La méningite subaiguë est une inflammation des membranes qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière (méninges) et de l’espace rempli de liquide situé entre les méninges (espace sous-arachnoïdien) qui se développe en quelques jours à quelques semaines. La méningite chronique est une méningite qui se développe lentement et dure 4 semaines ou plus.
Un grand nombre d’infections et de pathologies responsables d’une inflammation peuvent être à l’origine d’une méningite chronique.
La présence d’un déficit du système immunitaire augmente le risque d’apparition d’une méningite chronique.
Les symptômes sont généralement identiques à ceux d’une méningite bactérienne aiguë (maux de tête, fièvre et raideur de la nuque) mais ils peuvent également comprendre confusion, perte de l’audition et dédoublement de la vision.
Pour diagnostiquer une méningite chronique, généralement des examens d’imagerie médicale tels qu’une TDM ou une IRM (imagerie par résonance magnétique) sont réalisés au niveau de la tête, suivis par une ponction lombaire avec analyse du liquide céphalorachidien.
On traite alors la cause.
(Voir aussi Introduction à la méningite.)
Le cerveau et la moelle épinière sont recouverts par trois membranes appelées les méninges. L’espace sous-arachnoïdien est situé entre la couche moyenne et la couche intérieure des méninges, membranes qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière. Cet espace renferme le liquide céphalorachidien, qui circule entre les méninges, remplit les espaces situés dans le cerveau et amortit les chocs au niveau du cerveau et de la moelle épinière.
Tissus recouvrant le cerveau
À l’intérieur de la boîte crânienne, le cerveau est recouvert de trois couches de tissus appelés méninges : |
Le développement d’une méningite subaiguë est plus long que celui d’une méningite aiguë, mais plus court que celui d’une méningite chronique : il dure de quelques jours à quelques semaines. Les symptômes, le diagnostic, et le traitement sont identiques à ceux d’une méningite chronique. Une méningite bactérienne peut être plutôt subaiguë que chronique.
La méningite chronique se développe lentement, pendant des semaines ou plus, et peut persister des mois ou des années. Rarement, une méningite chronique peut être responsable de symptômes légers qui disparaissent spontanément.
Causes de la méningite subaiguë et chronique
Une méningite subaiguë ou chronique est généralement d’origine infectieuse. Un grand nombre de micro-organismes peuvent être à l’origine d’une méningite subaiguë ou chronique. Parmi ceux-ci, les plus importants sont
La bactérie responsable de la tuberculose (Mycobacterium tuberculosis)
La bactérie responsable de la maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi)
Des champignons, dont Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum et Blastomyces
La bactérie responsable de la tuberculose provoque une forme de méningite chronique que l’on appelle méningite tuberculeuse. La méningite tuberculeuse peut se développer rapidement ou progressivement. Une méningite peut se développer lorsque les personnes sont infectées pour la première fois. Sinon, les bactéries peuvent rester dans l’organisme à l’état inactif et se réactiver plus tard et provoquer une méningite. Les bactéries peuvent être réactivées lorsque les personnes sont traitées avec des médicaments qui inhibent le système immunitaire (tels que les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale, notamment l’infliximab, l’adalimumab, le golimumab, le certolizumab et l’étanercept).
Jusqu’à 8 % des enfants et certains adultes souffrant de la maladie de Lyme développent une méningite. La méningite due à la maladie de Lyme peut être aiguë ou chronique. Généralement, elle se développe plus lentement que la méningite virale aiguë.
La cause la plus fréquente de méningite chronique dans l’hémisphère Ouest est
Cryptococcus neoformans (responsable de la cryptococcose)
La probabilité d’une méningite causée par ces champignons est plus probable chez les personnes présentant un système immunitaire affaibli suite à des troubles comme une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou le SIDA, ou chez celles traitées par des médicaments qui dépriment le système immunitaire. Les symptômes de la méningite due à Cryptococcus neoformans s’installent progressivement et insidieusement, puis ils peuvent aller et venir.
Moins fréquemment, la méningite chronique est causée par les agents suivants :
Autres bactéries (comme la bactérie responsable de la syphilis)
Champignons tels que Coccidioides immitis (responsable de la coccidioïdomycose)
Parasites tels que le protozoaire Toxoplasmosis gondii (responsable de la toxoplasmose), généralement chez les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA
Virus, tels que le VIH et les entérovirus
La méningite chronique est une pathologie très fréquente chez les patients infectés par le VIH. La méningite peut être due à une infection par le VIH. Toutefois, de nombreux autres organismes (notamment Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis et plusieurs champignons) peuvent également provoquer une méningite chronique chez les personnes infectées par le VIH.
