Intolerancia a los hidratos de carbono

Normalmente, los disacáridos son degradados a monosacáridos por disacaridasas (p. ej., lactasa, maltasa, isomaltasa, sacarasa [invertasa]) localizadas en el ribete en cepillo de los enterocitos del intestino delgado. Los disacáridos no digeridos causan una carga osmótica que atrae agua y electrolitos al intestino, lo que causa una diarrea acuosa. La fermentación bacteriana de los hidratos de carbono en el colon produce gases (hidrógeno, dióxido de carbono y metano), que causan flatulencia excesiva, distensión y dolor abdominal.

Las deficiencias enzimáticas pueden ser

• Adquirida (primaria)

• Secundaria

• Congénitas

La deficiencia adquirida de lactasa (hipolactasia primaria del adulto) es la forma más común de intolerancia a los hidratos de carbono. Los niveles de lactasa son altos en los recién nacidos, lo que permite la digestión de la leche. En la mayoría de los grupos étnicos (80% de las personas de etnia negra e hispana, > 90% de las personas asiáticas), los niveles disminuyen en el período posterior al destete, lo que hace que los niños mayores y los adultos no puedan digerir cantidades significativas de lactosa. Sin embargo, el 80-85% de los individuos de raza blanca con ascendencia del noroeste de Europa sintetizan lactasa durante toda la vida y, por consiguiente, pueden digerir la leche y los productos lácteos. No se sabe por qué debe denominarse "deficiencia" al estado normal de > 75% de la población mundial.

La deficiencia secundaria de lactasa se observa en trastornos que lesionan la mucosa del intestino delgado (p. ej., enfermedad celíaca, esprúe tropical, infecciones intestinales agudas [véase Gastroenteritis]). En los lactantes, la deficiencia secundaria de disacaridasas puede complicar las infecciones entéricas o la cirugía abdominal. La recuperación de la enfermedad de base es seguida de un aumento de actividad de la enzima.

Las deficiencias enzimáticas congénitas son infrecuentes e incluyen deficiencias de lactasa o sacarasa-isomaltasa.

Los signos y síntomas de la intolerancia a los carbohidratos son similares en todas las deficiencias de disacaridasas.

Un niño que no puede tolerar la lactosa presenta diarrea después de ingerir cantidades significativas de leche y a veces no aumenta de peso.

Un adulto afectado puede tener diarrea acuosa, distensión, flatulencia excesiva, náuseas, borborigmos y cólicos abdominales tras la ingestión de lactosa.

A menudo, el paciente reconoce en etapas tempranas de la vida que los productos lácteos le causan problemas gastrointestinales y evita consumirlos.

Por lo general, para que aparezcan los síntomas, debe ingerirse más del equivalente de 250-375 mL (8-12 oz) de leche. La diarrea puede ser lo suficientemente grave como para purgar otros nutrientes antes de que puedan ser absorbidos.

Los síntomas pueden ser similares a los del síndrome del intestino irritable, con el que pueden confundirse.

• Diagnóstico clínico

• Prueba de hidrógeno en el aire espirado para confirmación

Por lo general, la intolerancia a la lactosa puede diagnosticarse mediante una anamnesis cuidadosa avalada por pruebas de provocación alimentaria o una dieta libre de lactosa. Los pacientes suelen tener antecedentes de diarrea o gases después de la ingestión de leche y productos lácteos; otros síntomas, tales como erupción cutánea, sibilancias u otros síntomas anafilácticos (sobre todo en lactantes y niños), sugieren alergia a la leche de vaca. La alergia a la leche es rara en adultos y también puede causar vómitos y síntomas de reflujo esofágico, que no son manifestaciones de intolerancia a los hidratos de carbono.

El diagnóstico de intolerancia a la lactosa también se sugiere si las heces de la diarrea crónica o intermitente son ácidas (pH < 6) y puede confirmarse con una prueba de hidrógeno en el aliento o una prueba de tolerancia a la lactosa que indique malabsorción. Estos resultados de las pruebas deben correlacionarse con los síntomas para evaluar la existencia de intolerancia a la lactosa; algunos cuestionarios estandarizados son disponibles.

En la prueba de hidrógeno en aire espirado (también llamada prueba del aliento con lactosa), se administran por vía oral 50 g de lactosa y se mide el hidrógeno producido por el metabolismo bacteriano de la lactosa no digerida con un medidor de aliento a las 2, 3 y 4 h posteriores a su ingestión. La mayoría de los pacientes afectados muestran un aumento de hidrógeno espirado > 20 partes por millón respecto del valor basal. La sensibilidad es del 78% y la especificidad es > 95% (1).

La prueba de tolerancia a la lactosa es menos sensible, alrededor del 75%, pero la especificidad es > 95%. Se administra lactosa oral (1,0-1,5 g/kg de peso corporal). Se determina la glucosa sérica antes de la ingestión y de 60 a 120 min después. Los pacientes con intolerancia a la lactosa presentan diarrea, distensión abdominal y molestias dentro de los 20 a 30 min, y sus concentraciones séricas de glucosa no aumentan > 20 mg/dL (< 1,1 mmol/L) por encima del valor basal.

• Restricción dietética

La malabsorción de hidratos de carbono se controla con facilidad evitando en la dieta los azúcares que no pueden absorberse (es decir, cumpliendo una dieta sin lactosa en los casos de deficiencia de lactasa). Sin embargo, como el grado de malabsorción de lactosa es muy variable, muchos pacientes pueden ingerir hasta 375 mL (18 g de lactosa) de leche por día sin presentar síntomas. Por lo general, el yogur se tolera porque contiene una cantidad apreciable de lactasa producida por intrinsic Lactobacilli (lactobacilos) intrínsecos. El queso contiene cantidades más bajas de lactosa que la leche y suele ser tolerado, lo que depende de la cantidad ingerida.

En los pacientes sintomáticos que desean tomar leche, la lactosa de ésta puede predigerirse mediante el agregado de una lactasa comercial. Se dispone de leche y otros productos lácteos pretratados.

Los suplementos de enzimas deben ser un adyuvante, no un sustituto, de la restricción dietética. Los pacientes con intolerancia a la lactosa deben recibir suplementos de calcio (1.200-1.500 mg/día).