La disfunción eréctil es la incapacidad para lograr o mantener una erección satisfactoria para una relación sexual. La mayoría de los casos se relacionan con trastornos vasculares, neurológicos, psicológicos u hormonales; los fármacos también pueden ser una causa. La evaluación generalmente incluye la búsqueda de trastornos subyacentes y la determinación de las concentraciones de testosterona. Las opciones terapéuticas incluyen inhibidores de la fosfodiesterasa orales, supositorios intrauretrales, inyecciones intracavernosas, dispositivos de vacío para la erección e implantes quirúrgicos.
(Véase también Generalidades sobre la función y la disfunción sexual masculina.)
La disfunción eréctil es la incapacidad de lograr o mantener una erección suficiente para la actividad sexual. La prevalencia de disfunción eréctil aumenta con la edad, y afecta a la mayoría de los hombres > 50 años (1). La disfunción eréctil afecta significativamente la salud mental y las relaciones de los pacientes.
Referencia
1. Mark KO, Arenella K, Girard A, et al: Erectile dysfunction prevalence in the United States: Report from the 2021 National Survey of Sexual Wellbeing. J Sex Medicine 21(4):296-303, 2024. https://doi.org/10.1093/jsxmed/qdae008
Etiología de la disfunción eréctil
Hay dos tipos de disfunción eréctil (DE):
Disfunción eréctil primaria: El hombre nunca ha sido capaz de lograr o mantener una erección
Disfunción eréctil secundaria: adquirida posteriormente en la vida de un hombre que previamente era capaz de alcanzar erecciones
La disfunción eréctil primaria es rara y casi siempre se debe a factores psicológicos o anormalidades anatómicas clínicamente evidentes.
La disfunción eréctil secundaria es más común, y > 90% de los casos tiene una etiología orgánica. Muchos hombres con disfunción eréctil secundaria desarrollan dificultades psicológicas reactivas que complican el problema (1).
Los factores psicológicos deben tenerse en cuenta en todos los casos de disfunción eréctil. Las causas psicológicas de la disfunción eréctil primaria incluyen culpa, miedo a la intimidad, depresión o ansiedad. En la disfunción eréctil secundaria, las causas psicológicas pueden relacionarse con la ansiedad, el estrés o la depresión. La disfunción eréctil psicogénica puede estar relacionada con una situación particular, un lugar, un momento o una pareja.
Las principales causas orgánicas de disfunción eréctil son fisiológicas (orgánicas)
Trastornos vasculares
Trastornos neurológicos
La causa vascular más común es la aterosclerosis de las arterias cavernosas del pene, causada a menudo por el tabaquismo, la disfunción endotelial, y la diabetes. La ateroesclerosis y el envejecimiento reducen la capacidad de dilatación de las arterias y de relajación del músculo liso, lo que limita la cantidad de sangre que puede ingresar en el pene (véase Generalidades sobre la función y la disfunción sexual masculina: erección). La disfunción endotelial es una enfermedad del revestimiento endotelial de las arteriolas pequeñas que reduce la capacidad de vasodilatación cuando es necesaria para aumentar el flujo sanguíneo. La disfunción endotelial parece estar mediada por niveles reducidos de óxido nítrico y puede ser el resultado del tabaquismo, la diabetes y/o niveles bajos de testosterona. La disfunción venooclusiva permite la filtración de la sangre venosa, que resulta en incapacidad para mantener la erección.
El priapismo, generalmente asociado al uso de trazodona, el trastorno por consumo de cocaína, la anemia drepanocítica y las inyecciones intracavernosas utilizadas para la disfunción eréctil, puede causar fibrosis del pene y conducir a la disfunción eréctil, dado que causa fibrosis de los cuerpos cavernosos del pene y, por lo tanto, deterioro del flujo sanguíneo al pene necesario para la erección.
Las causas neurológicas incluyen los accidentes cerebrovasculares, las convulsiones parciales complejas, la esclerosis múltiple, las neuropatías periféricas y autonómicas y las lesiones de la médula espinal. La neuropatía diabética y las lesiones quirúrgicas son especialmente comunes.
