El cáncer de páncreas, principalmente el adenocarcinoma ductal, afecta a alrededor de 64.050 casos y produce 50.550 muertes en los Estados Unidos anualmente (1). Los síntomas son pérdida de peso, dolor abdominal e ictericia. El diagnóstico se realiza con TC o RM/CPRM, y luego ecografía por endoscopia con biopsia. El tratamiento consiste en una combinación de resección quirúrgica y quimioterapia. En algunos casos, también se utiliza radioterapia. El pronóstico es malo porque la enfermedad suele estar avanzada en el momento del diagnóstico.
La mayoría de los cánceres de páncreas son tumores exocrinos que se originan en las células ductales y acinosas. Más adelante se analizarán los tumores pancreáticos endocrinos.
Los adenocarcinomas del páncreas exocrino se originan a partir de las células ductales con una frecuencia 9 veces mayor que a partir de células acinosas; el 80% se localiza en la cabeza de la glándula. Aparecen a una media de edad de 55 años y son de 1,5 a 2 veces más frecuentes en los hombres. El carcinoma de células acinares es una causa rara de cáncer de páncreas. Tiene mejor pronóstico que el adenocarcinoma ductal tradicional.
Los factores de riesgo prominentes para el cáncer de páncreas incluyen fumar, antecedentes de pancreatitis crónica, obesidad, y exposición a sustancias químicas (p. ej., beta-naftilamina, bencidina, amianto, benceno, hidrocarburos clorados). El consumo de alcohol y cafeína no parece ser un factor de riesgo.
La herencia juega algún papel; el 10% de los cánceres de páncreas están asociados con un componente genético subyacente. En la actualidad, se ofrecen pruebas genéticas de rutina a todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de páncreas.
Referencia general
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
Síntomas y signos del cáncer de páncreas
Los síntomas del cáncer de páncreas, como el dolor y la pérdida de peso, son inespecíficos, lo que lleva a un diagnóstico posterior para cuando la enfermedad se ha diseminado. En el momento del diagnóstico, el 90% de los pacientes presentan tumores localmente avanzados que han comprometido estructuras retroperitoneales, se han diseminado a ganglios linfáticos regionales o han metastizado a hígado o pulmón.
La mayoría de los pacientes tienen dolor abdominal alto intenso, que suele irradiarse a la espalda. Es habitual el pérdida de peso. Los adenocarcinomas de la cabeza del páncreas provocan ictericia obstructiva (que puede causar prurito) en el 80 al 90% de los pacientes. El cáncer del cuerpo y la cola pueden obstruir la vena esplénica, con la consiguiente esplenomegalia, várices gástricas y esofágicas, y hemorragia digestiva.
El cáncer causa diabetes en hasta la mitad de los pacientes, lo que provoca síntomas de intolerancia a la glucosa (p. ej., poliuria y polidipsia). Asimismo, en algunos casos, el cáncer de páncreas puede interferir con la producción de enzimas digestivas por el páncreas (insuficiencia pancreática exocrina) y con la capacidad de descomponer los alimentos y absorber los nutrientes (malabsorción). Esta malabsorción provoca distensión y gases, y una diarrea acuosa, grasosa o de olor fétido, con la consiguiente pérdida de peso y deficiencias de vitaminas.
Diagnóstico del cáncer de páncreas
TC o resonancia magnética/colangiopancreatografía por resonancia magnética (RM/CPRM), seguida de ecografía por endoscopia con biopsia por aspiración con aguja fina
Antígeno CA 19-9 para el seguimiento (no para la detección sistemática)
Las pruebas de elección son TC helicoidal de abdomen con técnica pancreática (protocolo trifásico, cortes de imágenes ≤ 5 mm) o RM/CPRM; a continuación se realiza una ecografía por endoscopia con biopsia por aspiración con aguja fina para el diagnóstico tisular y la resección quirúrgica. La TC o la RM/CPRM se eligen en forma típica sobre la base de la disponibilidad local y la experiencia. Incluso aunque estas pruebas muestren enfermedad irresecable o enfermedad metastásica, se indica una ecografía endoscópica con aspiración con aguja fina o una aspiración con aguja por vía percutánea de una lesión accesible para obtener un diagnóstico tisular. Si la RM/TC muestra un tumor potencialmente resecable o ausencia de tumor, puede efectuarse una CPRM o una ecografía endoscópica para estadificar la enfermedad o detectar tumores pequeños no visibles en la TC.
