Un rétrécissement (sténose) progressif ou soudain, ou une obstruction complète (occlusion) peuvent affecter les artères qui irriguent le rein droit ou gauche, leurs branches ou une association de celles-ci.
Il peut en résulter une insuffisance rénale ou une hypertension artérielle.
Un examen d’imagerie peut montrer le rétrécissement ou l’obstruction.
L’élimination d’une obstruction ou l’élargissement d’une artère rétrécie peuvent être possibles et utiles.
(Voir aussi Présentation des troubles rénaux vasculaires.)
Il existe deux artères rénales : l’une irrigue le rein droit, l’autre le gauche. Toutes deux se branchent sur d’autres artères de plus petit calibre.
Un rétrécissement progressif de l’une des artères rénales ou des deux peut provoquer une hypertension artérielle ou une aggravation de l’hypertension artérielle antérieurement contrôlée. La tension artérielle peut demeurer élevée malgré un traitement par de multiples antihypertenseurs. Chez les personnes présentant une sténose artérielle rénale qui reçoivent un traitement de l’hypertension par un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) ou un inhibiteur de la rénine, la fonction rénale peut décliner rapidement. Cet effet est réversible si le médicament est rapidement arrêté.
Causes de l’obstruction des artères rénales
L’obstruction de l’artère rénale, ou de l’une de ses branches de gros ou moyen calibre, est rare. Les causes sont les suivantes :
Mouvement d’un caillot sanguin provenant d’une autre partie de l’organisme dans l’artère rénale
Formation d’un caillot sanguin dans l’artère rénale
Déchirure dans la paroi intérieure de l’aorte ou de l’artère rénale
Épaississement des parois de l’artère rénale
Le plus souvent, l’obstruction survient lorsqu’un caillot d’origine extra-rénale se détache (devenant un embole) et se loge dans l’artère rénale. Ces thrombi sont le plus souvent des fragments d’autres caillots plus gros présents dans les cavités cardiaques, ou proviennent de la rupture d’un dépôt graisseux (athérome) dans l’aorte (voir Maladie athéro-embolique rénale).
L’obstruction peut aussi résulter de la formation d’un caillot, à l’intérieur même de l’artère rénale, généralement là où celle-ci a été lésée. Certaines techniques médicales sont à l’origine de traumatismes artériels aigus, telles qu’une intervention chirurgicale, une angiographie ou encore une angioplastie. De plus, un caillot peut se constituer dans une artère rénale qui a été progressivement lésée ou endommagée par l’athérosclérose, une artérite (inflammation des artères) ou un anévrisme (dilatation progressive de la paroi artérielle).
Une déchirure d’une couche de la paroi artérielle aortique ou rénale peut provoquer une obstruction aiguë du flux sanguin. Une déchirure peut aussi aboutir à la rupture de l’artère. Les maladies qui provoquent un épaississement et d’une diminution de l’élasticité de la paroi artérielle en raison du dépôt de matériels lipidiques (athérosclérose) ou la formation de matériel fibreux (dysplasie fibromusculaire), peuvent prédisposer celle-ci à se rompre. Ces troubles peuvent entraîner un rétrécissement significatif et une obstruction partielle des artères rénales, même en l’absence de caillot. Lorsqu’un rétrécissement ou une obstruction se produit sans la présence de caillot, l’affection est appelée sténose des artères rénales.
Dysplasie fibromusculaire
La dysplasie fibromusculaire est l’une des causes de l’obstruction de l’artère rénale. Il s’agit d’un trouble qui survient principalement chez les femmes âgées de 15 à 50 ans. Sa cause est inconnue. Dans ce trouble, le matériel fibreux rétrécit l’artère rénale (sténose de l’artère rénale), généralement en plusieurs endroits.
Environ 10 % de tous les cas de sténose de l’artère rénale chez les adultes sont provoqués par une dysplasie fibromusculaire. Une sténose de l’artère rénale due à une dysplasie fibromusculaire provoque fréquemment une hypertension artérielle.
