La cantotomía lateral, el tratamiento de emergencia para el síndrome del compartimento orbitario, es la exposición quirúrgica del tendón cantal lateral. La cantólisis es una cantotomía más una incisión de la rama inferior (pilar) del tendón.
Indicaciones para la cantotomía lateral
Síndrome del compartimento orbitario, una emergencia oftalmológica que se manifiesta con pérdida de visión rápida y progresiva, aumento de la presión intraocular, disminución de la motilidad extraocular y dolor en un paciente con cirugía o traumatismo ocular/orbitario reciente
El traumatismo facial no penetrante (véase Contusiones y laceraciones oculares) puede causar hematoma retrobulbar o edema grave alrededor del globo ocular, cualquiera de los cuales puede aumentar la presión intraorbitaria. Debido a que el ojo está limitado por los párpados y la órbita, el aumento de la presión intraorbitaria puede hacer que la presión intraocular se eleve rápidamente y comprima el nervio óptico y su irrigación vascular. Si no se trata, este aumento de la presión causa pérdida de visión permanente. La cantotomía lateral y la cantólisis se realizan de inmediato para aliviar la presión intraorbitaria y preservar la visión si los signos indican un síndrome del compartimento orbitario.
Contraindicaciones para la cantotomía lateral
Contraindicaciones absolutas
Sospecha de rotura del globo ocular (p. ej., pupila irregular, hifema, tejido del iris herniado, córnea superficial, pérdida de humor acuoso)
Complicaciones de la cantotomía lateral
Las complicaciones pueden incluir
Daño mecánico del ojo (p. ej., del músculo recto lateral, la glándula lagrimal o la arteria lagrimal) o los párpados
Hemorragia
Infección
La urgencia del procedimiento, combinada con la distorsión traumática de la anatomía y la posible falta de familiaridad con el procedimiento por parte de médicos no oftalmólogos, pueden aumentar el riesgo de lesiones iatrogénicas en el globo ocular.
Equipo para cantotomía lateral
Gasas, guantes, y campos estériles
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada)
Anestésico ocular tópico (p. ej., gotas de proparacaína o tetracaína al 0,5%)
Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1 o 2% con adrenalina), agujas de inyección pequeñas y jeringa pequeña (de alrededor de 3 mL)
Ungüento antibiótico oftálmico (p. ej., eritromicina al 0,5%, bacitracina)
A veces, solución fisiológica o agua para irrigación
Porta-agujas o pinza hemostática, pinza dentada, tijeras para iris
Consideraciones adicionales para la cantotomía lateral
La velocidad del diagnóstico del síndrome del compartimento orbitario y de la ejecución de la cantotomía o el procedimiento de cantólisis es importante para reducir al mínimo la duración de la isquemia retiniana. Se debe solicitar una interconsulta oftalmológica pero no se debe retrasar el procedimiento. Dado que el diagnóstico del síndrome del compartimento orbitario es puramente clínico, el procedimiento tampoco debe retrasarse en espera de los estudios de diagnóstico por imágenes.
Se requiere una técnica estéril.
Este procedimiento es doloroso. Un paciente consciente, confundido o que no coopera puede requerir un bloqueo nervioso regional, sedación o sujeciones para evitar el movimiento que podría dañar el globo ocular durante el procedimiento. Los niños pueden requerir anestesia general en el quirófano.
Anatomía para la cantotomía lateral
Los ligamentos cantales mediales y laterales contienen el ojo dentro de la órbita y los párpados.
El tendón cantal lateral tiene dos ramas: una superior y una inferior. Cortar uno o ambos afloja los párpados y permite que el globo se expanda fuera de la órbita y, por lo tanto, alivia la presión sobre el ojo.
Posicionamiento para la cantotomía lateral
Coloque al paciente en decúbito supino sobre la camilla y estabilice la cabeza y los párpados del paciente.
Descripción paso a paso de la cantotomía lateral
Todos los pasos preliminares deben realizarse lo más rápido posible, incluyendo estimación de la agudeza visual, inspección del globo y, a veces, una simple limpieza e irrigación del área lateral del canto.
Se colocan todos los instrumentos en una bandeja cerca de la cabecera de la cama, de modo que todo esté al alcance de la mano y no tenga que pedir ayuda.
Se prepara la piel con un agente antiséptico, como povidona yodada o clorhexidina; el antiséptico no debe entrar en el ojo. Cubra la zona.
Se inyectan 1 o 2 mL de anestésico local con adrenalina en el sitio de la incisión cantal lateral.
Se usa un porta-agujas o una pinza hemostática para aplastar el tejido desde el canto lateral hasta el borde de la órbita durante aproximadamente 20 s hasta 2 min. Aplastar este tejido ayuda a minimizar el sangrado y hace que sea más fácil ver dónde cortar cuando el edema traumático es extenso.
Se usan tijeras para iris para cortar desde el canto lateral hasta el borde de la órbita, aproximadamente 1 a 2 cm (cantotomía).
Se corta la parte inferior y, a veces, ambos pilares del ligamento cantal lateral (cantólisis). La mayoría de los expertos recomienda iniciar con el pilar inferior. Levante la porción lateral del párpado inferior. Con las tijeras apuntando en dirección contraria al globo, se identifican y se cortan los pilares inferiores. El "rasgueo" con las tijera pueden ayudar a identificar el pilar inferior. Si el tendón todavía está intacto, se sentirá una vibración como de una cuerda.
A continuación, algunos expertos recomiendan cortar rutinariamente los pilares superiores. Otros recomiendan revaluar para aliviar el síndrome del compartimento orbitario (p. ej., a través de la medición de la presión intraocular) y cortar los pilares superiores solo si el síndrome del compartimento orbitario persiste.
Para cortar los pilares superiores, se levanta y se expone la parte inferior de la región lateral del párpado superior. Se compruebe si el pilar superior del tendón se ha cortado mediante un movimiento de "rasgueo" a través de él con tijeras.
Si el tendón sigue intacto, se debe cortar. Al seccionar el tendón se afloja el párpado y se alivia aún más la presión sobre el ojo.
Cuidados posoperatorios tras la cantotomía lateral
Debido a que el paciente no puede parpadear para lubricar la córnea, se debe aplicar una pomada antibiótica en el ojo y cubrirlo con un vendaje estéril.
Las incisiones de la cantotomía lateral no se suturan en el momento y en general curan sin dejar cicatrices significativas.
Los pacientes con lesiones graves deben ser internados.
Se debe considerar la indicación de metilprednisolona (es decir, 250 mg IM/IV cada 6 h) durante 3 días para pacientes con pérdida progresiva de la visión.
Si la presión intraocular permanece elevada, se debe considerar la terapia tópica (p. ej., timolol al 0,5%, brimonidina al 0,2% o dorzolamida al 2% en gotas para los ojos) o la terapia sistémica (p. ej., acetazolamida de liberación inmediata en dosis de 500 mg por vía oral, o manitol 1-2 mg/kg IV durante 45 min).
Los pacientes deben evitar el esfuerzo y aplicar compresas de hielo durante varios días después de la cantotomía.
Advertencias y errores comunes de la cantotomía lateral
Si se sospecha rotura del globo ocular, se debe evitar el control de la presión intraocular o la palpación del globo.
Recomendaciones y sugerencias para la cantotomía lateral
Cuando se secciona el pilar inferior, la tijera apunta en dirección inferoposterior hacia el borde lateral para evitar lesiones del músculo elevador, la glándula lagrimal y la arteria lagrimal, que se encuentran en la parte superior.
