Evaluación del paciente oftalmológico

El primer paso en una evaluación oftalmológica es registrar la agudeza visual. Muchos pacientes no realizan todo el esfuerzo posible. Ofrecer el tiempo suficiente y el estímulo necesario tiende a arrojar resultados más precisos. La agudeza visual se mide con los propios lentes del paciente y sin ellos. Si los pacientes no tienen sus gafas, se utiliza un refractor estenopeico. Cuando no se dispone de un refractor estenopeico, puede fabricarse uno junto a la cama del paciente perforando agujeros en un trozo de cartón utilizando una aguja de diámetro 18 y variando ligeramente el diámetro de cada agujero. Los pacientes eligen el orificio que corrige mejor la visión. Si la agudeza se corrige con refracción con la tarjeta agujereada del dispositivo estenopeico, el problema es un error de refracción. La refracción estenopeica es una forma rápida y eficiente de diagnosticar errores de refracción, que representan la causa más frecuente de visión borrosa. Sin embargo, con la refracción estenopeica, la mejor corrección suele ser solo hasta unos 20/30, no 20/20.

La agudeza visual se mide en cada ojo mientras se tapa el otro con un objeto sólido (no con los dedos del paciente, que pueden separarse durante el examen). El paciente mira una escala de optotipos situada a 6 m (20 pies). Cuando no puede realizarse esta prueba, es posible medir la agudeza con una tarjeta mantenida a unos 36 cm del ojo. La visión normal o anormal se cuantifica mediante la notación de Snellen. Una notación de Snellen de 20/40 (6/12) indica que la letra más pequeña que puede leer una persona con visión normal a 12 m (40 pies) debe acercarse hasta 6 m (20 pies) para ser identificada por el paciente. La visión se registra como la línea más pequeña en la que el paciente puede leer la mitad de las letras, incluso aunque el paciente considere que las letras están borrosas o que tiene que adivinar. Si el paciente no puede leer la parte superior de la escala de Snellen a 6 m (20 pies), se evalúa la agudeza a 3 m (10 pies). Si no puede leer una lámina incluso a distancias más próximas, el examinador muestra distintos números de dedos para ver si el paciente puede contarlos con exactitud. En caso contrario, el examinador evalúa si el paciente puede percibir el movimiento de la mano. Si no puede realizarlo, hace brillar una luz en el ojo para ver si percibe la luz.

La visión cercana se explora pidiendo al paciente que lea una escala de cerca estándar o letra de periódico a 36 cm; los pacientes > 40 años que requieren lentes correctoras (gafas de lectura) deben llevarlas puestas para la exploración de la visión cercana.

El defecto de refracción puede estimarse de forma aproximada con un oftalmoscopio manual, fijándose en la lente necesaria para enfocar la retina; este procedimiento exige que los examinadores utilicen sus propias lentes de corrección y nunca puede sustituir el estudio completo de la refracción. Lo más habitual es medir el defecto refractivo mediante un foróptero estándar o un autorrefractómetro (aparato que mide los cambios de la luz proyectada y reflejada por el ojo del paciente). Estos dispositivos también miden el astigmatismo (véase Generalidades sobre los defectos de la refracción).

Los bordes palpebrales y los tejidos cutáneos perioculares se exploran con iluminación focal y magnificación (p. ej., provista por una lupa, una lámpara de hendidura o un oftalmoscopio). En casos en que se sospecha dacriocistitis o canaliculitis, se palpan los sacos lagrimales y se intenta drenar su contenido a través de los canalículos y puntos lagrimales. Tras la eversión parpebral, pueden inspeccionarse la conjuntiva bulbar y palpebral con los fondos de saco en busca de cuerpos extraños, signos de inflamación (p. ej., hipertrofia folicular, exudados, hiperemia, edema) u otras anomalías.

