Las neumonías intrahospitalarias se desarrollan al menos 48 horas después de la intubación endotraqueal. Los patógenos más comunes son bacilos gramnegativos y el Staphylococcus aureus; los microorganismos resistentes a los antibióticos son una preocupación importante. En pacientes ventilados, la neumonía generalmente se manifiesta con fiebre, leucocitosis, empeoramiento de la oxigenación y aumento de las secreciones traqueales, que pueden ser purulentas. El diagnóstico se sospecha por la presentación clínica y la radiografía de tórax y a veces se confirma con un hemocultivo positivo para el mismo patógeno hallado en las secreciones respiratorias o una toma de muestra broncoscópica de las vías aéreas inferiores con tinción de Gram cualitativa y cultivos. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos. En general, el pronóstico es desfavorable, debido en parte a las enfermedades concomitantes.
(Véase también Generalidades sobre la neumonía).
La neumonía asociada al ventilador es la neumonía que se desarrolla al menos 48 horas después de la intubación endotraqueal o dentro de las 48 horas de la extubación. Este es un subtipo de neumonía intrahospitalaria, que incluye neumonía en pacientes internados no conectados a ventilación mecánica. La neumonía asociada al ventilador a menudo involucra a patógenos más resistentes y peor pronóstico que otras formas de neumonía intrahospitalaria.
Etiología de la neumonía asociada con el respirador
La causa más común de la neumonía asociada al ventilador es la microaspiración de bacterias que colonizan la bucofaringe y las vías aéreas superiores en pacientes graves.
Factores de riesgo
La intubación endotraqueal es el principal factor de riesgo para la neumonía asociada al ventilador. La intubación endotraqueal abre una brecha en las defensas de las vías aéreas, altera el mecanismo de la tos, deteriora la limpieza mucociliar y facilita la microaspiración de secreciones cargadas de bacterias por encima del manguito del tubo endotraqueal inflado. Además, las bacterias forman una biopelícula sobre el tubo endotraqueal y dentro de él que las protege de los antibióticos y las defensas del huésped. El mayor riesgo de la neumonía asociada con el ventilador se produce durante los primeros 10 días después de la intubación. La neumonía asociada al ventilador ocurre en 9 a 27% de los pacientes con ventilación mecánica (1).
Patógenos
Los agentes patógenos y los patrones de resistencia a los antibióticos varían de manera significativa entre las instituciones y pueden variar dentro de las instituciones en períodos cortos (p. ej., mes a mes). Los antibiogramas locales a nivel institucional que se actualizan de forma periódica son esenciales para la determinación de una terapia antibiótica empírica adecuada. En general, los patógenos más importantes son
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina
S. aureus resistente a la meticilina (SARM)
Otros patógenos importantes incluyen las bacterias entéricas gramnegativas (sobre todo Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, especies de Proteus y de Acinetobacter).
S. aureus sensible a la meticilina, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son los microorganismos implicados con mayor frecuencia cuando la neumonía se desarrolla dentro de los 4 a 7 días de la hospitalización, mientras que P. aeruginosa, SARM y los microorganismos gramnegativos entéricos se vuelven más comunes con el aumento de la duración de la intubación o la hospitalización.
El tratamiento antibiótico previo (durante los 90 días anteriores) aumenta enormemente la probabilidad de microorganismos resistentes a los antibióticos, sobre todo SARM e infección por Pseudomonas en la neumonía asociada al respirador y la neumonía asociada a la atención de la salud (2). La infección por un microorganismo resistente aumenta notablemente la morbimortalidad. Otros factores de riesgo para tener microorganismos resistentes a los antibióticos específicos de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) incluyen
Choque séptico en el momento de la neumonía asociada al respirador
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que prece a la neumonía asociada al ventilador
Hospitalización durante ≥ 5 días antes de la ocurrencia de la neumonía asociada a ventilación mecánica
Terapia de reemplazo renal aguda antes del inicio de la neumonía asociada a ventilación mecánica
Las dosis altas de corticosteroides aumentan el riesgo de infecciones por Legionella y Pseudomonas. Las enfermedades pulmonares supuradas crónicas, como la fibrosis quística y las bronquiectasias, aumentan el riesgo de patógenos gramnegativos, incluidas las cepas resistentes a los antibióticos.