Los pacientes con ictericia obstructiva pueden ser sometidos a CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) como primer procedimiento diagnóstico. En la CPRE, a menudo se inserta un tutor endovascular (stent) para aliviar la obstrucción biliar y permitir la administración de todo tratamiento preoperatorio.
Deben realizarse pruebas de laboratorio de rutina. El aumento de fosfatasa alcalina y bilirrubina indican una obstrucción de los conductos biliares o metástasis hepáticas. Puede utilizarse el antígeno CA 19-9 asociado con el páncreas para controlar a los pacientes con diagnóstico de carcinoma pancreático y para detectar a aquellos de alto riesgo (p. ej., los pacientes con pancreatitis hereditaria; ≥ 2 familiares en primer grado con cáncer de páncreas, síndrome de Peutz-Jeghers o mutaciones BRCA2 o HNPCC). Sin embargo, esta prueba no es bastante sensible ni específica para la detección sistemática poblacional, el nivel de CA 19-9 no siempre está elevado en pacientes con cáncer de páncreas (es decir, no productores). Los niveles elevados deben descender después de un tratamiento exitoso; los aumentos ulteriores indican progresión. Por lo general, los niveles de amilasa y lipasa son normales.
Tratamiento del cáncer de páncreas
Procedimiento de Whipple (pancreatoduodenectomía)
Quimioterapia neoadyuvante o quimioterapia y radioterapia combinadas (quimiorradioterapia)
Control de los síntomas
Alrededor del 80-90% de los cánceres se consideran quirúrgicamente irresecables en el momento del diagnóstico, debido a metástasis o invasión de vasos sanguíneos importantes.
En los pacientes sometidos a resección quirúrgica, la ubicación del tumor en el páncreas determina el tipo de procedimiento que se realiza. Los tumores de la cabeza del páncreas se extirpan con un procedimiento de Whipple. Los tumores en el cuello, el cuerpo o la cola generalmente se extirpan con pancreatectomía distal y la cabeza del páncreas se deja in situ.
El uso de quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria) o quimiorradioterapia se ha vuelto cada vez más popular debido a la naturaleza agresiva de esta enfermedad y debido a la dificultad del paciente para tolerar la quimioterapia después de la cirugía pancreática. Los datos de un estudio reciente sugieren que la quimioterapia neoadyuvante mostró un beneficio en la supervivencia de pacientes con enfermedad limítrofe resecable (1). En otro estudio, el régimen de FOLFIRINOX (fluorouracilo, oxaliplatino, leucovorina e irinotecán) se asoció con una mediana de supervivencia global de 54 meses después de la resección quirúrgica y se convirtió en la nueva quimioterapia de referencia para pacientes con cáncer de páncreas altamente seleccionados (2). Un segundo régimen común es la gemcitabina combinada con nab-paclitaxel (paclitaxel unido a albúmina en nanopartículas), ya que en otro estudio se demostró que tiene la misma eficacia que el régimen de FOLFIRINOX cuando se usa en el período perioperatorio (mediana de supervivencia global de 23,2 meses con FOLFIRINOX en comparación con 23,6 meses con gemcitabina y nab-paclitaxel) (3).
