La porphyrie aiguë intermittente, qui induit des douleurs abdominales et des symptômes neurologiques, est la plus fréquente des porphyries aiguës.
Elle est très souvent asymptomatique.
Les symptômes peuvent comprendre des vomissements, des douleurs abdominales ou dorsales, une faiblesse au niveau des bras ou des jambes et des symptômes mentaux.
Le symptôme le plus fréquent est une douleur abdominale généralisée qui dure plusieurs heures à plusieurs jours.
Les analyses de laboratoire sont effectuées de façon optimale sur les échantillons d’urine prélevés pendant la crise.
Il est important d’avoir une alimentation équilibrée et d’éviter l’alcool et les médicaments qui déclenchent des crises.
Les crises sont traitées avec du glucose et parfois de l’hème.
Le givosiran réduit le nombre et la sévérité des crises aiguës.
Les porphyries sont un groupe de troubles provoqués par la carence en enzymes impliquées dans la synthèse de l’hème. L’hème est une molécule chimique qui contient du fer et donne au sang sa coloration rouge. L’hème est un constituant majeur de plusieurs protéines essentielles de l’organisme. (Voir aussi Présentation des porphyries.)
La porphyrie aiguë intermittente est observée chez les personnes appartenant à tous les groupes ethniques. Dans la plupart des pays, elle est la plus fréquente des porphyries aiguës. D’autres porphyries aiguës incluent
Porphyrie variegata
Coproporphyrie héréditaire
Porphyrie à déficit en acide delta-aminolévulinique déhydratase, qui est extrêmement rare
La porphyrie variegata et la coproporphyrie héréditaire peuvent également provoquer des symptômes cutanés.
La porphyrie aiguë intermittente est due à une carence en enzyme porphobilinogène désaminase (appelée également hydroxyméthylbilane synthase), qui provoque une accumulation des précurseurs des porphyrines acide delta-aminolévulinique et porphobilinogène initialement limitée au foie.
La porphyrie aiguë intermittente est héréditaire et liée à la transmission d’un seul gène anormal par l’un des parents. Le gène normal hérité par l’autre parent permet d’avoir une activité enzymatique à moitié normale, ce qui est suffisant pour synthétiser des quantités normales d’hème.
La plupart des personnes qui ont une carence en porphobilinogène désaminase ne manifesteront jamais de symptôme. À l’opposé, chez certaines personnes, des facteurs peuvent déclencher les symptômes et induire une crise. Les facteurs qui peuvent provoquer une crise de porphyrie aiguë incluent
De nombreux médicaments (dont les hormones sexuelles, les barbituriques, les anticonvulsivants et les sulfamides)
Changements hormonaux chez les femmes (augmentation de la progestérone, qui survient tous les mois dans les jours suivant l’ovulation)
Régime pauvre en calories, pauvre en glucides
Ingestion d’alcool
Exposition à des solvants organiques (par exemple dans les liquides de nettoyage à sec ou les peintures)
Stress émotionnel
Infection et autres maladies
Chirurgie
Tabagisme
En général, une association de facteurs est à l’origine d’une crise. Parfois, ces facteurs ne peuvent pas être identifiés.
Ces crises sont plus fréquentes chez les femmes et n’apparaissent que très rarement avant la puberté. Très rarement, le trouble est transmis par les deux parents (deux gènes anormaux sont donc présents). Les symptômes peuvent alors apparaître dès l’enfance avec des anomalies du développement.
De nombreux médicaments peuvent provoquer une crise de porphyrie aiguë. Le site Internet Porphyria Drugs peut être utilisé pour connaître le risque posé par un médicament.
Symptômes de la porphyrie aiguë intermittente
De nombreuses personnes ne présentent jamais de symptômes de porphyrie aiguë intermittente. D’autres personnes peuvent ne présenter que quelques crises pendant toute leur vie. Cependant, certaines personnes ont des crises récurrentes. De nombreuses personnes ressentent des douleurs ou d’autres symptômes entre les crises.