Referencias de la etiología
1. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al: Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA 309(3):249–256, 2013. doi:10.1001/jama.2012.196377
2. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Signos y síntomas de la neumonía asociada con el respirador
La neumonía en pacientes críticos con ventilación mecánica causa fiebre y aumento de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca o cambios en los parámetros respiratorios, como un incremento de las secreciones purulentas o empeoramiento de la hipoxemia.
Diagnóstico de neumonía asociada con el respirador
Radiografía de tórax y criterios clínicos (exactitud limitada)
A veces, broncoscopia o hemocultivos
El diagnóstico es difícil. En la práctica, a menudo se sospecha neumonía asociada al ventilador por la aparición de un infiltrado nuevo en una radiografía de tórax que se toma para evaluar signos o síntomas nuevos (p. ej., fiebre, aumento de secreciones, empeoramiento de la hipoxemia) o leucocitosis. Sin embargo, ningún síntoma, signo o hallazgo radiográfico es sensible o específico para el diagnóstico, porque cualquiera de ellos puede ser causado por edema pulmonar, embolia pulmonar o atelectasias y puede ser parte de los hallazgos clínicos en el síndrome de dificultad respiratoria aguda.
La tinción de Gram y los cultivos semicuantitivos de aspirados endotraqueales, aunque no son definitivos para identificar la infección, se recomiendan para guiar el tratamiento en neumonía asociada a ventilación mecánica. La toma de muestras broncoscópicas de las secreciones de las vías aéreas inferiores para cultivo cuantitativo proporciona especímenes más fiables que pueden diferenciar la colonización de la infección. La información obtenida de la biopsia broncoscópica reduce el uso de antibióticos y ayuda a cambiar de una amplia cobertura antibiótica a una más estrecha. Sin embargo, no se ha demostrado que mejore los resultados.
La medición de mediadores inflamatorios en el líquido o el suero del lavado broncoalveolar no ha demostrado ser fiable para decidir el inicio de los antibióticos. El único hallazgo que identifica de manera fiable la neumonía y el microorganismo causal es un cultivo de líquido pleural (obtenido por medio de toracentesis en un paciente con derrame pleural) que es positivo para un patógeno respiratorio.
Los hemocultivos también son relativamente específicos si se identifica un patógeno respiratorio, pero presentan escasa sensibilidad.
Tratamiento de la neumonía asociada al ventilador
Antibióticos elegidos empíricamente, activos contra microorganismos resistentes
Si se sospecha neumonía asociada al ventilador, el tratamiento con antibióticos elegidos empíricamente se basa en
Patrones de sensibilidad local
Factores de riesgo del paciente para patógenos resistentes a los antibióticos
Resultados previos de microbiología de muestras de pacientes que presentan colonización por patógenos resistentes a los antibióticos
En las pautas de 2007, la Infectious Diseases Society of America y la American Thoracic Society utilizaron criterios muy amplios para definir a la población en riesgo de infección con patógenos resistentes a antibióticos, lo que resultó en que la mayoría de los pacientes con neumonía asociada al ventilador requirieran antibióticos de amplio espectro, terapia para SARM y Pseudomonas resistente. Las guías de 2016 de la Infectious Diseases Society of America (Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas) y la American Thoracic Society (Sociedad Torácica Estadounidense) enfatizan el uso de un espectro más estrecho de antibióticos empíricos cuando sea posible (1). La terapia empírica para neumonía asociada al ventilador sin factores de riesgo para microorganismos resistentes a los antibióticos y alta mortalidad (neumonía por ventilación mecánica o shock séptico), en una institución donde la incidencia de SARM es < 10 a 20% (de cepas de S. aureus) y la resistencia de P. aeruginosa es < 10% para antibióticos antipseudomona empíricos de uso común podría incluir cualquiera de los siguientes:
Piperacilina/tazobactam
Cefepima
Levofloxacina
Imipenem
Meropenem