Des affections autres que des infections peuvent également être à l’origine d’une méningite chronique. À savoir :
Certains troubles inflammatoires, comme le lupus érythémateux systémique (lupus), la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Behçet et le syndrome de Sjögren
Leucémie, lymphome, cancer du sein, cancer du poumon, mélanome ou autres cancers qui se propagent aux méninges
Il y a plusieurs années, quelques personnes ont développé une méningite fongique chronique après avoir reçu une injection de méthylprednisolone (corticoïde) dans l’espace qui entoure la moelle épinière (injection dite épidurale) dans le bas du dos (par exemple, pour soulager une sciatique). Dans tous les cas, le médicament n’avait pas été préparé dans des conditions aseptiques. Les symptômes étaient des maux de tête, une confusion, des nausées et/ou de la fièvre. Environ un tiers de ces patients n’ont pas eu de raideur de la nuque. Les symptômes peuvent se manifester jusqu’à 6 mois après l’injection. Si des patients traités par une injection de corticoïdes dans le bas du dos présentent l’un de ces symptômes au cours des semaines ou des mois suivant l’injection, ils doivent contacter leur médecin.
Parfois, la méningite chronique persiste pendant des mois voire des années, sans qu’aucun organisme ne soit identifié, ou que cela entraîne le décès. Ce type de méningite est appelé méningite chronique idiopathique. Les traitements à base de médicaments antifongiques ou de corticoïdes ne soulagent pas. Pourtant, il arrive que des personnes atteintes de méningite chronique idiopathique finissent par récupérer sans traitement.
Symptômes de la méningite subaiguë et chronique
Les symptômes de la méningite chronique ou subaiguë sont similaires à ceux de la méningite bactérienne aiguë, mais ils se développent de manière lente et progressive, habituellement sur plusieurs semaines plutôt que sur plusieurs jours. La fièvre est aussi souvent moins sévère. Les symptômes de la méningite chronique peuvent durer pendant des années. Certains patients se sentent mieux pendant quelque temps, puis leur état s’aggrave (récidive).
Maux de tête, confusion, raideur de la nuque sont des symptômes fréquents. Les patients peuvent avoir des difficultés pour marcher. Faiblesse, sensation de picotements, engourdissements, paralysie faciale, et dédoublement de la vision font partie des symptômes fréquents. Une paralysie faciale, un dédoublement de la vision, et une perte de l’audition apparaissent lorsque la méningite touche les nerfs crâniens (qui partent directement du cerveau pour innerver différentes régions de la tête, du cou et du tronc).
La méningite due à la bactérie responsable de la tuberculose s’aggrave généralement assez rapidement (en quelques jours à quelques semaines) mais peut se développer beaucoup plus rapidement ou beaucoup plus progressivement. Une méningite tuberculeuse peut avoir des effets graves. La pression intracrânienne peut augmenter. Il peut y avoir une inflammation des vaisseaux sanguins aboutissant à l’apparition d’un accident vasculaire cérébral. Il peut y avoir une atteinte de la vision, de l’audition, des muscles du visage et de l’équilibre.
Diagnostic de la méningite subaiguë et chronique
Ponction lombaire et analyse du liquide céphalorachidien
Le médecin recherche tous les facteurs qui augmentent le risque de méningite chronique, tel qu’un déficit du système immunitaire (comme en cas d’infection par le VIH ou de SIDA) et des voyages dans des régions où sévissent la maladie de Lyme ou certaines infections fongiques. Le médecin dépiste également tous les symptômes évocateurs d’une cause particulière.
Pour confirmer le diagnostic, les médecins réalisent une ponction lombaire (rachicentèse) pour prélever un échantillon de liquide céphalorachidien, qui est ensuite analysé.
Analyse du liquide céphalorachidien
Cet échantillon est envoyé au laboratoire où il est examiné et analysé. Chez les personnes atteintes d’une méningite, le nombre de globules blancs présents dans le liquide céphalorachidien est plus élevé que la normale. Les résultats peuvent généralement permettre au médecin de différencier une méningite chronique d’une méningite aiguë. Certains micro-organismes responsables de méningite chronique, tels que le champignon Cryptococcus neoformans, sont visibles au microscope, mais un grand nombre, comme la bactérie responsable de la tuberculose, sont très difficiles à détecter.