Si en la operación se encuentra un tumor irresecable y hay una obstrucción gastroduodenal o de los conductos biliares o ésta es inminente, suele realizarse una doble derivación gástrica y biliar para aliviar la obstrucción. En pacientes con lesiones irresecables e ictericia, la colocación endoscópica de un tutor biliar alivia la ictericia. A menudo se indica la colocación de tutores duodenales. Sin embargo, debe considerarse la derivación quirúrgica en pacientes con lesiones irresecables si la expectativa de vida es > 6-7 meses, debido a las complicaciones asociadas con los tutores.
Tratamiento sintomático
Analgésicos, en general opioides
A veces, procedimientos para mantener la permeabilidad biliar
En ocasiones, suplementos de enzimas pancreáticas
Por último, la mayoría de los pacientes presentan dolor y mueren. Por lo tanto, el tratamiento sintomático es tan importante como controlar la enfermedad. Deben analizarse los cuidados terminales apropiados (véase también El paciente moribundo).
Los pacientes con dolor de moderado a intenso deben recibir un opiáceo por vía oral en dosis adecuadas para inducir alivio. La preocupación respecto de la adicción no debe ser un obstáculo para el control eficaz del dolor. En el dolor crónico, lo mejor suelen ser preparados de acción prolongada (p. ej., fentanilo transdérmico, oxicodona, oximorfona). El bloqueo esplácnico (celíaco) percutáneo o quirúrgico controla eficazmente el dolor en algunos pacientes. En casos de dolor intolerable, los opiáceos administrados por infusión subcutánea o IV, epidural o intratecal proporcionan alivio adicional.
Si la cirugía paliativa o la colocación endoscópica de un tutor biliar no alivian el prurito secundario a ictericia obstructiva, puede tratarse el prurito con colestiramina (4 g por vía oral de 1 a 4 veces al día).
La insuficiencia pancreática exocrina se trata con cápsulas de enzimas pancreáticas porcinas (pancreolipasa). Hay una serie de productos comerciales disponibles y la cantidad de enzima por cápsula varía. La dosis necesaria varía según los síntomas del paciente, el grado de esteatorrea y el contenido de grasa de la dieta. El pH intraluminal óptimo es de 8; por lo tanto, algunos médicos indican un inhibidor de la bomba de protones o un bloqueante H2 2 veces al día.
Debe controlarse estrictamente la diabetes mellitus.
Referencias del tratamiento
1. Versteijne E, van Dam JL, Suker M, et al: Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol 40(11):1220-1230, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02233
2. Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al: FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med 379(25):2395-2406, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1809775
3. Sohal DPS, Duong M, Ahmad SA, et al: Efficacy of Perioperative Chemotherapy for Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 7(3):421-427, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.7328. Clarification and additional information. JAMA Oncol 23:e215278, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.5278
Pronóstico del cáncer de páncreas
El pronóstico del cáncer pancreático varía según el estadio pero, en términos generales, es malo (supervivencia a 5 años: < 2%), porque muchos pacientes presentan enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico.
Conceptos clave
El cáncer de páncreas es altamente letal, en general porque solo se diagnostica en un estadio tardío.
Los factores de riesgo importantes son tabaquismo y antecedentes de pancreatitis crónica.
El diagnóstico incluye TC o resonancia magnética/colangiopancreatografía por resonancia magnética (RM/CPRM) y ecografía endoscópica con biopsia; los niveles de amilasa y lipasa suelen ser normales, y el antígeno CA 19-9 no es bastante sensible o específico como para ser utilizado para el cribado poblacional.
Alrededor del 80-90% de los cánceres se consideran quirúrgicamente irresecables en el momento del diagnóstico, debido a metástasis o invasión de vasos sanguíneos importantes.
La combinación de cirugía y quimioterapia ofrece los mejores resultados oncológicos en los pacientes que son candidatos para la resección quirúrgica.
Controle los síntomas con analgesia adecuada, derivación gástrica o biliar para aliviar los síntomas de obstrucción y, en ocasiones, suplementos de enzimas pancreáticas.
