L'épiglottite est une infection rapidement évolutive de l'épiglotte et des tissus environnants qui peut aboutir à une obstruction soudaine des voies respiratoires et à la mort. Les symptômes comprennent des maux de gorge intenses, une dysphagie, une fièvre élevée, une hypersialorrhée et un stridor inspiratoire. Le diagnostic exige la visualisation directe des structures supraglottiques; cette procédure ne doit pas être effectuée tant qu'une assistance respiratoire complète n'est pas disponible à proximité. Le traitement comprend la protection des voies respiratoires et des antibiotiques.
L'épiglottite touchait auparavant principalement les enfants et était généralement due à Haemophilus influenzae de type B. À présent, en raison de la vaccination à grande échelle, elle est presque éradiquée chez l'enfant (elle est plus fréquente chez l'adulte). Les microrganismes en cause chez l'enfant et l'adulte comprennent Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,H. influenzae, non typable, Haemophilus parainfluenzae, les streptocoques bêta-hémolytiques, Branhamella catarrhalis, et Klebsiella pneumoniae. H. influenzae de type B reste une étiologie chez l'adulte et l'enfant non vacciné.
Les bactéries qui ont colonisé le nasopharynx se propagent localement pour entraîner une cellulite supraglottique avec inflammation marquée de l'épiglotte, des vallécules, des replis glossoépiglottiques, des aryténoïdes et des ventricules laryngés. Avec H. influenzae de type B, l'infection peut se disséminer par voie hématogène.
Les structures sus-glottiques inflammées obstruent mécaniquement les voies respiratoires, augmentant le travail respiratoire, entraînant à terme une insuffisance respiratoire. L'élimination des sécrétions inflammatoires est également entravée.
Symptomatologie de l'épiglottite
Chez le nourrisson en cas d'épiglottite, un mal de gorge, une odynophagie et une dysphagie se développent brutalement, souvent sans inflammation oropharyngée visible. Une asphyxie fatale peut survenir en quelques heures. Le bavage est très fréquent. En outre, l'enfant est typiquement fébrile et s'y associent des signes d'intoxication (contact visuel pauvre ou absent, anxiété, signes d'une mauvaise circulation périphérique, cyanose, irritabilité, incapacité à être consolé ou à s'amuser). La dyspnée, une tachypnée et un stridor inspiratoire peuvent être présents et poussent l'enfant à s'asseoir en position droite, à se pencher vers l'avant et à placer son cou en hyperextension avec une protrusion de la mâchoire, bouche ouverte, dans un effort pour améliorer les échanges d'air (position tripode). L'abandon de cette position peut annoncer une défaillance respiratoire. Les dépressions inspiratoires sternales, sus-claviculaires et costales peuvent être présentes.
Chez l'adulte, les symptômes sont similaires à ceux des enfants, y compris la douleur pharyngée, la fièvre, la dysphagie et l'hypersialorrhée, mais les symptômes les plus bruyants prennent habituellement > 24 heures pour se développer. En raison du plus grand diamètre des voies respiratoires de l'adulte, l'obstruction est moins fréquente et moins fulminante.
Chez de nombreux enfants et adultes, l'inflammation oropharyngée n'est pas visible. Cependant, une grave douleur pharyngée avec un pharynx d'apparence normale doit évoquer une suspicion d'épiglottite. Le retard du diagnostic et du traitement augmente le risque d'obstruction des voies respiratoires et de décès.
Diagnostic de l'épiglottite
Une laryngoscopie directe (généralement en salle d'opération)
Rx dans les cas moins graves avec une faible suspicion
L'épiglottite est suspectée en cas de grave mal de gorge sans pharyngite et en cas de mal de gorge avec stridor inspiratoire. Un stridor chez l'enfant peut également résulter d'une laryngotrachéobronchite virale, (voir tableau Différencier l'épiglottite de la laryngite striduleuse), d'une trachéite bactérienne ou d'un corps étranger dans les voies respiratoires. La position tripode peut également survenir en cas d'abcès périamygdalien ou d'abcès rétropharyngé.
Différencier l'épiglottite de la laryngite striduleuse
Signe | Épiglottite | Laryngite striduleuse* |
|---|---|---|
Début | Aiguë et fulminante chez l'enfant | Plus progressif |
Âge | Souvent, 2–8 ans (en particulier, si non vaccinés contre Haemophilus influenzae type B) et adultes | Couramment, 6–36 mois |
Toux rauque | Rare | Caractéristiques |
Épiglotte | Œdémateuse et rouge cerise | Peut être érythémateuse |
Signes rx au niveau du cou | Épiglotte augmentée de volume (signe du pouce) et distension de l'hypopharynx | Rétrécissement sous-glottique (signe du clocher) et épiglotte de taille normale |
*Également appelé bronchite laryngotrachéale virale. | ||
Le patient est hospitalisé si une épiglottite est suspectée. Le diagnostic exige un examen direct, habituellement associé à une laryngoscopie au fibroscope flexible. (ATTENTION: l'examen du pharynx et du larynx peut déclencher une obstruction respiratoire complète chez l'enfant; seul un personnel spécifiquement formé doit examiner directement le pharynx et le larynx, et l'examen doit être effectué en salle d'opération, là où les interventions sur les voies respiratoires les plus avancées sont disponibles.) La laryngoscopie directe qui révèle une épiglotte rougeâtre, rigide et œdémateuse, fait le diagnostic.
Bien que les rx sans préparation puissent être utiles, elles manquent de précision (1); elles doivent être prises pendant l'inspiration, le cou en extension et sans rotation pour éviter des résultats faussement positifs. En outre, un enfant qui a un stridor ne doit pas être passé en salle de rx.