Le liquide céphalorachidien peut également être mis en culture. Les micro-organismes, s’ils sont présents, poussent et peuvent donc être identifiés. Cependant, la culture peut prendre plusieurs semaines. On peut utiliser des techniques spéciales qui donnent des résultats beaucoup plus rapidement, pour identifier des champignons et les bactéries responsables de la tuberculose et de la syphilis. Par exemple, des tests peuvent être faits pour détecter les protéines libérées par Cryptococcus neoformans (détection d’antigène).
Un test PCR (réaction en chaîne par polymérase), qui produit un grand nombre de copies du gène, permet d’identifier la séquence spécifique de l’ADN de la bactérie responsable de la tuberculose. Les médecins peuvent également utiliser un test automatisé appelé Xpert MTB/RIF, recommandé par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour le diagnostic de la méningite tuberculeuse, afin de détecter le matériel génétique (ADN) des bactéries responsables de la tuberculose dans des échantillons de liquide céphalorachidien. D’autres tests peuvent être réalisés sur des échantillons de liquide céphalorachidien afin de documenter une exposition antérieure à la bactérie responsable de la tuberculose. Une radiographie du thorax ou une tomodensitométrie (TDM) du thorax peut permettre de détecter les signes d’une tuberculose actuelle ou antérieure.
D’autres tests sont réalisés sur le liquide céphalorachidien, en fonction des pathologies suspectées. Par exemple, on peut rechercher dans le liquide céphalorachidien des cellules cancéreuses en cas de suspicion de cancer.
La cause d’une méningite chronique peut être difficile à identifier, en partie parce que la détection des micro-organismes dans le liquide céphalorachidien peut être difficile. Il faut donc répéter les ponctions lombaires pour prélever plus d’échantillons de liquide céphalorachidien qui sont mis en culture. Si disponibles, des tests qui peuvent rapidement analyser de longs segments de matériel génétique peuvent être utilisés pour identifier les micro-organismes sinon indétectables dans le liquide céphalorachidien.
Autres tests
Afin d’identifier la cause, on peut également mettre en culture des échantillons de sang ou d’urine, ou réaliser une biopsie des méninges ou de tout autre tissu infectés, identifiés à l’aide d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou d’une TDM. Parfois, une IRM ou une TDM sont réalisées lorsque la cause des symptômes n’est pas évidente.
Même après avoir fait une batterie de tests, souvent la cause peut ne pas être découverte.
Pronostic de la méningite subaiguë et chronique
Le pronostic des personnes atteintes de méningite subaiguë ou chronique dépend de
La cause de la maladie
Dans de nombreux cas, l’état de fonctionnement du système immunitaire de la personne
La syphilis et la maladie de Lyme disparaissent généralement après traitement. Une méningite due à des infections fongiques ou parasitaires est plus difficile à traiter et les récidives sont plus probables, en particulier chez les patients atteints d’une infection à VIH.
Dans le cas où une méningite est due à une leucémie, un lymphome ou un cancer, le pronostic est souvent mauvais. Dans de tels cas, la méningite peut être fatale.
Traitement de la méningite subaiguë et chronique
Traitement de la cause
Le médecin se concentre sur le traitement de la cause. En fonction de la cause, les traitements suivants sont utilisés :
Pour la tuberculose, la syphilis, la maladie de Lyme ou d’autres infections bactériennes : Antibiotiques efficaces sur ces bactéries spécifiques
Pour les infections fongiques : Généralement des médicaments antifongiques, comme l’amphotéricine B, la flucytosine, le fluconazole ou le voriconazole, administrés par voie intraveineuse ou orale
Pour les pathologies autres que les infections, comme la sarcoïdose et le syndrome de Behçet : Corticoïdes ou autres médicaments qui dépriment le système immunitaire (immunosuppresseurs), administrés parfois pendant de longues périodes
Pour la propagation du cancer aux méninges : Une association de radiothérapie au niveau de la tête et/ou chimiothérapie, suivant le type de cancer
La méningite chronique due à Cryptococcus neoformans est généralement traitée par l’amphotéricine B en association avec la flucytosine ou le fluconzole. Quand l’infection se révèle particulièrement difficile à traiter, l’amphotéricine B peut parfois être injectée directement dans le liquide céphalorachidien par un réservoir d’Ommaya. Le réservoir d’Ommaya est un dispositif médical qui est placé sous le cuir chevelu. Ce réservoir contient une grande quantité de médicament, dont la libération se fait progressivement, pendant des jours ou des semaines, par l’intermédiaire d’un petit tube partant du réservoir et allant jusque dans les espaces situés dans le cerveau.