Las complicaciones de las cirugías pélvicas (p. ej., la prostatectomía radical, incluso con técnicas que preservan los nervios, la cistectomía radical, la cirugía del cáncer de recto) son otras causas comunes. En ocasiones, la resección transuretral de la próstata es una causa. Otras causas son las alteraciones hormonales (hipogonadismo primario o secundario), los fármacos, la radioterapia de la pelvis y los trastornos estructurales del pene (p. ej., enfermedad de Peyronie). La presión perineal prolongada (como la que se produce al montar en bicicleta) o los traumatismos pélvicos o perineales pueden causar disfunción eréctil.
Cualquier endocrinopatía o el envejecimiento asociados con una deficiencia de testosterona (hipogonadismo) puede disminuir la libido y causar disfunción eréctil. Sin embargo, la disfunción eréctil solo en raras ocasiones mejora con la normalización de las concentraciones séricas de testosterona, porque la mayoría de los pacientes tiene también causas neurovasculares.
Numerosas causas farmacológicas son posibles culpables (véase tabla Fármacos de uso común que pueden causar disfunción eréctil). El alcohol puede causar una disfunción eréctil temporal.
Referencia de la etiología
1. Allen MS, Wood AM, Sheffield D: The psychology of erectile dysfunction. Current Directions Psychol Sci 32(5), 2023. doi: 10.1177/09637214231192269
Diagnóstico de disfunción eréctil
Evaluación clínica
Cribado de depresión
Concentración de testosterona
La evaluación debe incluir los antecedentes de consumo de fármacos (incluyendo medicamentos que se venden bajo prescripción médica y productos naturales), el consumo de alcohol, la cirugía pélvica y los traumatismos, el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión y la aterosclerosis, y los síntomas de trastornos vasculares, hormonales, neurológicos y psicológicos. Debe explorarse la satisfacción con las relaciones sexuales, incluida la evaluación de la interacción y la disfunción sexual de la pareja (p. ej., atrofia vulvovaginal, dispareunia, depresión).
Es fundamental descartar la depresión, que puede no siempre ser evidente. La Escala de Depresión de Beck o, en varones de más edad, la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (véase tabla Escala de depresión geriátrica [formulario breve]) son fáciles de administrar y pueden resultar útiles.
El examen se orienta a los signos genitales y extragenitales de trastornos hormonales, neurológicos y vasculares. Deben buscarse anomalías en los genitales, signos de hipogonadismo (p. ej., atrofia testicular) y bandas o placas fibrosas (enfermedad de Peyronie). Un tono rectal inadecuado, la sensibilidad disminuida en el periné o los reflejos bulbocavernosos anormales pueden indicar trastornos neurológicos. La disminución de los pulsos periféricos indica disfunción vascular.
Debe sospecharse una causa psicológica en los varones jóvenes sanos con aparición abrupta de la disfunción eréctil (DE), en especial si ésta se relaciona con un suceso emocional específico o si la disfunción se produce solamente en determinados entornos. Los antecedentes de disfunción eréctil con mejoras espontáneas también indican un origen psicológico (disfunción eréctil psicógena). Los hombres con disfunción eréctil psicógena generalmente tienen erecciones nocturnas normales y erecciones al despertarse, a diferencia de los que padecen disfunción eréctil orgánica.
Es de destacar que la disfunción eréctil vasculogénica a menudo puede ser el primer signo de enfermedad cardiovascular. Como tal, los hombres con disfunción eréctil vasculogénica de reciente comienzo deben ser derivados a un cardiólogo para la evaluación de enfermedades cardiovasculares no diagnosticadas previamente.
Fármacos de uso común que pueden causar disfunción eréctil
Clase | Fármacos |
|---|---|
Antihipertensivos | Beta-bloqueantes, clonidina, diuréticos del asa (probablemente), espironolactona, diuréticos tiazídicos |
Fármacos para el sistema nervioso central | Alcohol, anfetaminas, anticolinérgicos, ansiolíticos, cocaína, inhibidores de la monoamino oxidasa, opioides, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresivos tricíclicos |
Agentes hormonales | Inhibidores de la 5-alfa-reductasa, antiandrógenos, estrógenos, agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante |
Otros | Agentes quimioterápicos para el cáncer, la cimetidina |
Estudios complementarios
Los estudios de laboratorio deben incluir determinaciones de la concentración de testosterona a la mañana; si éstas son bajas o normales-bajas, deben determinarse las concentraciones de prolactina y hormona luteinizante (LH). También deben realizarse evaluaciones para detectar diabetes oculta, dislipidemias, hiperprolactinemia, enfermedad tiroidea y síndrome de Cushing, según la sospecha clínica.
