Las caries son la degradación de una parte de los dientes. Los síntomas (dolor espontáneo y al tacto) aparecen tardíamente. El diagnóstico se basa en la inspección, el sondeo de la superficie del esmalte con un instrumento metálico fino y las radiografías dentales. El tratamiento implica la eliminación de la estructura afectada del diente y la remodelación con materiales diversos. El flúor, la completa higiene dental, los selladores, y la dieta apropiada evitan virtualmente todas las caries.
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Etiología de la anemia
La etiología de la caries se describe mejor como multifactorial y dinámica. Muchas caries son el resultado de la acumulación de placa, o biopelícula dental, que se acumula en la boca todos los días (1). Ciertas bacterias de la placa dental son capaces de fermentar los hidratos de carbono y producir ácidos que pueden desmineralizar la estructura del diente duro. En principio, la placa es una película delgada de bacterias, mucina, células epitelilales muertas y restos de comida que se desarrolla en la superficie de los dientes dentro de las 24 h después del cepillado. Las especies Streptococcus mutans, un grupo de bacterias relacionadas, crecen en la placa y causan las caries. Algunas cepas son más cariogénicas que otras. Finalmente (en general después de las 72 h), la placa se mineraliza, sobre todo con calcio y fosfato, y deviene en cálculos (placa dura o tártaro) que no pueden eliminarse fácilmente con un cepillo de dientes.
Factores de riesgo
Hay varios factores de riesgo para caries:
Control inadecuado de la placa y el sarro
Defectos dentales
Dieta, particularmente el consumo frecuente de carbohidratos (incluidos los azúcares) y alimentos y líquidos muy ácidos
Baja ingesta de flúor por vía oral
Características de la saliva, incluyendo reducción del flujo salival (p. ej., debido a fármacos, radioterapia, trastornos sistémicos que causan disfunción de las glándulas salivales), capacidad de amortiguación y pH.
Factores genéticos
Muchos dientes tienen fosas, fisuras y surcos abiertos en el esmalte que pueden extenderse desde la superficie hasta la dentina (véase la figura Tipos de caries). Estos defectos pueden ser lo suficientemente grandes como para albergar bacterias pero tan estrechos como para no poder ser cepillados de modo efectivo. Generan predisposición de los dientes a las caries.
La exposición frecuente a los hidratos de carbono y azúcares en la dieta promueve el crecimiento de bacterias formadoras de placas. El desarrollo de caries graves en la primera infancia (caries rampante) sugiere un contacto prolongado con fórmula, leche o jugos, normalmente cuando el lactante se duerme con el biberón (caries del biberón). Así, a la hora de dormir el biberón debe tener sólo agua.
La superficie dental es más susceptible a las caries cuando está mal calcificada, hay una baja concentración de flúor y/o está en un ambiente ácido. Por lo general, la descalcificación comienza cuando el pH en el diente cae por debajo de 5,5. Esto ocurre cuando las bacterias productoras de ácido láctico colonizan el área o cuando las personas ingieren bebidas gaseosas, deportivas o energéticas, que en general tienen valores de pH menores de 5,5.
Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
Los pacientes mayores a menudo toman medicamentos que reducen el flujo salival, lo que predispone al desarrollo de caries. Los pacientes mayores también tiene una alta incidencia de caries de raíz debido a la recesión gingival, la exposición de la superficie de las raíces y el deterioro de la destreza manual (que determinan una higiene bucal ineficaz).
Tipos de caries
Complicaciones
Las caries sin tratar producen la destrucción del diente, infecciones y la necesidad de extracción y el uso de prótesis y dentaduras postizas. En los niños, la caries puede provocar la pérdida prematura de los dientes de leche con el desplazamiento de los dientes adyacentes, lo que dificulta la erupción de sus sucesores permanentes.
Referencia
1. Wong A, Subar PE, Young DA. Dental caries: An update on dental trends and therapy. Adv Pediatr 64(1):307-330, 2017. doi: 10.1016/j.yapd.2017.03.011
Síntomas y signos de caries
En un principio, las caries comprometen sólo el esmalte y no producen síntomas. Una caries que invade la dentina causa dolor, primero con sensibilidad al calor, al frío y al contacto con comidas y bebidas dulces, y luego con la masticación y la percusión. El dolor puede ser intenso y persistente cuando la pulpa está gravemente comprometida (pulpitis).
Diagnóstico de caries
Inspección visual directa y uso cuidadoso del explorador dental
Radiografías dentales periódicas
A veces, pruebas complementarias especiales
Imagen proporcionada por James Ubertalli, DMD.