En los ámbitos donde las tasas de SARM son > 10-20%, se debe agregar vancomicina o linezolida. En los pacientes con alto riesgo de muerte o que tienen factores de riesgo para desarrollar infecciones por microorganismos resistentes a los antibióticos o en ausencia de antibiogramas locales fiables, las recomendaciones incluyen la terapia triple con 2 fármacos con actividad contra Pseudomonas y 1 fármaco con actividad contra SARM:
Una cefalosporina antipseudomónica (cefepima o ceftazidima) o un carbapenémico antipseudomónico (imipenem, meropenem) o un beta-lactámico/inhibidor de beta-lactamasa (piperacilina/tazobactam)
Una fluoroquinolona antipseudomónica (ciprofloxacino o levofloxacino) o un aminoglucósido (amikacina, gentamicina, tobramicina)
Linezolid o vancomicina
Si bien el uso indiscriminado de antibióticos es un importante factor contribuyente para el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos, la adecuación de los antibióticos empíricos iniciales es un determinante principal para un resultado favorable. Por lo tanto, el tratamiento debe comenzar con el uso inicial de fármacos de amplio espectro. Los pacientes deben ser reevaluados 2 a 3 días después del inicio del tratamiento y los antibióticos se cambian entonces al régimen más estrecho posible sobre la base de la respuesta clínica, los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos.
Referencia del tratamiento
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Pronóstico de la neumonía asociada al ventilador
La mortalidad en la neumonía asociada al respirador es alta a pesar de la disponibilidad de antibióticos eficaces. Sin embargo, no toda la mortalidad es atribuible a la neumonía en sí misma; muchas de las muertes están relacionadas con comorbilidades del paciente. La adecuación de la terapia antimicrobiana inicial mejora claramente el pronóstico. La infección por bacterias resistentes a los antibióticos empeora el pronóstico.
Prevención de la neumonía asociada al ventilador
Existen varias medidas que pueden ayudar a prevenir la neumonía asociada al ventilador. La colocación del paciente en posición semierecta o erecta reduce el riesgo de aspiración y de neumonía en comparación con la posición recostada y es el método preventivo más simple y más eficaz. La ventilación con presión positiva en las vías aéreas continua no invasiva o la presión positiva en las vías aéreas binivel evita la alteración de las defensas en las vías aéreas que ocurre con la intubación endotraqueal y elimina la necesidad de intubación en algunos pacientes; también se ha asociado con una menor incidencia de neumonía asociada con el ventilador.
La aspiración continua de las secreciones subglóticas mediante un tubo endotraqueal especialmente diseñado conectado a un dispositivo de aspiración reduce el riesgo de microaspiración y la incidencia de neumonía asociada con el ventilador; sin embargo, los resultados clínicos globales no se alteran. Los tubos endotraqueales recubiertos de plata reducen la formación de biopelículas y la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica; sin embargo, los resultados clínicos generales no se modifican.
La descontaminación selectiva de la bucofaringe (con el uso tópico de gentamicina, colistina, clorhexidina, crema de vancomicina o una combinación de estos fármacos) o de todo el tubo digestivo (mediante polimixina B, un aminoglucósido o quinolona y nistatina o anfotericina B) es controvertido debido a la preocupación por las cepas resistentes y porque no se demostró que la descontaminación reduzca la mortalidad, aunque sí disminuye la incidencia de la neumonía asociada con el respirador.
Los cultivos para vigilancia y los cambios sistemáticos de los circuitos del respirador o los tubos endotraqueales no han demostrado disminuir la incidencia de neumonías asociadas con el respirador.
Conceptos clave
La neumonía asociada al ventilador es la neumonía que se desarrolla al menos 48 horas después de la intubación endotraqueal.
Los patógenos probables difieren de los que causan la neumonía extrahospitalaria y a menudo requieren tratamiento antibiótico empírico inicial que actúa contra microorganismos resistentes a los antibióticos.
El diagnóstico es difícil, y el hallazgo más específico es el cultivo de un patógeno potencial del líquido pleural o la sangre.
Reevaluar a los pacientes 2 a 3 días después del inicio del tratamiento, y cambiar los antibióticos sobre la base del cultivo y los datos clínicos disponibles.