Actualmente, la ecografía dúplex se utiliza con frecuencia para evaluar la vasculatura del pene, después de la inyección intracavernosa de un fármaco vasodilatador como una mezcla de prostaglandina E1, papaverina y fentolamina. Los valores normales incluyen un flujo con velocidad sistólica máxima > 25 cm/s, velocidad diastólica final < 5 cm/s e índice de resistencia > 0,8. El índice de resistencia es la diferencia entre la velocidad sistólica máxima y la velocidad diastólica final, dividida por la velocidad sistólica máxima.
En raras ocasiones, en pacientes seleccionados para los que se está considerando la cirugía de revascularización del pene después de un traumatismo pélvico, se pueden realizar una arteriografía pélvica, una cavernosografía dinámica de infusión y una cavernosometría.
Los hombres sanos experimentan varios episodios de erección inducida por el sueño. Estos eventos eréctiles, medidos por monitores nocturnos de tumescencia peniana, pueden ayudar a diferenciar entre una etiología orgánica y psicógena de la disfunción eréctil.
Tratamiento de la disfunción eréctil
Tratamiento de las causas subyacentes
Fármacos, en general inhibidores orales de la fosfodiesterasa (véase tabla Inhibidores orales de la fosfodiesterasa tipo 5 para la disfunción eréctil)
Dispositivo de erección por vacío o inyecciones intracavernosas autoadministradas o prostaglandina E1 intrauretral (tratamiento de segunda línea)
Si otros tratamientos fallan, implantación quirúrgica de prótesis de pene
Terapia sexual según esté indicado
Los trastornos orgánicos subyacentes (p. ej., diabetes, adenoma secretor de prolactina, hipogonadismo, enfermedad de Peyronie) requieren un tratamiento adecuado. Los fármacos que están relacionados temporalmente con la aparición de la disfunción eréctil (DE) deben dejar de administrarse o sustituirse por otros. La depresión puede requerir tratamiento. Para todos los pacientes, son importantes la tranquilidad y la información (que incluya a la pareja del paciente siempre que sea posible). Los médicos deben utilizar este encuentro para analizar la modificación de la conducta (p. ej., cambios en la dieta y pérdida de peso).
Como tratamiento adicional, se prueba primero un inhibidor de la fosfodiesterasa (PDE) oral porque es fácil de usar y tiene un buen perfil de seguridad. Si la terapia con un inhibidor de la PDE es ineficaz o mal tolerada debido a los efectos secundarios, se pueden usar otros tratamientos (incluyendo dispositivos de erección de vacío, prostaglandina intrauretral e inyecciones intracavernosas).
Para los casos de disfunción eréctil leve, la terapia de ondas de choque de baja intensidad (Li-SWT) es una técnica emergente. En teoría, funciona limitando la fibrosis y estimulando la angiogénesis en los cuerpos cavernosos.
Para los hombres con disfunción eréctil psicógena, la terapia sexual debe ser el pilar del tratamiento.
Fármacos para la disfunción eréctil
El tratamiento de primera línea para la disfunción eréctil es generalmente un inhibidor de la fosfodiesterasa oral. Otros medicamentos utilizados incluyen la prostaglandina E1 intrauretral o las inyecciones intracavernosas de una combinación de papaverina y fentolamina o de una combinación de prostaglandina E1, papaverina y fentolamina. Sin embargo, dado que casi todos los pacientes prefieren la terapia oral, se utilizan medicamentos orales a menos que estén contraindicados o el paciente no los tolere.