La evaluación clínica rutinaria y frecuente (cada 3 a 12 meses de acuerdo con el riesgo de caries del paciente evaluado por un dentista) permite identificar las caries tempranamente, en un momento en que una pequeña intervención impide la progresión. A veces se usa un pequeño explorador, colorantes especiales, y la transiluminación con luces de fibra óptica, aunque con escasa frecuencia ellos son suplementados con nuevos dispositivos que detectan caries por cambios en la conductividad eléctrica, la reflectividad del láser o transiluminación (que incluye el uso de dispositivos con luz en el infrarrojo cercano). Sin embargo, las radiografías siguen siendo la herramienta más importante para detectar caries, determinar la profundidad de la afectación e identificar caries debajo de restauraciones existentes.
Tratamiento de las caries
Tratamiento con obturación o arreglo
A veces se necesita un tratamiento de conducto y una corona
Remineralización de los dientes
En el caso de los dientes con caries incipientes (área afectada confinada al esmalte), generalmente se intenta la remineralización mediante un mejor cuidado domiciliario (cepillado y uso de hilo dental), limpiezas más frecuentes, prescripción de pastas dentales con alto contenido de flúor y múltiples aplicaciones de flúor en el consultorio odontológico (1). Las lesiones cariosas incipientes limitadas al esmalte también pueden tratarse con infiltración de resina (2).
Otros productos tópicos para la remineralización que contienen solo calcio y fosfatos son menos efectivos que el flúor. El fluoruro diammino de plata (SDF) puede detener y remineralizar las caries (3). Sin embargo, dado que la mayor parte del fluoruro diamino de plata mancha permanentemente de negro la caries, generalmente se reserva para su uso en dientes de leche.
Restitución de los dientes
El tratamiento primario de las caries que han invadido la dentina es la eliminación mecánica con el torno odontológico, seguida del relleno del defecto resultante.
Los materiales restauradores para tratar las caries varían dependiendo de la ubicación y el tamaño de la lesión cariosa. Las obturaciones de las superficies oclusales de los dientes posteriores, que afrontan la carga de la masticación, deben ser confeccionadas con materiales fuertes, como por ejemplo
Amalgama de plata
Resinas compuestas
Ionómeros de vidrio reforzados
La amalgama de plata combina plata, mercurio, cobre, estaño y, ocasionalmente, cinc, paladio o indio. Las amalgamas son baratas y duran un promedio de 14 años. Pero si la higiene dental es buena y la amalgama se ha colocado usando una goma dique para aislar la saliva, puede durar > 40 años. En general, las restauraciones de amalgama duran más y son más resistentes a las caries secundarias que las restauraciones compuestas (4).
Hay una tendencia hacia el uso de materiales dentales distintos de la amalgama (5). El uso de amalgama está disminuyendo por varias razones:
Los resultados estéticos no son tan satisfactorios como los que se obtienen con los materiales compuestos o los ionómeros de vidrio.
La durabilidad de las resinas compuestas ha mejorado.
Los planes de estudios actualizados de la escuela de odontología ahora incluyen con frecuencia el uso de materiales de restauración distintos de la amalgama.
Se tienen en cuenta, cada vez más, las preocupaciones ambientales sobre la eliminación y la destrucción del contenido de mercurio de la amalgama.
Aunque se ha planteado la preocupación por el "envenenamiento por mercurio", los niveles de mercurio en sangre no se correlacionan con el número de rellenos de amalgama que tiene una persona. No se recomienda reemplazar las amalgamas porque es costoso, daña la estructura de los dientes, en realidad aumenta la exposición del paciente al mercurio y exige el uso de separadores de amalgama para evitar que su contenido de mercurio se propague al ambiente.
Las resinas compuestas, que tienen una apariencia más aceptable, se utilizan desde hace mucho en los dientes anteriores, donde la estética es primaria y las fuerzas de masticación son mínimas. Muchos pacientes las piden también para los dientes posteriores y en la actualidad se usan con frecuencia en dichas piezas. Las resinas compuestas de primera generación sometidas a alta tensión oclusal duraban menos de la mitad que la amalgama y podían provocar caries recurrentes porque la resina compuesta se contrae al endurecerse y se expande y contrae con el calor y el frío más que el diente u otros materiales de obturación. La generación actual de compuestos simulan mejor la dureza del esmalte, no parecen tener la misma incidencia de caries recidivantes que los materiales previos y también pueden durar más. El uso de restauraciones de resina compuesta unida permite una mayor conservación de la estructura dental en comparación con las preparaciones de amalgama.