La recherche par culture du microrganisme responsable sera effectuée à partir des prélèvements tissulaires supraglottiques et sanguins.
Chez certains adultes qui ont une épiglottite, la laryngoscopie par fibre optique flexible peut être effectuée en toute sécurité. Cependant, la laryngoscopie flexible n'est parfois pas pratiquée chez l'adulte, car elle peut provoquer un collapsus des voies respiratoires.
Cette image montre une épiglottite chez un patient intubé. Noter une épiglotte rigide et œdémateuse visible à la partie supérieure de la photo. Les cordes vocales sont visibles en dessous et distales par rapport à l'épiglotte.
Image fournie par Clarence T. Sasaki, MD.
Cette radiographie montre l'épiglotte élargie (signe du pouce, voir flèche) caractéristique de l'épiglottite et de la distension de l'hypopharynx. Noter l'épiglotte épaissie, déplacée en arrière.
Image fournie par Clarence T. Sasaki, MD.
Cette radiographie de face montre un rétrécissement sous-glottique caractéristique des voies respiratoires (signe du clocher [flèche]) provoqué par une laryngite striduleuse.
Image fournie par Clarence T. Sasaki, MD.
Cette image montre une épiglottite chez un patient intubé. Noter une épiglotte rigide et œdémateuse visible à la partie supérieure de la photo. Les cordes vocales sont visibles en dessous et distales par rapport à l'épiglotte.
Image fournie par Clarence T. Sasaki, MD.
Cette radiographie montre l'épiglotte élargie (signe du pouce, voir flèche) caractéristique de l'épiglottite et de la distension de l'hypopharynx. Noter l'épiglotte épaissie, déplacée en arrière.
Image fournie par Clarence T. Sasaki, MD.
Cette radiographie de face montre un rétrécissement sous-glottique caractéristique des voies respiratoires (signe du clocher [flèche]) provoqué par une laryngite striduleuse.
Image fournie par Clarence T. Sasaki, MD.
Pièges à éviter
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Référence pour le diagnostic
1. Fujiwara T, Miyata T, Tokumasu H, et al: Diagnostic accuracy of radiographs for detecting supraglottitis: A systematic review and meta-analysis. Acute Med Surg 4 (2):190–197, 2016. doi: 10.1002/ams2.256 eCollection 2017 Apr.
Traitement de l'épiglottite
Établissement d'une voie respiratoire
Antibiotiques (p. ex., ceftriaxone)
Chez les enfants qui ont un stridor, toute intervention qui pourrait être agressive et donc qui pourrait déclencher une obstruction des voies respiratoires doit être évitée jusqu'à ce qu'une voie aérienne soit établie. Chez l'enfant présentant une épiglottite, les voies respiratoires doivent être rapidement maintenues perméables. Sécuriser les voies respiratoires peut être difficile et doit, si possible, être fait par du personnel expérimenté en salle d'opération. La sonde endotrachéale est habituellement nécessaire jusqu'à ce que l'état du patient se soit stabilisé pendant 24 à 48 heures (le temps d'intubation total habituel est < 60 heures pour les enfants et les adultes). Comme alternative, une trachéotomie peut être effectuée. En cas d'arrêt respiratoire avant qu'une voie aérienne ne soit établie, une ventilation au masque peut être une mesure temporaire salvatrice. Pour les soins d'urgence d'un enfant qui souffre d'une épiglottite, chaque établissement de soins doit avoir un protocole qui implique des soins intensifs, ORL, anesthésiques et pédiatriques.
Les adultes dont la voie aérienne est sévèrement obstruée peuvent être intubés par voie endotrachéale pendant la laryngoscopie au fibroscope flexible. Les autres adultes peuvent ne pas devoir être intubés immédiatement mais ils doivent être surveillés pour s'assurer de la liberté des voies respiratoires en unité de soins intensifs avec un set d'intubation et de cricothyrotomie ou de trachéotomie prêt au lit du patient.
Un antibiotique résistant aux bêta-lactamases, tel que la ceftriaxone de 50 à 75 mg/kg IV 1 fois/jour (maximum 2 g), doit être utilisé empiriquement, en attendant la culture et les résultats des antibiogrammes.
L'épiglottite causée par H. influenzae de type B peut être prévenue efficacement par la vaccination conjuguée contre H. influenzae de type B (HiB) vaccin conjugué.
Points clés
L'incidence de l'épiglottite a diminué de manière significative, en particulier chez les enfants, en raison de la vaccination généralisée contre la cause la plus fréquente, Haemophilus influenzae type B.
Un stridor, ainsi que des maux de gorge avec un pharynx d'aspect normal, doivent faire suspecter une épiglottite.
Chez l'enfant présentant un stridor et une suspicion d'épiglottite, l'examen du pharynx ou du larynx peut déclencher une obstruction complète des voies respiratoires; seul un personnel spécifiquement formé doit examiner directement le pharynx et le larynx, et l'examen doit être effectué en salle d'opération.
Si le diagnostic est suspecté, effectuer une laryngoscopie par fibre optique flexible en salle d'opération; réserver l'imagerie aux cas à très faible soupçon.
Les voies respiratoires des enfants doivent être sécurisées par intubation trachéale; si l'obstruction des voies respiratoires n'est pas grave, les adultes peuvent souvent être observés à la recherche de signes de troubles des voies respiratoires en unité de soins intensifs.
Administrer un antibiotique résistant aux β-lactamases, comme la ceftriaxone.
