Los tumores neuroendocrinos se desarrollan a partir de células de la cresta neural en
Tubo digestivo
Páncreas
Tracto genitourinario
Más del 90% de los tumores neuroendocrinos se desarrollan en el tubo digestivo en 3 sitios: el apéndice, el íleon y el recto (1). Alrededor del 7% de los tumores neuroendocrinos se origina en el páncreas. El resto se desarrolla en los pulmones y rara vez en el tracto genitourinario o en otros lugares.
Si bien los tumores neuroendocrinos suelen ser benignos o sólo invaden localmente, los que comprometen el íleon o un bronquio con frecuencia son malignos. Los tumores malignos varían entre bien diferenciados y poco diferenciados, con la correspondiente variabilidad en la agresividad. Por lo general, se diseminan al hígado y/o los ganglios linfáticos regionales, aunque son posibles otros sitios metastásicos.
Los tumores neuroendocrinos pueden ser
Endocrinológicamente inerte
Endocrinológicamente activo (produce hormonas)
La probabilidad de que un tumor carcinoide sintetice hormonas varía de acuerdo con su sitio de origen y es máxima en los tumores originados en el íleon y el colon proximal (entre 40 y 50%) (1). La probabilidad es menor con los tumores bronquiales, menor aún con los tumores apendiculares y prácticamente cero con los tumores neuroendocrinos del recto.
Las tumores neuroendocrinos gastrointestinales y pancreáticas endocrinológicamente activos secretan una variedad de hormonas y otras proteínas. Algunos de estos tumores reciben el nombre de las hormonas predominantes que secretan (véase la tabla Tumores pancreáticos endocrinos). Estas incluyen
Gastrinomas: hipersecretan gastrina, que estimula la secreción de ácido gástrico y causa úlceras
Vipomas: hipersecretan péptido intestinal vasoactivo, que causa diarrea
Glucagonomas: hipersecretan glucagón, lo que produce diabetes
Insulinomas: hipersecretan insulina, que causa hipoglucemia
Otros tumores neuroendocrinos raros pueden hipersecretar somatostatina, adrenocorticotropina (ACTH) o factor de liberación de hormona de crecimiento (GRF). Cuando son endocrinológicamente activos, los tumores neuroendocrinos gastrointestinales secretan serotonina, histamina y otras hormonas. La hipersecreción de estas sustancias puede causar cambios autonómicos, neuromusculares y del estado mental, que en conjunto conforman el síndrome carcinoide. La diseminación tumoral más allá de la circulación portal, como en el caso de las metástasis hepáticas de un tumor neuroendocrino gastrointestinal (sobre todo del intestino medio), es un requisito previo del síndrome carcinoide, ya que el hígado inactiva los péptidos secretados por los tumores neuroendocrinos primarios.
Algunos de estos síndromes clínicos también pueden verse en la neoplasia endocrina múltiple (síndrome NEM), en la que se observan tumores o hiperplasia de ≥ 2 glándulas endocrinas, en general las paratiroides, la hipófisis, la tiroides o las suprarrenales.
Tumores pancreáticos endocrinos
Tumor | Hormona | Localización del tumor | Signos y síntomas |
|---|---|---|---|
ACTHoma | ACTH | Páncreas | |
Gastrina | Duodeno (60%) Páncreas (30%) Otra (10%) | Dolor abdominal, úlcera péptica, diarrea | |
Glucagón | Páncreas | Intolerancia a la glucosa, erupción, pérdida de peso, anemia | |
GRFoma | Hormona liberadora de hormona de crecimiento | Pulmones (54%) Páncreas (30%) Yeyuno (7%) Otra (13%) | |
Insulina | Páncreas | Hipoglucemia en ayunas | |
Somatostatinoma | Somatostatina | Páncreas (56%) Duodeno/yeyuno (44%) | Intolerancia a la glucosa, diarrea, litiasis biliar |
Péptido intestinal vasoactivo | Páncreas (90%) Otra (10%) | Diarrea acuosa profusa, hipocaliemia, rubefacción | |
ACTH = hormona adrenocorticotropina. | |||
Datos de Tong Gan, B. Mark Evers, Small Intestine. In Sabiston Textbook of Surgery, 21st edition. Editors: Courtney Townsend, R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, Kenneth Mattox, New York, Elsevier, 2021, pp.1276-1282. | |||
Los tumores neuroendocrinos endocrinamente inertes se sospechan por la aparición de signos y síntomas específicos (p. ej., dolor, hemorragia luminal, obstrucción gastrointestinal). Pueden identificarse con angiografía, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) Los tumores neuroendocrinos del intestino delgado pueden manifestarse con imágenes lacunares u otras anomalías en la radiografía con bario. El diagnóstico definitivo y la clasificación se determinan histológicamente después de la biopsia o la resección.