El ionómero de vidrio, un relleno del color del diente, libera fluoruro cuando está colocado, un beneficio para los pacientes, especialmente propensos a la caries dental. También se utiliza para restaurar las áreas dañadas por el cepillado demasiado vigoroso. El ionómero de vidrio no es tan estético como los materiales compuestos y no debe utilizarse en las superficies de masticación porque tiene un alto índice de desgaste. Los materiales de ionómero de vidrio modificado con resina también están disponibles y proporcionan mejor apariencia estética que los ionómeros de vidrio convencionales.
Si la caries deja muy poca dentina para retener una restauración de cobertura total o parcial, la dentina faltante se reemplaza con cemento, amalgama, empaste (composite) u otros materiales. A veces, se debe insertar un poste en una o más raíces para sostener un núcleo de oro, plata o composite que reemplace la dentina coronal. Este procedimiento requiere un llenado del conducto radicular, en el que se realiza una abertura, y se elimina la pulpa. El conducto radicular se desbrida, se lima y se rellena con gutapercha. La superficie externa del diente (que sería el esmalte) se reduce para poder poner la corona artificial, en general de metal, porcelana o cerámica. La corona para los dientes anteriores está confeccionada en porcelana o cerámica o cubierta por estos materiales.
Referencias del tratamiento
1. Wong A, Subar PE, Young DA. Dental caries: An update on dental trends and therapy. Adv Pediatr 64(1):307-330, 2017. doi: 10.1016/j.yapd.2017.03.011
2. Bourouni S, Dritsas K, Kloukos D, Wierichs RJ. Efficacy of resin infiltration to mask post-orthodontic or non-post-orthodontic white spot lesions or fluorosis - a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2021;25(8):4711-4719. doi:10.1007/s00784-021-03931-7
3. Fontana M, Gonzalez-Cabezas C. Evidence-Based Dentistry Caries Risk Assessment and Disease Management. Dent Clin North Am 2019;63(1):119-128. doi:10.1016/j.cden.2018.08.007
4. Moraschini V, Fai CK, Alto RM, et al. Amalgam and resin composite longevity of posterior restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 43(9):1043-1050, 2015. doi: 10.1016/j.jdent.2015.06.005
5. Lamsal R, Estrich CG, Sandmann D, Bartelt K, Lipman RD. Declining US dental amalgam restorations in US Food and Drug Administration-identified populations: 2017-2023. J Am Dent Assoc 2024;155(10):816-824. doi:10.1016/j.adaj.2024.07.015
Prevención de las caries
Cepillado regular más hilo dental
Flúor en el agua o la pasta de dientes
Limpieza profesional regular
Rara vez, enjuagues con clorhexidina y aplicaciones tópicas de flúor
En la mayoría de las personas, las caries son evitables. Aparecen por primera vez en los dientes permanentes a principios de la adolescencia hasta casi los 30 años. En general, las personas propensas a tener caries tienen una baja exposición al flúor y una microflora relativamente cariógena adquirida de sus madres o a través del contacto social.
Mantener una buena higiene bucal es muy importante, al igual que los factores dietéticos, en particular la reducción al minimo de la ingesta de azúcar y bebidas ácidas y el consumo de una dieta rica en fuentes de calcio.
La eliminación de la placa al menos cada 24 horas con cepillado e hilo dental ayuda a evitar las caries dentales. El tercio gingival de los dientes es el área más importante que debe ser limpiada, y en general es la que más se pasa por alto. El cepillado con un cepillo de dientes eléctrico durante dos minutos es excelente; pero el cepillado con un cepillo de dientes blando manual durante 3 a 4 minutos, es suficiente. Un exceso de pasta de dientes, especialmente del tipo abrasivo, puede causar erosión. El hilo dental se pasa entre los dientes, se curva contra el lado de cada uno y se mueve hacia arriba y hacia abajo 3 veces, justo contra el borde gingival. Pueden utilizarse hilos muy delgados o cubiertos con cera o politetraetileno para los espacios demasiado estrechos. Se puede considerar el uso de irrigador dental en pacientes con problemas de destreza o en pacientes que reciben tratamiento de ortodoncia.
Cuando el fluoruro se incorpora a los dientes, el esmalte es más resistente a la descalcificación ácida y se vuelve a calcificar más fácilmente cuando aumenta el pH. La pasta de dientes con flúor debe ser utilizada por personas de todas las edades.