Los inhibidores orales de la fosfodiesterasa inhiben selectivamente la fosfodiesterasa específica del monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) de tipo 5 (PDE5), el principal isómero de la fosfodiesterasa en el pene. Estos fármacos incluyen el sildenafilo, el vardenafilo, el avanafilo y el tadalafilo (véase tabla Inhibidores orales de la fosfodiesterasa de tipo 5 para la disfunción eréctil). Al impedir la hidrólisis del cGMP, estos fármacos promueven la relajación del músculo liso dependiente de cGMP que es necesaria para la erección normal. Aunque el vardenafilo y el tadalafilo son más selectivos para la vasculatura del pene que el sildenafilo, las respuestas clínicas y los efectos adversos de los 3 son similares. En los ensayos clínicos comparativos, estos fármacos muestran una eficacia comparable (60 a 75%) (1).
Inhibidores orales de la fosfodiesterasa de tipo 5 para la disfunción eréctil
Medicación | Comienzo de acción | Comentarios |
|---|---|---|
Avanafil | 30 minutos | Puede tomarse 15 minutos antes de la relación Los alimentos grasos reducen la absorción |
Sildenafilo | 60 minutos | Duración de la acción: ≈ 4 horas Los alimentos grasos reducen la absorción |
Tadalafilo | 60 minutos | Duración de la acción: 24-36 horas El tadalafilo en dosis bajas puede usarse como medicamento diario para mejorar la función eréctil El tadalafilo en dosis bajas también se usa para tratar los síntomas urinarios relacionados con la hipertrofia prostática benigna Puede tomarse con alimentos grasos |
Vardenafilo | 60 minutos | Duración de la acción: ≈ 4 horas Los alimentos grasos reducen la absorción |
Todos los inhibidores de la PDE5 causan vasodilatación coronaria directa y potencian los efectos hipotensores de otros nitratos, tanto los usados para tratar enfermedades coronarias. El uso concomitante de nitratos e inhibidores de la PDE5 puede ser peligroso y está contraindicado. Los pacientes que solo ocasionalmente usan nitratos (p. ej., para episodios raros de angina de pecho) deberán evaluar sus riesgos, la selección, y el momento adecuado del posible uso de inhibidores de la PDE5 con un cardiólogo.
Los efectos adversos de los inhibidores de la PDE5 son tuforadas, anomalías visuales, pérdida de la audición, dispepsia y cefalea. El sildenafilo y el vardenafilo pueden causar una percepción anormal de los colores (niebla azul). El uso de tadalafilo se ha relacionado con mialgias. En raras ocasiones, se ha asociado una neuropatía isquémica no arterítica del nervio óptico con el uso de inhibidores de la PDE5, pero no se ha establecido una relación causal. Todos los inhibidores de la PDE5 deben administrarse con precaución y con dosis iniciales menores en pacientes que reciben bloqueantes alfa-adrenérgicos (p. ej., prazosina, terazosina, doxazosina, tamsulosina) debido al riesgo de hipotensión. Los pacientes que toman un bloqueante alfa-adrenérgico deben esperar al menos 4 horas antes de usar un inhibidor de la PDE5. En raras ocasiones, los inhibidores de la PDE5 causan priapismo.
El alprostadilo (prostaglandina E1), autoadministrado por vía intrauretral o inyección intracavernosa, puede producir erecciones con una duración media de 30 a 60 minutos. El alprostadilo intracavernoso puede combinarse con papaverina y fentolamina para una mayor eficacia, de ser necesario. La administración de dosis excesivas puede causar priapismo en ≤ 1% de los pacientes, y dolor genital o pélvico aproximadamente en el 10%. La instrucción y el control en el consultorio por parte del médico ayudan a lograr un uso óptimo y seguro, incluyendo la minimización del riesgo de priapismo, que es una emergencia urológica que requiere una intervención rápida para reducir el riesgo de fibrosis corporal irreversible y disfunción eréctil completa. La terapia intrauretral es menos eficaz en la producción de erecciones satisfactorias que la inyección intracavernosa. La terapia combinada de un inhibidor de la PDE5 y alprostadilo intrauretral puede ser útil para algunos pacientes que no responden a los inhibidores de la PDE5 solos.