La evaluación para la estadificación generalmente incluye imágenes con RM (probablemente preferible a la TC) y a veces técnicas de diagnóstico por imágenes basadas en el receptor de somatostatina (p. ej., dotatato de galio Ga68 PET/TC), que también pueden ser útiles para detectar tumores endocrinológicamente inertes (2, 3).
Referencias generales
1. Tong Gan, B. Mark Evers, Small Intestine. In Sabiston Textbook of Surgery, 21st edition. Editors: Courtney Townsend, R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, Kenneth Mattox, New York, Elsevier, 2021, pp.1276-1282
2. Johnbeck CB, Knigge U, Loft A, et al. Head-to-Head Comparison of 64Cu-DOTATATE and 68Ga-DOTATOC PET/CT: A Prospective Study of 59 Patients with Neuroendocrine Tumors. J Nucl Med 2017;58(3):451-457. doi:10.2967/jnumed.116.180430
Tratamiento de los tumores neuroendocrinos
Resección quirúrgica
El tratamiento de los tumores neuroendocrinos pancreáticos funcionantes (endocrinológicamente activos) y no funcionantes (inertes) es la resección quirúrgica. El tipo de cirugía depende de la localización y el tamaño del tumor (1). Sin embargo, los tumores pequeños (< 2 cm) no funcionantes pueden ser controlados de manera segura sin cirugía.
Si las metástasis impiden la cirugía curativa, se pueden probar diversos tratamientos antihormonales (p. ej., octreotida de acción prolongada, lanreotida) en los tumores funcionantes.
Debido a la rareza del tumor, se realizaron pocos ensayos clínicos para guiar el tratamiento definitivo. Un estudio ha demostrado que, en la enfermedad metastásica, la combinación de capecitabina y temozolomida mejoró la mediana de la supervivencia libre de progresión de 14,4 a 22,7 meses en comparación con la monoterapia con temozolomida (2). Los resultados del ensayo clínico CABINET, un ensayo de fase 3 doble ciego controlado con placebo que evaluó el cabozantinib y que actúa sobre el crecimiento de las células tumorales y los vasos sanguíneos, mostraron una mejoría significativa de la supervivencia libre de progresión en pacientes con tumores neuroendocrinos pancreáticos y extrapancreáticos avanzados tratados previamente (3).
El pronóstico de los tumores neuroendocrinos depende del sitio primario, el grado y el estadio. Aunque sean metastásicos, los tumores neuroendocrinos crecen lentamente y los pacientes suelen sobrevivir entre 10 y 15 años.
Referencias del tratamiento
1. Tsoli M, Chatzellis E, Koumarianou A, Kolomodi D, Kaltsas G. Current best practice in the management of neuroendocrine tumors. Ther Adv Endocrinol Metab 2018;10:2042018818804698. Publicado el 31 de octubre de 2018. doi:10.1177/2042018818804698
2. Kunz PL, Graham NT, Catalano PJ, et al: Randomized study of temozolomide or temozolomide and capecitabine in patients with advanced pancreatic neuroendocrine tumors (ECOG-ACRIN E2211). J Clin Oncol 41(7):1359-1369, 2023. doi: 10.1200/JCO.22.01013
3. Chan J, Geyer S, Ou F-S, et al. LBA53 Alliance A021602: Phase III, double-blinded study of cabozantinib versus placebo for advanced neuroendocrine tumors (NET) after progression on prior therapy (CABINET). Ann Oncol 34 (Suppl 2): S1292, 2023.