Si el agua no está adecuadamente fluorada, se recomienda usar suplementos de flúor por vía oral en los niños entre 6 meses y 16 años. No se demostró que los suplementos de fluoruro en mujeres embarazadas prevengan las caries en la descendencia y, en consecuencia, ya no se recomiendan (1).
Los suplementos de fluoruro orales para niños están disponibles en pastas dentales, líquidos (para uso en gotero para lactantes), geles y tabletas. Los comprimidos deben desplazarse en la boca para mejorar la absorción tópica de flúor antes de tragar. La dosis debe seleccionarse de acuerdo con la cantidad de flúor presente en el agua y la dieta, la edad del niño y si se utiliza dentífrico con flúor o topicaciones de flúor. La exposición excesiva al flúor puede causar fluorosis dental, que provoca un cambio leve a intenso de la coloración de los dientes. Debido a que los niños pequeños pueden tragar la pasta de dientes durante el cepillado, que puede conducir a la fluorosis, deben usar cremas dentales infantiles, que contienen cantidades más bajas de fluoruro.
La fluoración del agua ofrece menos protección contra las caries en los huecos y las fisuras que contra las que se originan en las superficies dentarias. Los huecos y las fisuras angostos y profundos requieren selladores (materiales de resina que se adhieren firmemente a la superficie del esmalte) para impedir que los nutrientes lleguen a las bacterias, lo que reduce el crecimiento bacteriano y la producción de ácido.
Si estas medidas no disminuyen la formación de caries, debe realizarse un tratamiento más intenso para cambiar la flora. Después del tratamiento de la caries y el sellado de fosas y fisuras, se recomienda el uso de un enjuague bucal con clorhexidina al 0,12% (60 segundos dos veces al día durante 2 semanas) para reducir las bacterias cariogénicas de la placa y permitir la repoblación con cepas menos cariogénicas de S. mutans. Sin embargo, la eficacia de la clorhexidina en la reducción de las caries dentales es incierta (2). El xilitol en forma de caramelo duro o goma de mascar (durante 5 minutos) 3 veces al día se emplea para fomentar la repoblación de la flora bucal con cepas bacterianas menos cariogénicas. Adicionalmente, el dentista puede prescribir un régimen con pasta dental de 5000 ppm de fluoruro o puede aplicar flúor tópico; el paciente también puede utilizar por las noches un protector cubierto de flúor hecho a medida.
Para mujeres embarazadas con antecedentes de caries graves, las intervenciones prenatales pueden reducir la transferencia de bacterias cariogénicas de madre a hijo y retrasar la formación de caries en el niño. Las medidas preventivas en el embarazo se centran en mejorar la salud bucal materna y consisten en limitar los alimentos y bebidas azucarados, cepillarse los dientes dos veces al día con pasta de dientes fluorada y usar hilo dental diariamente. Si esto no es posible, la madre puede usar xilitol desde el nacimiento del niño hasta la edad en que la madre ya no prueba las comidas del niño (un posible modo de transferencia).
Para la prevención de las caries en los dientes temporarios (una vez que han nacido) en niños pequeños, los biberones a la hora de dormir sólo deben contener agua.
Referencias de la prevención
1. Richards D. No evidence that fluoride supplements taken during pregnancy prevent caries. Evid Based Dent 19(3):73, 2018. doi: 10.1038/sj.ebd.6401320
2. Walsh T, Oliveira-Neto JM, Moore D. Chlorhexidine treatment for the prevention of dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015(4):CD008457. Published 2015 Apr 13. doi:10.1002/14651858.CD008457.pub2
Conceptos clave
Las caries están causadas por los ácidos producidos por las bacterias en la placa dental.
Los factores de riesgo incluyen defectos dentales preexistentes, bajo flujo de saliva, un ambiente oral ácido, exposición frecuente a hidratos de carbono y azúcar en la dieta y exposición inadecuada al fluoruro.
Se puede intentar el tratamiento de las caries incipientes limitadas al esmalte con remineralización mediante un mejor cuidado domiciliario (cepillado y uso de hilo dental), limpiezas, prescripciones de pastas con alto contenido de flúor y múltiples aplicaciones de flúor en el consultorio odontológico.
Los tratamientos de las caries que han ingresado en la dentina implican la perforación del área cariada y la restauración del defecto con amalgama, resina compuesta o ionómero de vidrio.
La prevención implica un cepillado regular y meticuloso, el uso de hilo dental y la limpieza profesional. Debe haber una cantidad adecuada de flúor en la pasta de dientes y, si no está presente en el agua potable, debe administrarse a los niños como suplemento oral.