La presencia de un reflejo luminoso corneano (al proyectar una luz sobre la córnea) mal definido o de bordes borrosos sugiere que la superficie corneana no está intacta, como sucede en casos de abrasión corneana o queratitis. La tinción con fluoresceína revela abrasiones o úlceras. Antes de instilar el colorante, puede añadirse una gota de anestésico tópico (p. ej., proparacaína al 0,5%, tetracaína al 0,5%) para facilitar la exploración si el paciente tiene dolor o si va a ser necesario tocar la córnea o la conjuntiva (p. ej., para retirar un cuerpo extraño o medir la presión intraocular). Se humedece una tira de fluoresceína estéril envasada individualmente con una gota de suero salino estéril o anestésico tópico y, tras pedir al paciente que mire hacia arriba, se toca por un instante con ella por dentro del párpado inferior. El paciente debe parpadear varias veces para extender el colorante por la película lagrimal, y entonces se examina el ojo con ampliación y una iluminación azul cobalto. Las áreas con ausencia de epitelio corneano o conjuntival (por abrasión o úlcera) mostrarán una fluoresceína verde.

Se anota el tamaño y la forma de las pupilas y se examina la reacción pupilar a la luz moviendo rápidamente una linterna de uno a otro ojo, mientras el paciente mira a lo lejos. Entonces, se realiza la prueba de la luz oscilante con una linterna para comparar la respuesta pupilar directa y consensual. Existen 3 pasos:

1. Una pupila se contrae en forma máxima al ser expuesta a la luz de la linterna durante 1 a 3 segundos.

2. La linterna se mueve rápidamente al otro ojo durante 1 a 3 segundos.

3. La luz se mueve nuevamente hacia el primer ojo.

Normalmente, una pupila se contrae de manera similar cuando se hace brillar la luz sobre ella (respuesta directa) y cuando la luz se hace brillar sobre el otro ojo (respuesta consensual). Sin embargo, si un ojo tiene menos percepción de luz que el otro, como el producido por la disfunción de la rama aferente (desde el nervio óptico hasta el quiasma óptico) o enfermedad retiniana extensa, entonces la respuesta consensual en el ojo afectado es más fuerte que la respuesta directa. Por lo tanto, en el paso 3 de la prueba de la luz oscilante, cuando la luz se hace brillar de nuevo en el ojo afectado, paradójicamente parece dilatarse. Este hallazgo indica un defecto pupilar aferente relativo (DPAR o pupila de Marcus Gunn).

El examinador hace que el paciente mire en 8 direcciones (arriba, arriba y a la derecha, a la derecha, abajo y a la derecha, abajo, abajo a la izquierda, a la izquierda, arriba a la izquierda) moviendo un dedo, al tiempo que observa si hay desviación de la mirada, limitación del movimiento, movimientos desconjugados de la mirada o una combinación compatible con parálisis de pares craneanos, enfermedad orbitaria u otras anomalías que restrinjan el movimiento.

La oftalmoscopia (examen del segmento posterior del ojo) se puede hacer de manera directa mediante el uso de un oftalmoscopio portátil o con una lente de mano junto con el biomicroscopio con lámpara de hendidura. La oftalmoscopia indirecta puede realizarse con un oftalmoscopio de sujeción cefálica y una lente manual. En la oftalmoscopia directa, el examinador ajusta el oftalmoscopio a cero dioptrías, para aumentar o disminuir luego la potencia hasta que consiga enfocar el fondo de ojo. Con la oftalmoscopia directa, la visión de la retina está disminuida, mientras que la oftalmoscopia indirecta consigue una visión tridimensional y es mejor para visualizar la retina periférica, donde suelen suceder los desprendimientos de retina.

La visión del fondo de ojo puede facilitarse si se dilata la pupila. Antes de dilatar la pupila, debe valorarse la profundidad de la cámara anterior, ya que la midriasis puede precipitar un ataque de glaucoma agudo por cierre angular si la cámara anterior es poco profunda. La profundidad puede estimarse con una lámpara de hendidura o, con menor precisión, con una linterna sostenida en el limbo temporal paralela al plano del iris y señalando hacia la nariz. Si el iris medial está en sombra, la cámara anterior es poco profunda y debe evitarse la dilatación. Otras contraindicaciones para dilatar la pupila son los traumatismos craneoencefálicos, la sospecha de rotura del globo o el glaucoma de ángulo estrecho y cerrado.

Las pupilas pueden dilatarse utilizando una gota de tropicamida al 1%, fenilefrina al 2,5% o ambas (repitiendo a los 5 a 10 minutos si es necesario); si se requiere una acción más duradera, una pupila más dilatada o ambas, el ciclopentolato al 1% puede reemplazar la tropicamida.

