La enfermedad de Whipple es una enfermedad sistémica rara causada por la bacteria Tropheryma whipplei. Los síntomas principales son artritis, pérdida de peso, dolor abdominal y diarrea. El diagnóstico se efectúa por biopsia de intestino delgado. El tratamiento inicial consiste en ceftriaxona o penicilina, seguida de trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) durante 1 año como mínimo.
La enfermedad de Whipple afecta predominantemente a hombres blancos de 30 a 60 años. Si bien compromete muchas partes del cuerpo (p. ej., corazón, pulmón, encéfalo, cavidades serosas, articulaciones, ojos, aparato digestivo), casi siempre hay compromiso de la mucosa del intestino delgado. Los pacientes afectados pueden tener defectos sutiles de la inmunidad mediada por células que los predisponen a la infección por T. whipplei.
Se postula que existe una asociación entre la enfermedad de Whipple y el gen HLA-B27, pero esto no se ha confirmado.
Síntomas y signos de la enfermedad de Whipple
La presentación clínica varía según los sistemas y órganos afectados. Los cuatro síntomas cardinales de la enfermedad de Whipple son
Artralgia
Diarrea
Dolor abdominal
Pérdida de peso
Por lo general, los primeros síntomas son artralgias y fiebre.
Los síntomas intestinales (p. ej., diarrea acuosa, esteatorrea, dolor abdominal, anorexia, descenso de peso) se manifiestan en estadios más avanzados, a veces años después del síntoma inicial. Puede haber hemorragia digestiva macroscópica u oculta. En los pacientes diagnosticados en etapas evolutivas avanzadas, la malabsorción puede ser grave.
Otros hallazgos son mayor pigmentación cutánea, anemia, linfadenopatías, tos crónica, serositis, edema periférico y síntomas del sistema nervioso central.
Diagnóstico de la enfermedad de Whipple
Endoscopia con biopsia de intestino delgado
El diagnóstico de la enfermedad de Whipple puede pasar inadvertido en pacientes sin síntomas digestivos prominentes.
Corresponde sospechar enfermedad de Whipple en hombres blancos de mediana edad que presentan artritis y dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso u otros síntomas de malabsorción. Estos pacientes deben ser sometidos a endoscopia alta con biopsia de intestino delgado; las lesiones intestinales son específicas y diagnósticas. Las alteraciones más graves y consistentes se localizan en el segmento proximal del intestino delgado. La microscopia óptica muestra macrófagos ácido peryódico de Schiff-positivos que distorsionan la arquitectura de las vellosidades. Se observan bacilos grampositivos pero negativos con tinción acidorresistente (T. whipplei) en la lámina propia y en los macrófagos. Si T. whipplei no se ve, pero todavía se sospecha la enfermedad de Whipple en forma clínica, se deben indicar PCR (polymerase chain reaction) e inmunohistoquímica.
Se debe diferenciar la enfermedad de Whipple de la infección intestinal por Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), que causa signos histológicos similares. Sin embargo, la tinción acidorresistente es positiva para MAI.
Tratamiento de la enfermedad de Whipple
Antibióticos
La recaída tardía es una posibilidad
La enfermedad no tratada es progresiva y fatal.
Muchos antibióticos son curativos (p. ej., trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), penicilina, cefalosporinas). El tratamiento de la enfermedad de Whipple se inicia con ceftriaxona (2 g IV por día) o penicilina G (1,5 a 6 millones de unidades IV cada 6 horas) durante 2 a 4 semanas. Este régimen es seguido por un curso de terapia oral a largo plazo con trimetoprima/sulfametoxazol (160/800 mg 2 veces al día durante 1 año) o una combinación de doxiciclina (100 mg 2 veces al día durante 1 año) e hidroxicloroquina (200 mg 3 veces al día durante 1 año). Los pacientes alérgicos a las sulfas pueden usar como sustituto penicilina VK por vía oral o ampicilina. La mejoría clínica es rápida, con resolución de la fiebre y las artralgias en unos pocos días. Por lo general, los síntomas intestinales desaparecen en el término de 1 a 4 semanas.
Para confirmar la respuesta al tratamiento, se puede practicar PCR en materia fecal, saliva u otro tejido. Sin embargo, otros especialistas recomiendan repetir la biopsia después de 1 año, con microscopia para documentar bacilos (no solo macrófagos, que pueden persistir durante años después de un tratamiento exitoso) junto con PCR.
Las recaídas son comunes y pueden producirse después de años. Si se sospecha una recaída, se deben realizar biopsias de intestino delgado o PCR (independientemente de los sistemas afectados) para determinar la presencia de bacilos libres.
Conceptos clave
La infección por la bacteria T. whipplei afecta a muchos órganos, incluido el tubo digestivo.
El compromiso de la mucosa del intestino delgado provoca malabsorción.
Sospeche enfermedad de Whipple en hombres blancos de mediana edad que presentan artritis y dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso u otros síntomas de malabsorción.
Es necesaria la biopsia endoscópica de intestino delgado.
Se requiere tratamiento antibiótico a largo plazo, y las recaídas son frecuentes.