Les symptômes prennent la forme de crises qui durent habituellement quelques jours, mais peuvent parfois durer plus longtemps. Les premières crises surviennent généralement après la puberté. Chez certaines femmes, les crises se développent pendant la seconde moitié de leur cycle menstruel, et sont probablement déclenchées par l’augmentation du taux de progestérone qui se produit à ce moment-là.
Une douleur abdominale qui dure plusieurs heures ou plusieurs jours est le symptôme le plus fréquent. La douleur peut être si forte qu’elle peut conduire, à tort, les médecins à penser qu’une intervention chirurgicale est nécessaire. D’autres symptômes digestifs incluent les nausées, les vomissements, une constipation sévère ou une diarrhée (rarement).
Les symptômes mentaux sont fréquents et comprennent irritabilité, agitation, insomnie, syndrome confusionnel, fatigue et dépression.
Les symptômes du système nerveux sont nombreux. Les nerfs qui contrôlent les muscles peuvent être lésés, conduisant à une faiblesse qui débute généralement au niveau des épaules et des bras. Cette faiblesse peut s’aggraver et affecter pratiquement tous les muscles, dont ceux qui interviennent dans la respiration. On peut aussi observer un tremblement et des crises épileptiques.
D’autres symptômes fréquents comprennent
Accélération du rythme cardiaque
Tension artérielle élevée
Sueurs
Agitation
Difficulté à dormir
La plupart de ces symptômes, y compris les signes digestifs, sont liés aux effets de la maladie sur le système nerveux.
L’arythmie cardiaque est une complication grave de la crise.
La rémission des symptômes peut survenir en quelques jours, mais la disparition complète d’une faiblesse musculaire sévère peut nécessiter plusieurs mois ou même des années. Chez certaines personnes, les symptômes de moindre intensité (comme la fatigue, les maux de tête, les douleurs dans le dos ou les cuisses, l’insomnie, la dépression ou l’anxiété) persistent. Les crises sont rarement fatales. Cependant, elles peuvent être invalidantes chez certaines personnes.
Les complications à long terme de la porphyrie aiguë intermittente peuvent inclure une faiblesse musculaire persistante, une hypertension artérielle, une maladie rénale chronique, une cirrhose et des tumeurs hépatiques.
Diagnostic de la porphyrie aiguë intermittente
Analyses d’urine
Les symptômes neurologiques et digestifs graves de la porphyrie aiguë intermittente ressemblent aux symptômes de nombreux autres troubles plus fréquents. Les analyses de laboratoire effectuées sur un échantillon d’urine prélevé pendant une crise montrent l’augmentation du taux de deux précurseurs des porphyrines (acide delta-aminolévulinique et porphobilinogène). Pendant les crises, les taux de ces précurseurs sont très élevés et ils le restent chez les personnes dont les crises sont répétées.
Les précurseurs peuvent former des porphyrines, qui sont rougeâtres. Ces porphyrines donnent une coloration rouge brunâtre à l’urine. Cette coloration est particulièrement visible après l’exposition de l’échantillon d’urine à la lumière et à l’air.
Les membres de la famille qui sont asymptomatiques peuvent être dépistés comme porteurs de la maladie en mesurant le taux de l’enzyme déficiente porphobilinogène désaminase dans les globules rouges ou, avec une plus grande certitude, par un test ADN. Le diagnostic anténatal est possible, mais n’est généralement pas nécessaire, car la plupart des personnes atteintes ne développeront jamais de symptômes.
Traitement de la porphyrie aiguë intermittente
Le traitement des attaques aiguës est identique à celui des porphyries aiguës.
Hème administré par une veine
Dextrose
Les personnes qui ont une crise de porphyrie aiguë intermittente sont souvent hospitalisées pour traiter les symptômes graves.
Traitement des crises aiguës
Les personnes qui ont des crises graves sont traitées par administration intraveineuse d’hème. Les concentrations plasmatiques et urinaires d’acide delta-aminolévulinique et des porphobilinogènes diminuent rapidement et les symptômes s’atténuent en général en quelques jours. Si ce traitement est retardé, la guérison est elle aussi retardée et certaines lésions nerveuses peuvent devenir permanentes.
