Fibromes utérins

Quelques médicaments peuvent être administrés pour atténuer les symptômes ou pour limiter le développement du fibrome, mais seulement de façon temporaire. Aucun médicament ne peut traiter les fibromes de façon à ce qu’ils disparaissent définitivement.

Les médicaments utilisés pour traiter les fibromes peuvent être hormonaux ou non hormonaux.

Les premiers médicaments administrés sont généralement ceux qui diminuent les saignements, qui sont faciles à utiliser et qui sont bien tolérés, notamment :

• Contraceptifs œstroprogestatifs

• Progestatifs (par exemple, dispositif intra-utérin [DIU] libérant du lévonorgestrel)

• Acide tranexamique.

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les progestatifs administrés sans œstrogènes (tels que l’acétate de médroxyprogestérone ou le mégestrol) permettent de contrôler les saignements chez certaines femmes, mais il est possible que ces médicaments ne limitent pas autant le développement des fibromes que les agonistes de la GnRH. Ils réduisent les saignements en empêchant la muqueuse utérine de trop se développer. Lorsque la muqueuse utérine se développe trop, elle a plus de chance de rompre et de se décomposer en plus grande quantité pendant les règles. Cela se traduit par des règles plus abondantes que la normale. Les progestatifs sont administrés par voie orale. Ils peuvent être pris quotidiennement pendant 10 à 14 jours consécutifs à chaque cycle menstruel. Sinon, les médecins peuvent prescrire aux femmes des injections d’acétate de médroxyprogestérone tous les 3 mois ou insérer un dispositif intra-utérin (DIU) libérant un progestatif appelé lévonorgestrel. Les contraceptifs œstroprogestatifs et les DIU libérant du lévonorgestrel constituent de bonnes options pour les femmes qui souhaitent également avoir recours à une contraception. Toutefois, ces médicaments s’accompagnent parfois d’effets secondaires, tels qu’une prise de poids, une dépression et des saignements irréguliers.

L’acide tranexamique permet d’empêcher les caillots de sang (produits par l’organisme pour faire cesser le saignement) de se décomposer aussi rapidement. En conséquence, le saignement diminue.

Des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent soulager la douleur, mais n’ont aucune incidence sur les saignements.

Les autres médicaments parfois utilisés pour traiter les fibromes symptomatiques comprennent :

• Analogues de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH)

• Antiprogestatifs

• Modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques (MSRE)

• Danazol

Des analogues de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) sont utilisés si les autres médicaments ne se sont pas révélés efficaces, si le saignement est persistant et si la femme présente une anémie (trop peu de globules rouges dans le sang). Les analogues de la GnRH sont des agonistes (comme le leuprolide) ou des antagonistes (comme l’élagolix et le rélugolix). Les deux types d’analogues peuvent réduire les fibromes et les saignements en créant un état temporaire similaire à celui de la ménopause, qui entraîne une production moindre d’œstrogènes et de progestérone par l’organisme. C’est la raison pour laquelle le médecin peut administrer des analogues de la GnRH avant l’intervention chirurgicale pour faciliter l’exérèse du fibrome, limiter la perte de sang et réduire ainsi les risques liés à la chirurgie.

Les médicaments peuvent être pris sous forme de comprimés, injectés ou implantés sous forme de pastille sous la peau. La nafaréline, autre agoniste de la GnRH, peut être administrée par spray nasal.

Les agonistes de la GnRH sont généralement administrés pendant moins de 6 mois. Si le traitement dure longtemps, ils peuvent entraîner une diminution de la densité osseuse et augmenter le risque d’ostéoporose. De faibles doses d’œstrogènes, généralement associées à un progestatif (médicament semblable à la progestérone), peuvent être administrées avec des agonistes de la GnRH pour contribuer à prévenir la perte de densité osseuse.

Dans les 6 mois qui suivent l’arrêt des agonistes de la GnRH, les fibromes peuvent redevenir aussi gros qu’ils ne l’étaient avant le traitement.

Les antiprogestatifs, tels que la mifépristone et les médicaments apparentés, inhibent l’activité de la progestérone. En conséquence, l’utérus et les fibromes rétrécissent.

Les modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques (MSRE), comme le raloxifène et les médicaments apparentés, inversent certains effets des œstrogènes. Ils ne sont pas toujours aussi efficaces que les autres médicaments.

Le danazol (hormone synthétique proche de la testostérone) inhibe l’activité des œstrogènes et de la progestérone. Il est rarement utilisé et compte de nombreux effets secondaires, tels qu’une prise de poids, de l’acné, une augmentation de la pilosité corporelle (hirsutisme), un gonflement des chevilles, une chute de cheveux, une sécheresse vaginale et une voix plus grave.

