La neumonitis y la neumonía aspirativa son causadas por la inhalación de sustancias tóxicas y/o irritantes, más comúnmente grandes volúmenes de secreciones de las vías aéreas superiores o contenido gástrico, hacia los pulmones. Pueden producirse una neumonitis química, una neumonía bacteriana o una obstrucción de las vías aéreas. Los síntomas consisten en tos y disnea. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y los resultados de la radiografía de tórax. El tratamiento y el pronóstico difieren según la sustancia aspirada.
(Véase también Generalidades sobre la neumonía).
La aspiración puede causar inflamación del pulmón (neumonitis química), infección (neumonía bacteriana o absceso pulmonar) u obstrucción de las vías aéreas (debida a obstrucción mecánica o espasmo reflejo de la vía aérea). La microaspiración de pequeñas cantidades de secreciones de las vías aéreas superiores es común; sin embargo, este material aspirado es eliminado por mecanismos normales de defensa pulmonar. El término neumonía aspirativa se utiliza cuando la capacidad para proteger la vía aérea inferior se ve comprometida y/o se aspira un gran volumen. La asfixia por inmersión también puede causar inflamación de los pulmones.
Los factores de riesgo para la aspiración incluyen:
Alteración del nivel de conciencia (p. ej., debido a sobredosis de drogas, intoxicación alcohólica, convulsiones)
Disfagia (debido a trastornos esofágicos y/o laríngeos, enfermedades neurológicas)
Vómitos
Dispositivos y procedimientos gastrointestinales (p. ej., colocación de sonda nasogástrica)
Dispositivos y procedimientos respiratorios (p. ej., colocación del tubo endotraqueal—véase Neumonía asociada con el respirador)
Fisiopatología
Neumonitis química
Muchas sustancias son directamente tóxicas para los pulmones o estimulan una respuesta inflamatoria cuando se aspiran; el ácido gástrico es el más común de estas sustancias, pero otros son los productos derivados del petróleo (sobre todo los de baja viscosidad, como la vaselina sólida) y los aceites laxantes (como los aceites minerales, de ricino y la vaselina líquida). Los productos derivados del petróleo y los aceites laxantes pueden causar neumonía lipoidea. El queroseno y la gasolina aspirados también causan neumonitis química (véase Envenenamiento con hidrocarburos).
El contenido gástrico produce daño sobre todo debido al ácido, aunque los alimentos y otros materiales ingeridos en gran cantidad (p. ej., carbón activado para el tratamiento de sobredosis) son nocivos. El ácido gástrico produce una quemadura química de las vías aéreas y los pulmones que lleva a broncoconstricción rápida, atelectasia y edema. Este síndrome puede resolverse en forma espontánea, en general en el transcurso de unos días, o puede progresar a un síndrome de dificultad respiratoria aguda. La sobreinfección bacteriana se produce en aproximadamente el 25% de los pacientes.
Neumonía aspirativa
Las personas sanas suelen aspirar pequeñas cantidades de secreciones orales, pero los mecanismos de defensa normales usualmente eliminan el inóculo sin secuelas. La aspiración de cantidades más grandes o en un paciente con alteraciones de las defensas pulmonares a menudo causa neumonía y/o absceso pulmonar. Los pacientes mayores tienden a aspirarse debido a trastornos asociados con el envejecimiento que alteran la consciencia (p. ej., uso de sedantes) y otros trastornos (p. ej., trastornos neurológicos, trastornos de la deglución). Ocasionalmente también puede producirse un empiema (véase Derrame pleural).
Los patógenos entéricos gramnegativos y anaerobios de la boca son la causa más frecuente de la neumonía aspirativa. El contexto clínico donde se produce la aspiración puede determinar la microbiología de la aspiración, como por ejemplo la presencia de estreptococos y anaerobios con mayor frecuencia en la neumonía extrahospitalaria y bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus meticilinorresistentes (SARM) en la neumonía intrahospitalaria. La enfermedad periodontal predispone a la infección por anaerobios.
Signos y síntomas
Los síntomas y signos incluyen
Tos
Fiebre
Disnea
Molestias torácicas
La neumonitis química causada por contenidos gástricos produce disnea aguda con tos que a veces es productiva con esputo espumoso rosado, taquipnea, taquicardia, fiebre, crepitantes difusos o localizados, y sibilancias. Cuando se aspira aceite o vaselina, la neumonitis puede ser asintomática y se detecta por casualidad en la radiografía de tórax o puede manifestarse con fiebre leve, pérdida de peso gradual y presencia de crepitantes. La neumonía aspirativa puede tener un inicio variable, y en los casos causados por anaerobios, la evolución puede ser subaguda.