Symptômes d’une obstruction des artères rénales
En général, l’obstruction partielle des artères rénales est asymptomatique. Si l’obstruction est soudaine et totale, une douleur continue peut se manifester dans la région lombaire ou parfois dans la partie inférieure de l’abdomen. L’obstruction complète peut entraîner fièvre, nausées, vomissements et douleur lombaire. L’obstruction entraîne rarement un saignement colorant l’urine en rouge ou brun foncé. L’obstruction complète des deux artères rénales ou de l’une d’elles, chez les personnes qui n’ont plus qu’un seul rein, entraîne l’arrêt complet de la production d’urine et bloque les reins (une pathologie dénommée lésion rénale aiguë).
Une obstruction liée à la migration d’un caillot dans l’une des branches de l’artère rénale implique que les personnes peuvent avoir d’autres caillots dans des vaisseaux d’autres parties de l’organisme, telles que les intestins, le cerveau ou la peau des doigts et des orteils. Ces caillots peuvent être à l’origine de douleurs dans ces zones, ainsi que de la formation de petits ulcères, de gangrène ou d’un petit accident vasculaire cérébral.
Lorsque l’obstruction se développe lentement, les symptômes se développent aussi plus lentement. Les personnes peuvent développer une hypertension artérielle qui est difficile à contrôler, malgré un traitement optimal. Une grande variété de symptômes de la maladie rénale chronique peut également se manifester, dont une asthénie, des nausées, une perte d’appétit, des démangeaisons et des difficultés de concentration. Les symptômes sont provoqués par les dysfonctions des muscles, du cerveau, des nerfs, du cœur, du tube digestif et de la peau.
Diagnostic de l’obstruction des artères rénales
Analyses biologiques de routine
Examens d’imagerie
Les médecins peuvent suspecter une obstruction à cause de ces symptômes. Les analyses de laboratoire de routine, telles que la numération formule sanguine, les tests sanguins de la fonction rénale et l’analyse d’urine (examen microscopique de l’urine) peuvent apporter d’autres indices pour le diagnostic.
Comme aucun symptôme ni analyse de laboratoire ne permet d’identifier une obstruction de manière spécifique, les médecins ont besoin de réaliser des examens d’imagerie des reins. Une angiographie par tomodensitométrie (TDM), une angiographie par résonance magnétique (ARM), une échographie Doppler et une scintigraphie de perfusion peuvent montrer une absence ou une diminution du flux sanguin vers le rein affecté. Tous ces examens présentent des avantages et des inconvénients. Par exemple, l’angiographie par TDM et l’angiographie par RM sont très précises. Toutefois, l’angiographie par TDM implique l’utilisation d’un agent de contraste radio-opaque injecté par voie intraveineuse, qui accroît le risque d’atteinte rénale chez les personnes souffrant d’une détérioration de la fonction rénale. L’angiographie par RM implique l’utilisation d’un agent de contraste injecté par voie intraveineuse (le gadolinium), qui accroît le risque de fibrose néphrogénique systémique chez les personnes souffrant d’une détérioration de la fonction rénale. La fibrose néphrogénique systémique provoque la formation de tissu cicatriciel dans tout l’organisme et n’est pas facilement réversible ou guérie.
L’artériographie est l’examen le plus précis que les médecins peuvent employer pour confirmer le diagnostic. Lors d’une artériographie, un cathéter est inséré dans une artère, ce qui peut parfois endommager celle-ci. En outre, comme dans une angiographie par TDM, l’artériographie implique l’utilisation d’un agent de contraste radio-opaque qui accroît le risque de lésion rénale. L’artériographie n’est pratiquée que si les médecins envisagent une intervention chirurgicale ou une angioplastie pour lever l’obstruction. Les médecins peuvent apprécier le rétablissement de la fonction rénale en répétant à intervalles fréquents des analyses de sang qui mesurent la fonction rénale.
Parfois, des examens supplémentaires comme l’échocardiographie sont pratiqués pour déterminer la cause des caillots de sang.