Plusieurs procédures minimalement invasives sont disponibles pour traiter les fibromes. Elles sont généralement utilisées si les médicaments ne sont pas efficaces et que la femme ne souhaite pas subir d’intervention chirurgicale ou que des raisons de santé l’en empêchent.

Après une de ces procédures, il est déconseillé aux femmes de tomber enceintes. Il n’est pas certain qu’une grossesse puisse se faire en toute sécurité après ces procédures.

Pour l’embolisation de l’artère utérine, les médecins utilisent un anesthésiant pour insensibiliser une petite zone de la cuisse et y pratiquer une petite perforation ou incision. Ensuite, ils insèrent une petite sonde flexible (cathéter) par l’incision vers l’artère principale de la cuisse (artère fémorale). Le cathéter est introduit dans l’artère qui vascularise le fibrome, et on injecte ensuite de fines particules synthétiques qui sont véhiculées jusqu’aux petites artères qui nourrissent le fibrome et les bloquent. En conséquence, le fibrome meurt et se rétracte. Le reste de l’utérus ne semble pas affecté. Toutefois, on ne sait pas si le fibrome peut récidiver (en raison de la revascularisation des artères obstruées ou de la synthèse de nouvelles artères).

Après une embolisation de l’artère utérine, la plupart des femmes souffrent de douleurs et de crampes dans le pelvis, de nausées, de vomissements, de fièvre, de fatigue et de douleurs musculaires. Ces symptômes se développent dans les 48 heures après la procédure et disparaissent progressivement dans les 7 jours qui suivent. Une infection peut se développer dans l’utérus ou les tissus voisins. Les femmes se remettent plus rapidement de cette procédure que d’une hystérectomie ou d’une myomectomie, mais elles ont tendance à présenter plus de complications et à consulter plus souvent leur médecin après l’opération. Si les fibromes continuent à poser problème ou récidivent après l’embolisation, une hystérectomie est recommandée.

La chirurgie par ultrasons focalisés guidée par résonance magnétique utilise des ondes sonores pour détruire les fibromes.

On envisage généralement une chirurgie pour les femmes dans les cas de figure suivants :

• Fibromes qui grossissent rapidement

• Saignement qui persiste ou récidive malgré un traitement médicamenteux ou des procédures peu invasives

• Douleur sévère ou persistante

• Fibromes volumineux qui posent des problèmes, tels que le besoin d’uriner fréquemment, la constipation, les douleurs pendant les rapports sexuels ou l’obstruction des voies urinaires

• Chez les femmes qui souhaitent avoir un enfant, fibromes qui provoquent une infertilité ou des fausses couches à répétition

Si les femmes ne souhaitent plus avoir d’enfant ou souhaitent être définitivement guéries, l’hystérectomie peut être une bonne option.

Plusieurs types de chirurgie sont possibles. Le type de chirurgie recommandé dépend de la taille, du nombre et de la localisation des fibromes. Toutefois, avant de prendre une décision concernant le traitement, les femmes doivent discuter avec leurs médecins des problèmes pouvant résulter de chaque type de chirurgie afin de prendre une décision informée.

La chirurgie permettant d’enlever les fibromes implique généralement les techniques suivantes :

• Hystérectomie : L’utérus est retiré. Les patientes peuvent discuter avec leur médecin de l’ablation du col de l’utérus, des ovaires et des trompes de Fallope. L’hystérectomie est la seule solution définitive aux fibromes. Toutefois, après l’hystérectomie, les femmes ne peuvent pas avoir d’enfant. Par conséquent, elle n’est réalisée que chez les femmes qui n’ont pas de désir de grossesse.

• Myomectomie : seuls le ou les fibromes sont retirés. À la différence de l’hystérectomie, la plupart des femmes ayant subi une myomectomie peuvent avoir des enfants. Aussi, les femmes se sentent généralement mieux psychologiquement lorsqu’elles gardent leur utérus. Toutefois, après la myomectomie, de nouveaux fibromes peuvent se développer et environ 25 % des femmes ont recours à une hystérectomie dans les 4 à 8 ans qui suivent.

Pour l’hystérectomie, les chirurgiens peuvent utiliser l’une des méthodes suivantes :

• Laparoscopie : ils pratiquent une ou plusieurs petites incisions à proximité du nombril, dans lesquelles ils insèrent une sonde optique (laparoscope) et des instruments chirurgicaux à travers les incisions.

• Laparotomie : ils pratiquent une incision de plusieurs centimètres dans l’abdomen.

• Hystérectomie vaginale : l’utérus est retiré par le vagin, parfois assisté par laparoscopie. Une incision est pratiquée dans le vagin. Il n’est pas nécessaire d’inciser l’abdomen.