Cistoadenocarcinoma
El cistoadenocarcinoma es un cáncer pancreático adenomatoso raro que proviene de la degeneración maligna de un cistoadenoma mucoso y se manifiesta por dolor abdominal alto y una masa abdominal palpable.
El diagnóstico del cistadenocarcinoma se realiza por TC o RM de abdomen, que suele mostrar una masa quística que contiene restos; la masa puede malinterpretarse como un adenocarcinoma necrótico o un seudoquiste pancreático.
A diferencia del adenocarcinoma ductal, el cistoadenocarcinoma tiene un pronóstico relativamente bueno. Sólo el 20% de los pacientes tienen metástasis en el momento de la cirugía; la resección completa del tumor por pancreatectomía distal o total o por un procedimiento de Whipple determina una supervivencia del 65% a 5 años.
Neoplasias mucinosas papilares intraductales
Las neoplasias intraductales mucinosas papilares son neoplasias quísticas que promueven la hipersecreción de moco y la obstrucción ductal. La histología puede ser benigna, límite o maligna. La mayoría de los tumores (80%) afectan a mujeres y se localizan en la cola del páncreas (66%).
Las neoplasias intraductales mucinosas papilares se clasifican en términos generales en tres tipos: conducto principal, conducto ramificado y de tipo mixto.
La neoplasia intraductal mucinosa papilar del conducto principal se diagnostica cuando el tumor compromete el conducto pancreático principal. Esto suele provocar dilatación del conducto principal (a menudo hasta > 10 mm), así como eliminación de mucina a través del esfínter de Oddi. La neoplasia intraductal mucinosa papilar del conducto principal conlleva un alto riesgo de cáncer subyacente, y se ofrece resección quirúrgica sistemática en el momento del diagnostico.
La neoplasia intraductal mucinosa papilar de un conducto es el resultado de la afectación neoplásica de una ramificación lateral del conducto pancreático principal. Estos tumores no dilatan el conducto pancreático principal. A diferencia de lo observado en la neoplasia intraductal mucinosa papilar del conducto principal, la neoplasia intraductal mucinosa papilar de las ramas de los conductos se asocia con un riesgo variable de cáncer, y la decisión de operar o examinar el tumor se basa en una serie de estudios de diagnóstico por imágenes y pruebas endoscópicas (a menudo con análisis de biopsia y líquido del quiste). Si se ofrece vigilancia, está suele llevarse a cabo con una combinación de imágenes y ecografía endoscópica.
La neoplasia intraductal mucinosa papilar de tipo mixto tiene características tanto de neoplasia intraductal mucinosa papilar del conducto principal como del conducto de la rama, que a su vez produce dilatación tanto del conducto principal como de sus ramas asociadas. La neoplasia intraductal mucinosa papilar de tipo mixto tiene el mismo perfil de riesgo de malignidad que la neoplasia intraductal mucinosa papilar del conducto principal y se trata de manera similar con resección quirúrgica.
Los síntomas la neoplasia intraductal mucinosa papilar consisten en dolor y episodios recurrentes de pancreatitis. A menudo, se ven incidentalmente en imágenes transversales que se realizan por alguna otra razón.
El diagnóstico de la neoplasia intraductal mucinosa papilar se realiza mediante imágenes transversales (TC o RM). A menudo, la ecografía endoscópica con aspiración y citología se utiliza como adyuvante para aclarar el diagnóstico. Un hallazgo clásico en la endoscopia que indica neoplasia intraductal mucinosa papilar del conducto principal es el aspecto en boca de pez causado por la extrusión de mucina a través del esfínter de Oddi.
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para los pacientes con neoplasia intraductal mucinosa papilar con displasia de alto grado que han progresado a carcinoma invasor o que tienen características que sugieren un alto riesgo de desarrollar cáncer. Para los pacientes con cáncer subyacente, la terapia sistémica posoperatoria es similar a la del adenocarcinoma de páncreas.
Con cirugía, la supervivencia a 5 años es > 95% en los casos benignos o límite, pero del 50-75% en los tumores malignos.
