracture physaire (de la plaque de croissance) est souvent présente; cependant, si un déficit neurovasculaire est présent, une réduction doit être effectuée immédiatement si le chirurgien orthopédiste n'est pas disponible.
La luxation date de plus de 7 à 10 jours, en raison d'un risque accru de lésion de l'artère axillaire pendant la réduction, en particulier chez les patients âgés
Contre-indications à la méthode de Stimson:
Patient intoxiqué ou multi-traumatique: la position en décubitus ventral (une partie de la méthode de Stimson) empêche les soins et la surveillance de ces patients.
Patiente enceinte: la position en décubitus ventral provoque une gêne abdominale.
Complications de la technique de Stimson
Les complications sont rares avec la technique de Stimson.
Équipement pour effectuer une technique de Stimson
Poids de 2,27 à 6,8 kg (poids du commerce ou sacs de liquides IV) et matériaux (p. ex., jersey tubulaire, dispositif de retenue du poignet rembourré ou dispositif commercial) pour accrocher les poids au poignet du patient
Une sangle, un drap ou tout autre moyen de retenue pour empêcher le patient de glisser du lit
Anesthésique intra-articulaire: 20 mL de lidocaïne à 1%, seringue de 20 mL, aiguille de 2 pouces de calibre 20, solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée), compresses de gaze
Immobilisation de l'épaule ou écharpe et bandage
Considérations supplémentaires concernant la technique de Stimson
L'anesthésie intra-articulaire est bien adaptée à la technique de Stimson, fournissant une excellente analgésie et nécessitant une surveillance minimale du patient.
Une anesthésie régionale peut être utilisée (p. ex., bloc nerveux interscalénique guidé par échographie), mais présente l'inconvénient de limiter l'examen neurologique post-réduction.
La sédation procédurale doit être évitée dans le cas de la technique de Stimson parce que les conséquences de l'inhibition respiratoire seront amplifiées par la position en décubitus ventral du patient et parce que surveiller le patient en toute sécurité et maintenir une sédation adéquate pendant la durée de cette procédure peut être difficile.
Anatomie importante pour la technique de Stimson
Dans la plupart des luxations antérieures, la tête humérale est piégée à l'extérieur et contre la lèvre antérieure de la cavité glénoïde. Les techniques de réduction doivent détourner la tête humérale de la lèvre et ensuite ramener la tête humérale dans la fossette.
Les déficits du nerf axillaire sont les déficits nerveux les plus fréquents en cas de luxation antérieure de l'épaule. Ils disparaissent souvent en quelques mois, parfois peu après la réduction de l'épaule.
La lésion de l'artère axillaire est rare dans les luxations antérieures de l'épaule et suggère une possible lésion concomitante du plexus brachial (parce que le plexus brachial entoure l'artère).
Positionnement pour la technique de Stimson
Placer le patient en décubitus ventral sur le lit avec le bras affecté sur le côté et attacher les hanches du patient au brancard avec une sangle de retenue ou un drap de lit pour éviter que le patient ne tombe du lit.
Description étape par étape de la technique de Stimson
Examen neurovasculaire
Effectuer un examen neurovasculaire pré-opératoire du bras affecté, et répéter l'examen après chaque tentative de réduction. Généralement, tester la fonction motrice est plus fiable que tester la sensibilité, en partie parce que les territoires des nerfs cutanés peuvent se chevaucher. Évaluer les éléments suivants:
Pouls distaux, remplissage capillaire, extrémité froide (artère axillaire)
Test de toucher léger sur la face latérale de la partie supérieure du bras (nerf axillaire), éminences thénar et hypothénar (nerfs médian et ulnaire) et dos du 1er espace interdigital (nerf radial)
Abduction de l'épaule contre résistance, tout en palpant la contraction du muscle deltoïde (nerf axillaire): cependant, si ce test aggrave la douleur du patient, ne pas l'effectuer tant que l'épaule n'a pas été réduite.
Apposition du pouce et de l'index (geste "OK") et flexion du doigt contre résistance (nerf médian)
Abduction des doigts contre résistance (nerf cubital)
Extension du poignet et du doigt contre résistance (nerf radial)
Analgésie intra-articulaire
Le site d'insertion de l'aiguille est environ 2 cm en dessous du bord latéral du processus acromial (dans la dépression créée par l'absence de la tête humérale).
Frotter la zone avec une solution antiseptique et laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.
Facultatif: déposer une bulle d'anesthésique (≤ 1 mL) au niveau du site.
Insérer l'aiguille intra-articulaire perpendiculairement à la peau, appliquer une contre-pression sur le piston de la seringue et faire avancer l'aiguille médialement et légèrement en bas d'environ 2 cm.
Si du sang est aspiré de l'articulation, maintenir l'embase de l'aiguille immobile, passer à une seringue vide, aspirer tout le sang et ré-attacher la seringue anesthésique.
Injecter 10 à 20 mL de solution anesthésique (p. ex., lidocaïne à 1%).
Attendre que l'analgésie se produise (jusqu'à 15 à 20 minutes) avant de poursuivre.
Réduire l'épaule - méthode de Stimson
Avec le patient en décubitus ventral et attaché au lit, suspendre les poids au poignet. Les poids peuvent être ajoutés progressivement plutôt qu'en une seule fois, si nécessaire, pour minimiser l'inconfort du patient. Après une durée qui peut aller jusqu'à 30 min, le spasme musculaire s'amende généralement suffisamment pour permettre à la tête humérale de se repositionner.
Si la réduction ne se produit pas, ajouter manuellement une traction vers le bas ou appliquer une légère rotation externe sur le bras.
Si la réduction ne se produit pas, pratiquer une manipulation scapulaire avec les poids toujours en place.
Suivi après une technique de Stimson
Une réduction réussie est confirmée au préalable par la restauration d'un contour normal rond de l'épaule, une diminution de la douleur et par la capacité renouvelée du patient à place sa main à travers la poitrine et à placer la paume de la main sur l'épaule opposée.
Immobiliser l'épaule avec une écharpe et un bandage ou avec un immobilisateur d'épaule.
L'articulation pouvant se luxer spontanément après une réduction réussie, ne par retarder l'immobilisation de l'articulation.
Effectuer un examen neurovasculaire post-opératoire. Un déficit neurovasculaire justifie un bilan orthopédique immédiat.
Effectuer des rx post-opératoires pour confirmer une réduction adéquate et identifier toute fracture coexistante.
Organiser un suivi orthopédique.
Avertissements et erreurs fréquentes lors de la technique de Stimson
S'assurer que le patient est attaché au lit pour éviter de tomber du lit.
Une luxation apparente de l'épaule chez un enfant est souvent une fracture impliquant la plaque de croissance, qui tend à se fracturer avant que l'articulation ne se rompe.
Trucs et astuces pour la technique de Stimson
Chez les patients qui reviennent avec une douleur accrue dans les 48 heures après une réduction, une hémarthrose est probable (sauf si l'épaule s'est à nouveau luxée). Aspirer le sang de l'espace articulaire (voir Comment effectuer une arthrocentèse de l'épaule).