La chirurgie laparoscopique peut se faire avec une assistance robotique. Le robot est un dispositif utilisé pour contrôler et manipuler les instruments chirurgicaux insérés avec le laparoscope. Le laparoscope envoie une image en trois dimensions de l’intérieur du corps vers une console. Les chirurgiens s’installent à la console pour visualiser cette image et utilisent un ordinateur pour transformer les mouvements de leurs mains en mouvements précis des instruments.

Pour la myomectomie, les chirurgiens peuvent avoir recours à :

• Hystéroscopie : les chirurgiens introduisent un appareil semblable à un télescope (hystéroscope) dans le vagin jusqu’à l’utérus. À l’aide des instruments insérés par ce tube, les chirurgiens peuvent inciser les tissus et retirer les fibromes à l’intérieur de l’utérus.

• Laparoscopie

• Laparotomie

La laparoscopie et l’hystéroscopie sont des techniques ambulatoires et la phase de rétablissement est plus rapide qu’après la laparotomie. Cependant, il est parfois difficile, voire impossible, d’utiliser la laparoscopie ou l’hystéroscopie pour enlever les fibromes, par exemple, s’ils sont nombreux, volumineux ou profondément ancrés dans la paroi utérine. Dans de tels cas, les médecins procèdent à une laparotomie.

L’hystérectomie est parfois préférée à la myomectomie ou nécessaire pour différentes raisons :

• La femme ne souhaite pas avoir de grossesse à l’avenir.

• Après la myomectomie, des fibromes peuvent récidiver.

• Certaines femmes souffrent de maladies qui compliquent l’ablation des fibromes. Il peut s’agir d’une endométriose ou de tissus cicatriciels anormaux sur l’utérus ou dans le pelvis (adhérences).

• L’hystérectomie peut réduire les risques de développer de nouvelles maladies ou des maladies plus graves, en particulier si une femme présente des facteurs de risque pour une maladie particulière. Ces troubles comprennent l’endométriose, le cancer du col de l’utérus et le cancer de l’endomètre (cancer de la muqueuse de la cavité utérine). Par exemple, les femmes atteintes du syndrome de Lynch présentent un risque accru de cancer de l’endomètre.

• Les autres traitements se sont révélés inefficaces.

Une procédure appelée morcellement peut être réalisée dans le cadre d’une myomectomie ou d’une hystérectomie. Elle consiste à découper le fibrome ou le tissu utérin en petits morceaux qui peuvent être évacués par une plus petite incision. Dans de rares cas, les femmes présentant des fibromes sont atteintes d’un cancer de l’utérus qui n’est ni soupçonné ni diagnostiqué. Si un morcellement est réalisé chez ces femmes, les cellules cancéreuses peuvent se propager dans l’abdomen et le pelvis. Dans de tels cas, un cancer peut se développer dans d’autres endroits. Les médecins peuvent utiliser des techniques chirurgicales pour empêcher la propagation des tissus, comme l’utilisation d’une poche pour attraper tous les morceaux du fibrome et les retirer de l’organisme. Avant l’intervention chirurgicale pour le traitement des fibromes, les femmes doivent être examinées pour déterminer si elle présentent un cancer de l’utérus en cas de symptômes inquiétants, et elles doivent être informées du risque très faible de propagation des cellules cancéreuses en cas de morcellement.

L’ablation des fibromes par radiofréquence peut être utilisée pendant une hystéroscopie ou une laparoscopie pour détruire, plutôt que retirer, les fibromes. Les médecins insèrent une aiguille qui transmet un courant électrique ou de la chaleur dans le fibrome pour détruire son centre. Après ces traitements, les fibromes peuvent récidiver. Dans ces cas, un autre traitement ou une hystérectomie est recommandé(e).

Le choix du traitement des fibromes dépend de la situation de la femme, mais les femmes et leurs médecins peuvent discuter de ce choix sur la base des recommandations générales suivantes :

• Si les fibromes sont asymptomatiques : Aucun traitement, mais continuer à consulter un médecin.

• Si la femme est ménopausée ou proche de la ménopause : En cas de saignements utérins anormaux, il convient de procéder à un dépistage du cancer de l’utérus et, si les résultats sont normaux, de poursuivre le suivi avec un médecin pour voir si les symptômes disparaissent, ce qui se produit généralement lorsque les fibromes diminuent de taille après la ménopause.

• Si les fibromes provoquent des symptômes : Commencer avec des médicaments pour la plupart des femmes, sauf si la chirurgie est susceptible d’être beaucoup plus efficace (comme pour les fibromes très gros ou pour les fibromes sous-muqueux intracavitaires). Si les médicaments ne sont pas efficaces, les médecins ont recours à une intervention mini-invasive ou à une chirurgie.

• Si les fibromes provoquent une infertilité : Myomectomie pour retirer les fibromes.

• Si les symptômes sont intenses et que les autres traitements sont inefficaces, notamment si la femme ne souhaite pas concevoir : Hystérectomie, éventuellement précédée d’un traitement médicamenteux.