Traitement de l’obstruction des artères rénales
Prévention ou dissolution des caillots sanguins
Parfois, chirurgie ou ouverture du blocage avec un cathéter
Le traitement vise à prévenir toute autre dégradation du flux sanguin et à rétablir toute obstruction de ce dernier. Les éventuels caillots de sang sont généralement traités par des anticoagulants (voir Médicaments et caillots sanguins). Ces médicaments sont d’abord administrés par voie intraveineuse puis par voie orale pendant des périodes plus longues, parfois pendant plusieurs mois ou plus longtemps. Les anticoagulants préviennent l’augmentation du volume du caillot initial et la formation de nouveaux caillots. Les médicaments qui dissolvent les caillots (fibrinolytiques ou thrombolytiques, voir Médicaments et caillots sanguins) peuvent être plus efficaces que les anticoagulants. Cependant, les fibrinolytiques n’améliorent la fonction rénale que lorsque l’artère n’est pas totalement obstruée, ou lorsque les caillots peuvent être rapidement dissous. Après 30 à 60 minutes d’obstruction totale, les lésions peuvent être définitives. Les fibrinolytiques ne peuvent s’avérer utiles que s’ils sont administrés dans les 3 heures.
On réalise parfois une intervention chirurgicale pour ouvrir l’artère obstruée par le caillot, mais un tel traitement comporte un risque accru de complications et de mort. De plus, il n’améliore pas plus la fonction rénale que les seuls anticoagulants ou fibrinolytiques. On préfère presque toujours le traitement médicamenteux à la chirurgie. Toutefois, si une lésion en est la cause, l’artère doit être réparée chirurgicalement.
Pour résoudre une obstruction provoquée par l’athérosclérose ou la dysplasie fibromusculaire d’une artère rénale, les médecins peuvent réaliser une angioplastie. Dans l’angioplastie, les médecins introduisent un cathéter à ballonnet dans l’artère fémorale au niveau de l’aine et pour le faire remonter jusqu’à l’artère rénale. Le ballonnet est alors gonflé pour forcer l’ouverture de la région obstruée. Cette technique est appelée angioplastie transluminale percutanée. Au cours de cette procédure, les médecins peuvent mettre en place dans l’artère un tube creux et court (stent) pour prévenir une nouvelle obstruction. Dans les cas où l’angioplastie se révèle inefficace, une intervention chirurgicale est pratiquée pour éliminer ou contourner l’obstruction provoquée par l’athérosclérose ou la dysplasie fibromusculaire.
Bien que le traitement puisse améliorer la fonction rénale, celle-ci n’est en général jamais complètement restaurée. Le pronostic est défavorable lorsque l’artère est obstruée par des caillots qui se sont formés dans d’autres parties de l’organisme (comme le cœur). Ces caillots sont susceptibles de migrer vers d’autres parties de l’organisme (comme le cerveau ou l’intestin) et y provoquer des anomalies.
Informations supplémentaires
Les ressources suivantes, en anglais, peuvent être utiles. Veuillez noter que LE MANUEL n’est pas responsable du contenu de ces ressources.
American Association of Kidney Patients (AAKP ; Association américaine des patients atteints de pathologies rénales) : L’AAKP améliore la vie des patients par la sensibilisation, la défense des intérêts des patients et la promotion d’un sentiment de communauté entre les patients atteints de maladie rénale.
American Kidney Fund (AKF ; Fonds américain du rein) : L’AKF fournit des informations relatives à la maladie rénale et à la transplantation rénale, une aide financière basée sur les besoins pour aider à gérer les frais médicaux, des webinaires à destination des professionnels de la santé, ainsi que des opportunités de défense des intérêts des patients.
National Kidney Foundation (NKF ; Fondation nationale américaine du rein) : L’offre de ce bureau d’information est exhaustive, des informations essentielles sur la fonction rénale à l’accès au traitement et au soutien pour les personnes atteintes de maladie rénale, à la formation médicale continue et aux opportunités de recherche et de bourses de soutien pour les professionnels de la santé.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK ; Institut national américain du diabète et des maladies digestives et rénales) : Informations générales sur les maladies rénales, notamment les découvertes de recherche, les statistiques, et les programmes de santé et de sensibilisation communautaires.