Diagnóstico
Radiografía de tórax
Para la neumonía aspirativa, la radiografía de tórax muestra un infiltrado, con frecuencia pero no exclusivamente, en los segmentos pulmonares declives, es decir, los segmentos basales superior o posterior del lóbulo inferior o el segmento posterior del lóbulo superior. Para el absceso pulmonar relacionado con aspiración, la radiografía de tórax puede mostrar una lesión cavitaria. La tomografía computarizada (TC) con contraste es más sensible y específica para la neumonía por aspiración y el absceso pulmonar. En los abscesos pulmonares, la TC con contraste muestra una lesión redonda llena de líquido o con un nivel aire-líquido. La neumonitis y la neumonía aspirativa se distinguen por su curso clínico pero son indistinguibles en los estudios de diagnóstico por imágenes.
En pacientes que aspiran aceite o vaselina, los hallazgos radiográficos pueden variar; la consolidación, la cavitación, los infiltrados intersticiales o nodulares, el derrame pleural y otras alteraciones pueden ser lentamente progresivos. Una TC puede mostrar la atenuación de la grasa dentro de las opacidades y los nódulos de consolidación.
Los signos de aspiración continua pueden incluir carraspeo frecuente o una tos que suena húmeda después de comer. A veces no se encuentran signos y la aspiración continua solamente se diagnostica mediante un esofagograma de bario modificado realizado para descartar un trastorno de la deglución subyacente.
Algunos pacientes con neumonitis y neumonía aspirativa de causa desconocida deben ser evaluados en busca de un trastorno deglutorio subyacente.
Tratamiento
Tratamiento sintomático
Antibióticos
El tratamiento de la neumonitis por aspiración es sintomático, a menudo con oxígeno suplementario y ventilación mecánica. A menudo se administran antibióticos a pacientes con aspiración gástrica presenciada o conocida; sin embargo, los estudios no han apoyado esta práctica. Se prefiere la observación estrecha con prescripción de antibióticos si el curso clínico sugiere una sobreinfección bacteriana subsiguiente. Los primeros antibióticos empíricos también pueden suspenderse si los pacientes mejoran rápidamente.
Deben evitarse las sustancias tóxicas que pueden causar neumonía lipoidea. Informes anecdóticos sugieren que los corticoesteroides sistémicos pueden ser beneficiosos en pacientes con aspiración de aceite o vaselina con enfermedad significativa.
Para la neumonía por aspiración, se recomienda un inhibidor de beta-lactámicos/beta-lactamasas; La moxifloxacina o la clindamicina se reservan para el uso en pacientes alérgicos a la penicilina (1). Si la aspiración se produce en el ámbito hospitalario, se puede utilizar carbapenem o piperacilina tazobactam; se agregan medicamentos eficaces contra SARM si hay factores de riesgo para ese patógeno. La duración del tratamiento suele ser de 1 semana (2).
El tratamiento del absceso pulmonar se hace con antibióticos y a veces, con drenaje percutáneo o quirúrgico. Muchos médicos continúan el tratamiento con antibióticos hasta que la radiografía de tórax muestra resolución completa o solo una pequeña anomalía estable y residual.
Referencias del tratamiento
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al: Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 200(7): e45–e67, 2019. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Mandell LA, Niederman MS: Aspiration Pneumonia. N Engl J Med 380(7):651–663, 2019. doi:10.1056/NEJMra1714562
Prevención
Las estrategias para prevenir la aspiración son importantes para el cuidado y el resultado clínico general. Para los pacientes con deterioro del nivel de consciencia, puede resultar útil evitar la alimentación oral y los medicamentos orales y elevar la cabecera de la cama a > 30 grados. Deben suspenderse todos los sedantes.
Se ha recomendado durante mucho tiempo que los pacientes con disfagia (debida a un accidente cerebrovascular u otras condiciones neurológicas) sigan dietas con texturas espesas para intentar reducir el riesgo de aspiración; sin embargo, hay poca evidencia firme que avale su eficacia. Un logoterapeuta puede entrenar a los pacientes en estrategias específicas (retracción del mentón, etc.) para reducir el riesgo de aspiración. Para los pacientes con disfagia grave, a menudo se utiliza una gastrostomía percutánea o una sonda de yeyunostomía, aunque no está claro si esta estrategia reduce realmente el riesgo de aspiración porque los pacientes aún pueden aspirar secreciones orales y pueden tener reflujo de la alimentación por la sonda de gastrostomía.
La optimización de la higiene bucal y la atención regular por el dentista puede ayudar a prevenir el desarrollo de neumonía o absceso en pacientes que se aspiran repetidamente.
Conceptos clave
Algunos pacientes con neumonitis y neumonía aspirativa de causa desconocida deben ser evaluados en busca de un trastorno deglutorio subyacente.
La neumonía aspirativa debe ser tratada con antibióticos; el tratamiento de la neumonitis aspirativa es principalmente sintomático.
La prevención secundaria de la aspiración mediante diversas medidas es un componente clave de la atención de los pacientes afectados.
