La pulpitis es la inflamación de la pulpa dentaria producida por caries sin tratar, traumatismos o múltiples arreglos. Su síntoma principal es el dolor. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, las radiografías y las pruebas de vitalidad pulpar. El tratamiento implica la eliminación del tejido necrótico, la curación del tejido dental dañado y, a veces, la realización de un tratamiento de conducto o la extracción del diente.
La pulpitis puede producirse cuando
Las caries progresan hacia la dentina
Un diente requiere varios procedimientos invasivos
Los traumatismos destruyen los linfáticos y la irrigación de la pulpa
La pulpitis se designa como
Reversible: hay una inflamación limitada; el diente puede salvarse con un simple empaste.
Irreversible: cuando el edema dentro de la cavidad cerrada de la dentina compromete la circulación, haciendo que la pulpa se necrose y se predisponga a la infección.
Complicaciones
Las secuelas infecciosas de la pulpitis incluyen la periodontitis apical, el absceso periapical, la celulitis y (raramente) la osteomielitis de la mandíbula. La extensión de la infección desde los dientes maxilares puede producir sinusitis purulenta, meningitis, absceso cerebral, celulitis orbitaria y trombosis de los senos cavernosos.
La diseminación desde los dientes mandibulares puede producir una angina de Ludwig (celulitis del piso de la boca), abscesos parafaríngeos, mediastinitis, pericarditis, empiema y tromboflebitis yugular.
Signos y síntomas de la pulpitis
En la pulpitis reversible, el dolor aparece cuando se aplica un estímulo en el diente (en general, frío o dulce). Una vez retirado el estímulo, el dolor cesa en 1 o 2 segundos.
En la pulpitis irreversible, el dolor aparece espontáneamente o dura unos minutos después de que el estímulo (en general calor, con menor frecuencia frío) se ha eliminado. Un paciente puede tener dificultades en localizar el diente en el cual se origina el dolor, hasta confundir los arcos maxilar y mandibular (pero no los lados izquierdo y derecho de la boca). Luego, el dolor puede cesar por varios días debido a la necrosis de la pulpa. Cuando la necrosis pulpar se ha completado, la pulpa ya no responde al calor o al frío, pero suele responder a la percusión. A medida que progresa la infección y se extiende a través del foramen apical, el diente se vuelve exquisitamente sensible a la presión o la percusión. Un absceso periapical (dentoalveolar) eleva el diente de su alvéolo y la pieza dental se siente "más alta" cuando el paciente muerde.
Diagnóstico de la pulpitis
Evaluación clínica
A veces, radiografías dentales
Estudios de sensibilidad dental o vitalidad pulpar
El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico, que incluye estímulos provocadores (aplicación de calor, frío y/o percusión). Los dentistas también pueden utilizar un probador pulpar eléctrico, que indica si la pulpa está viva pero no si está sana. Si el paciente siente la pequeña carga eléctrica entregada al diente, la pulpa está viva.
El uso juicioso de radiografías dentales puede ayudar a determinar si la inflamación se ha extendido más allá del ápice del diente y ayudar a excluir otras enfermedades.
Tratamiento de la pulpitis
Eliminación de caries y colocación de restauración para pulpitis reversible
Tratamiento de conducto y corona o extracción en la pulpitis irreversible
Antibióticos (p. ej. amoxicilina para pacientes que no son alérgicos a la penicilina) para la infección sistémica (p. ej. fiebre) que no se puede resolver con medidas locales
En la pulpitis reversible, la vitalidad de la pulpa puede conservarse si se trata el diente, mediante la curación de la caries.
La pulpitis irreversible, y sus secuelas requieren tratamiento endodóntico (tratamiento de conducto) o extracción. En el tratamiento endodóntico, se realiza una abertura en el diente y se extrae la pulpa. El conducto radicular se desbrida, se lima y se rellena con gutapercha. Después de tratar el conducto, la curación se manifiesta clínicamente por la resolución de los síntomas y radiográficamente por una imagen radiolúcida en el área de la raíz en un período de meses. Si los pacientes tienen signos sistémicos de infección (p. ej., fiebre), se prescribe un antibiótico oral (amoxicilina; las alternativas en pacientes alérgicos a la penicilina son cefalexina u otra cefalosporina de primera o segunda generación, azitromicina, claritromicina o doxiciclina) (1, 2). Si los síntomas persisten o empeoran, en general se repite el tratamiento del conducto si quedó omitida una raíz, pero deben considerarse diagnósticos alternativos (p. ej., trastorno temporomandibular, fractura dental oculta, trastornos neurológicos).
Rara vez, después de usar un perforador o una turbina de aire comprimido en un diente para un tratamiento de conducto o una extracción, puede aparecer un enfisema subcutáneo o mediastínico. Estos dispositivos fuerzan aire hacia los tejidos alrededor del alvéolo dentario y disecan los planos fasciales. La aparición de una hinchazón aguda de la mandíbula o el cuello con crépito característico de la piel a la palpación es diagnóstica. En general, no se requiere tratamiento, aunque a veces se administra profilaxis antibiótica.
Referencias del tratamiento
1. Lockhart PB, Tampi MP, Abt E, et al. Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc 2019;150(11):906-921.e12. doi:10.1016/j.adaj.2019.08.020
2. Wilson WW, Gewitz M, Lockhart PB, et al. Prevention of viridans group streptococcal infective endocarditis: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 18;143(20):e963-e978, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000969
Conceptos clave
La pulpitis es la inflamación de la pulpa dentaria producida por caries profundas, traumatismos o arreglos dentales extensos.
A veces, se desarrolla infección (p. ej., absceso periapical, celulitis, osteomielitis).
La pulpitis puede ser reversible o irreversible.
En la pulpitis reversible, la pulpa no está necrótica, un estímulo frío o dulce provoca dolor que suele durar 1 o 2 segundos, y la reparación sólo requiere la perforación y el relleno.
En la pulpitis irreversible, la pulpa se está convirtiendo en necrótica, el estímulo (a menudo calor) causa dolor que dura típicamente minutos, y se requiere tratamiento de conducto o extracción.
La necrosis pulpar es una etapa posterior de la pulpitis irreversible; la pulpa no responde al frío o al calor, pero a menudo responde a la percusión, y se requiere tratamiento de conducto o extracción.