Il peut également être utile de donner du glucose par voie orale (ou par voie intraveineuse si le patient vomit), notamment chez les personnes dont les crises sont dues à une alimentation hypocalorique ou à faible teneur en glucides ; néanmoins, ces mesures sont moins efficaces que l’hème.
La douleur peut être contrôlée par des médicaments (comme le paracétamol ou les opioïdes).
Les nausées, les vomissements, l’anxiété et l’agitation sont traités par phénothiazine pendant une courte durée. De l’ondansétron peut également être administré pour les nausées.
L’insomnie peut être traitée par du chloral hydrate ou avec des petites doses de benzodiazépines, mais non par les barbituriques. Le globe vésical peut être corrigé grâce au sondage urinaire évacuateur.
Les médecins doivent s’assurer que les personnes ne prennent pas de médicament connu pour être un facteur déclenchant de crise et, si possible, rechercher les autres causes qui peuvent avoir participé au déclenchement de la crise.
Le traitement des crises épileptiques est difficile, car de nombreux anticonvulsivants couramment utilisés risquent d’aggraver la crise. Le lévétiracétam est un anticonvulsivant qui semble sans danger.
Les médicaments bêtabloquants peuvent être utilisés pour traiter la tachycardie et l’hypertension artérielle.
Autre traitement
Les personnes présentant des signes de lésion rénale sont généralement adressées à un spécialiste des reins (néphrologue).
Comme le risque de cancer du foie est élevé chez les personnes souffrant de porphyrie aiguë intermittente, les personnes qui sont âgées de plus de 50 ans sont examinées pour dépister un cancer du foie au moins une fois par an.
Une greffe de foie peut guérir la porphyrie aiguë intermittente. Les médecins envisagent une transplantation chez les personnes ayant une mauvaise qualité de vie et exposées à un risque de lésions rénales ou du système nerveux permanentes à cause de crises récurrentes sévères. Certaines personnes peuvent également nécessiter une transplantation rénale.
Prévention des crises aiguës
Une crise de porphyrie aiguë intermittente peut être prévenue en prenant les mesures suivantes
Avoir une bonne nutrition, y compris en consommant suffisamment de glucides
Éviter de consommer de l’alcool
Éviter de prendre des médicaments pouvant déclencher une crise
Éviter de fumer
Éviter tout stress physique et émotionnel et l’épuisement
Éviter les régimes extrêmes qui entraînent une perte de poids rapide
Pour prévenir les crises, on peut administrer de l’hème aux personnes dont les crises surviennent à des moments déterminés, comme les femmes dont les crises sont liées au cycle menstruel. Chez les femmes, les crises prémenstruelles peuvent être prévenues par l’un des agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines utilisés pour traiter l’endométriose, mais ce traitement doit s’effectuer uniquement sous surveillance de médecins expérimentés dans le traitement des porphyries.
Le givosiran est parfois administré une fois par mois par injection sous-cutanée pour prévenir les crises aiguës.
Informations supplémentaires
Les ressources suivantes, en anglais, peuvent être utiles. Veuillez noter que LE MANUEL n’est pas responsable du contenu de ces ressources.
American Porphyria Foundation (Fondation américaine des porphyries) : A pour objectif de guider et soutenir les patients et les familles affectés par les porphyries
American Porphyria Foundation (Fondation américaine des porphyries) : Base de données des médicaments sûrs/dangereux : Fournit une liste à jour des médicaments disponibles aux États-Unis pour aider les médecins à prescrire des médicaments aux patients atteints de porphyries
The Drug Database for Acute Porphyrias (Base de données des médicaments pour les porphyries aiguës) : Fournit une liste à jour des médicaments disponibles en Europe pour aider les médecins à prescrire des médicaments aux patients atteints de porphyries
The United Porphyrias Association (Union sur les porphyries) : Sensibilise et soutient les patients et leurs familles ; fournit des informations fiables aux prestataires de soins de santé ; favorise et soutient la recherche clinique afin d’améliorer le diagnostic et la prise en charge des porphyries