Dispositivos mecánicos y procedimientos
Los hombres que pueden lograr pero no mantener una erección (p. ej., debido a disfunción venooclusiva) puede usar un anillo de constricción con ese fin; se coloca un anillo elástico alrededor de la base del pene erecto, que evita la pérdida temprana de la erección. Los hombres que no pueden lograr la erección pueden utilizar un dispositivo de erección por vacío, que introduce sangre en el pene mediante succión, después de lo cual se coloca el anillo elástico en la base de éste para mantener la erección. Algunos inconvenientes de estas modalidades son la contusión del pene, su enfriamiento y la falta de espontaneidad. Estos dispositivos también se pueden combinar con la terapia con inhibidores de la PDE5 si es necesario.
La onda de choque extracorpórea de baja intensidad (Li-SWT, por sus siglas en inglés), que en teoría limita la fibrosis en los cuerpos cavernosos, se evalúa en la actualidad para el tratamiento de la disfunción eréctil (2).
Cirugía para la disfunción eréctil
Se dispone de muchos tratamientos no quirúrgicos para la disfunción eréctil; sin embargo, pueden ser ineficaces o poco prácticos para los hombres con disfunción eréctil moderada a grave. Para estos casos, los implantes quirúrgicos penianos puede ser una opción eficaz y con ellos se alcanza la máxima tasa de satisfacción del paciente y su pareja, en comparación con todos los otros tratamientos para la disfunción eréctil (3). Las prótesis incluyen varillas de silicona semirrígidas o dispositivos inflables multicomponentes llenos de solución salina. El implante de cualquiera de los modelos conlleva los mismos riesgos (p. ej., los asociados con el uso de anestesia general, la posibilidad de infección posoperatoria y erosión o mal funcionamiento de la prótesis). En manos de cirujanos experimentados, la tasa de infección a largo plazo en los casos de prótesis primarias del pene está muy por debajo del 5%, incluso con la participación en las cirugías de personal sanitario en formación (4).
Las ventajas del implante de prótesis quirúrgicas son obvias: las erecciones se producen de forma inmediata y espontánea, las erecciones duran hasta que el paciente desinfla su dispositivo y la actividad sexual puede ocurrir con la frecuencia que la pareja desee. Sin embargo, las principales desventajas de los implantes protésicos penianos (necesidad de cirugía invasiva, naturaleza irreversible, potencial falla mecánica que requiera cirugía de reemplazo, posibles complicaciones posoperatorias, como infección y erosión del dispositivo) deben considerarse cuidadosamente antes de realizar la intervención.
Referencias del tratamiento
1. Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, et al: Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 151(9):650-661, 2009. doi: 10.7326/0003-4819-151-9-200911030-00150
2. Chung E, Cartmill R: Evaluation of long-term clinical outcomes and patient satisfaction rate following low intensity shock wave therapy in men with erectile dysfunction: A minimum 5-year follow-up on a prospective open-label single-arm clinical study. Sex Med 9(4):100384, 2021. doi: 10.1016/j.esxm.2021.100384.
3. Bettocchi C, Palumbo F, Spilotros M, et al: Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant. J Sex Med 7(1 Pt 1):304-309, 2010. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01499.x
4. McAbee KE, Pearlman AM, Terlecki RP: Infection following penile prosthesis placement at an academic training center remains low despite involvement of surgeons-in-training. Investig Clin Urol 59(5):342-347, 2018. doi: 10.4111/icu.2018.59.5.342
Conceptos clave
Los trastornos vasculares, neurológicos, psicológicos y hormonales y a veces el uso de medicamentos pueden comprometer el logro de erecciones satisfactorias.
En todos los hombres con disfunción eréctil, evaluar la presencia de trastornos hormonales, neurológicos y vasculares, y de depresión.
Medir las concentraciones de testosterona y considerar otras pruebas basadas en los hallazgos clínicos.
Tratar los trastornos subyacentes y utilizar un inhibidor oral de la PDE5 si es necesario.
Si los inhibidores orales de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) no son eficaces o no se toleran, otras opciones terapéuticas para la disfunción eréctil incluyen el uso de dispositivos de erección de vacío, supositorios intrauretrales, inyecciones intracavernosas y el implante de prótesis penianas.