La oftalmoscopia puede detectar opacidades del cristalino o el vítreo, permite valorar el cociente excavación-papila e identifica alteraciones retinianas o vasculares. La excavación óptica es la depresión central, y la papila óptica es toda el área de la cabeza del nervio óptico. El cociente normal entre los diámetros de la papila óptica y el nervio óptico es de 0 a 0,4. Un cociente ≥ 0,5 puede significar pérdida de células ganglionares y ser un signo de glaucoma.

Incluye cambios en la retina

• Hemorragia, que se manifiesta como áreas pequeñas o grandes de acumulación de sangre

• Drusas (pequeñas manchas amarillo-blancuzcas subretinianas que pueden indicar degeneración maculosa seca relacionada con la edad)

Los cambios vasculares incluyen

• Mellado arteriovenoso, un signo de hipertensión crónica en la cual las venas retinianas son comprimidas por las arterias donde las dos se cruzan

• Los alambres de cobre, un signo de la arteriosclerosis en la que las paredes arteriolares engrosadas aumentan el espesor del reflejo luminoso

• Alambres de plata, un signo de hipertensión en el que paredes arteriolares fibróticas finas disminuyen el grosor del reflejo luminoso

• Pérdida de las pulsaciones venosas, un signo de aumento de la presión intracraneal en pacientes que se sabe que han tenido pulsaciones

La lámpara de hendidura proyecta un haz de luz de altura y anchura regulables para permitir una visión estereoscópica precisa de los párpados, la conjuntiva, la córnea, la cámara anterior, el iris, el cristalino y el vítreo anterior. Con una lente condensadora manual, también se puede utilizar para un examen detallado de la retina y la mácula. Es especialmente útil para:

• Identificar cuerpos extraños, abrasiones corneanas y otros trastornos de la córnea

• Medir la profundidad de la cámara anterior

• Detectar células (glóbulos rojos o leucocitos) e inflamación (evidencia de proteínas) en la cámara anterior

• Identificar la ubicación y el grado de las opacidades del cristalino (cataratas)

• Identificación de enfermedades como la degeneración maculosa, la retinopatía diabética, las membranas prerretinianas, el edema maculoso y los desgarros retinianos (cuando se utiliza una lente condensadora)

Puede realizarse tonometría y gonioscopia, que cuantifica el ángulo iridocorneano y requiere el uso de una lente especial.

Los campos visuales pueden alterarse por lesiones en cualquier punto de las vías nerviosas ópticas desde los nervios ópticos hasta los lóbulos occipitales (véase tabla Tipos de defectos campimétricos y véase figura Tracto visual superior). El glaucoma causa pérdida de visión periférica. Los campos pueden valorarse mediante una prueba de confrontación directa con métodos más formales.

En la confrontación directa, el paciente mantiene la mirada fija en el ojo o la nariz del examinador. Este mueve un pequeño objeto (p. ej., una cerilla o un dedo) desde la periferia visual del paciente en cada uno de los 4 cuadrantes, y le pide que diga cuándo empieza a verlo. La basculación lenta del pequeño objeto ayuda al paciente a separarlo y definirlo. Otro método de examen de campo visual por confrontación directa es mantener algunos dedos en cada cuadrante y preguntar al paciente cuántos ve. Para ambos métodos, cada ojo se evalúa por separado. Si se observan anomalías en la detección del objeto, debe realizarse a un examen detallado con instrumentos más precisos.

Los métodos más detallados incluyen el uso de una pantalla tangente, el campímetro de Goldmann o la campimetría computarizada automática (en la que se explora rápidamente el campo visual mediante el estudio computarizado de las respuestas del paciente a unas luces que se encienden). La rejilla de Amsler se usa para explorar la visión central. El hallazgo de distorsión de la rejilla (metamorfopsia) o de un área faltante (escotoma central) puede indicar enfermedad de la mácula (p. ej., neovascularización coroidea), como ocurre en la degeneración macular relacionada con la edad.

Suelen emplearse de 12 a 24 láminas coloreadas de Ishihara, que tienen números o símbolos ocultos en un campo de puntos coloreados para valorar la visión en color. Los pacientes con ceguera para el color o con defectos adquiridos de la visión cromática (p. ej., enfermedades del nervio óptico) no pueden ver parte o la totalidad de los números ocultos. La mayoría de las discromatopsias congénitas son para el rojo y el verde, mientras que los trastornos adquiridos de la visión cromática (p. ej., causados por glaucoma o enfermedad del nervio óptico) afectan más el eje azul-amarillo.

La tonometría mide la presión intraocular determinando la fuerza necesaria para indentar la córnea. Para exploraciones sistemáticas, pueden emplearse tonómetros manuales en forma de lápiz. Esta prueba requiere anestesia tópica (p. ej., proparacaína al 0,5%). Otro tonómetro portátil, el tonómetro iCare, mide el tiempo de rebote de una pequeña sonda liviana y puede usarse sin anestesia tópica. Es útil en niños y los profesionales no oftalmólogos lo utilizan en forma amplia en los servicios de urgencias. También puede usarse un tonómetro de soplo de aire sin contacto, que no requiere mucha práctica porque no contacta directamente con la córnea. El método más preciso es la tonometría de aplanamiento de Goldmann, aunque requiere más experiencia y sólo suelen usarla los oftalmólogos. La medida de la presión intraocular no sirve para la detección sistemática del glaucoma; también debe examinarse el nervio óptico.

La angiografía con fluoresceína se utiliza para investigar la perfusión, la filtración desde los vasos sanguíneos y la neovascularización en condiciones como diabetes, degeneración macular relacionada con la edad, oclusión vascular retiniana e inflamación ocular. También sirve para el estudio preoperatorio de los procedimientos con láser sobre la retina. Tras la inyección IV de una solución de fluoresceína, se fotografía la circulación retiniana, coroidea, del nervio óptico y del iris en una secuencia rápida.

Se utiliza la angiografía con verde de indocianina para obtener imágenes de la vasculatura de la retina y la coroides y, a veces puede proporcionar más detalles sobre la vasculatura coroidea que la angiografía con fluoresceína. Se utiliza para obtener imágenes exudativas o degeneración macular relacionada con la edad húmeda.

La tomografía de coherencia óptica (TCO) proporciona imágenes de alta resolución de las estructuras oculares posteriores, como la retina (incluido el epitelio pigmentario de la retina), la coroides, el vítreo posterior y el nervio óptico. Se puede identificar edema de retina. La tomografía de coherencia óptica (TCO) funciona de una manera similar a la ecografía, pero utiliza luz en lugar de sonido; este método no implica el uso de contraste o radiación ionizante y no es invasivo. La tomografía de coherencia óptica (TCO) es útil en la evaluación de los trastornos de la retina que causan edema macular o la proliferación fibrosa por encima o por debajo de la mácula, incluyendo la degeneración macular relacionada con la edad, la retinopatía diabética, los agujeros maculares y la membrana epirretiniana. También es útil para controlar la progresión del glaucoma y otras anomalías del nervio óptico.

Se colocan electrodos sobre cada córnea y la piel circundante y se registra la actividad eléctrica de la retina. Esta técnica evalúa la función retiniana en pacientes con degeneración de la retina. No sirve para valorar la visión.

La ecografía en modo B proporciona información estructural bidimensional incluso en presencia de opacidades de la córnea y el cristalino que pueden interferir con el examen directo (p. ej., con oftalmoscopia). Por ejemplo, pueden emplearse en el estudio de tumores de retina o desprendimiento de retina y hemorragias vítreas; en la localización de cuerpos extraños intraoculares; en la detección de un edema escleral posterior típico de la escleritis posterior y en la distinción entre el melanoma coroideo y el carcinoma metastásico y la hemorragia subretiniana.

La ecografía en modo A es una técnica unidimensional que se usa para determinar la longitud axial del ojo, medida necesaria para calcular la potencia de la lente intraocular que se implanta para la extracción de la catarata.

La paquimetría ultrasónica es el uso del ultrasonido para medir el espesor de la córnea antes de realizarse cirugía refractiva (p. ej., queratomileusis con láser in situ) y en pacientes con distrofias corneanas.

Estas técnicas de imágenes suelen usarse para evaluar el traumatismo ocular, sobre todo si se sospecha un cuerpo extraño intraocular, así como en el estudio de tumores ópticos, neuritis óptica y tumores del nervio óptico. Debe realizarse una RM si se sospecha la existencia de un cuerpo extraño intraocular metálico.