El hipotiroidismo es la deficiencia de hormona tiroidea. Los síntomas incluyen intolerancia al frío, fatiga y aumento de peso. Los signos pueden incluir un aspecto facial típico, habla lenta, voz ronca y piel seca. El diagnóstico se basa en las pruebas de la función tiroidea. El manejo requiere la administración de tiroxina.
(Véase también Generalidades sobre la función tiroidea).
El hipotiroidismo se desarrolla a cualquier edad pero es más frecuente en adultos mayores, donde se manifiesta de manera sutil y puede ser difícil de reconocer. El hipotiroidismo puede ser
Primario: causado por un trastorno en la tiroides
Secundario: causado por un trastorno en el hipotálamo o la hipófisis
Hipotiroidismo primario
El hipotiroidismo primario se debe a la disminución de la secreción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) por parte de la glándula tiroidea. Las concentraciones séricas de T4 y T3 son bajas, y las de hormona tiroideoestimulante (TSH) están aumentadas. En Estados Unidos, la causa más común es la inflamación autoinmunitaria. En general es secundaria a una tiroiditis de Hashimoto y suele asociarse con bocio duro o, en un período más avanzado de la enfermedad, con una tiroides fibrosa de menor tamaño que el normal y con función escasa o nula.
La segunda causa más común es el tratamiento del hipertiroidismo (hipotiroidismo posterapéutico), especialmente después de una terapia con yodo radiactivo o una cirugía para el hipertiroidismo, el bocio o el cáncer tiroideo. El hipotiroidismo provocado por el tratamiento excesivo con propiltiouracilo, metimazol o yodo cede una vez suspendido el tratamiento.
La deficiencia de yodo puede causar bocio endémico e hipotiroidismo bocio. La mayoría de los pacientes con bocio no causado por tiroiditis de Hashimoto son eutiroideos o tienen hipertiroidismo. La deficiencia de yodo disminuye la hormonogénesis tiroidea. En respuesta, se secreta TSH, que estimula el crecimiento de la glándula tiroides y absorbe yodo con avidez, lo que conduce al desarrollo de bocio. Si la deficiencia de yodo es grave, el paciente presenta hipotiroidismo, aunque este evento es infrecuente en los Estados Unidos desde la implementación de la normativa que obliga a yodar la sal.
La deficiencia de yodo puede causar hipotiroidismo congénito. En regiones de todo el mundo con deficiencia de yodo grave, el hipotiroidismo congénito (anteriormente denominado cretinismo endémico) es una causa importante de discapacidad intelectual.
Los defectos enzimáticos hereditarios infrecuentes pueden afectar la síntesis de hormonas tiroideas y causar hipotiroidismo con bocio.
Los pacientes que consumen litio pueden desarrollar hipotiroidismo con bocio, tal vez porque el litio inhibiría la secreción de las hormonas tiroideas. También puede aparecer hipotiroidismo en pacientes que reciben amiodarona u otros fármacos con yodo, en los que consumen interferón-alfa, y en pacientes en tratamiento por cáncer con inhibidores del punto de control o algunos inhibidores de la tirosina cinasa.
Los pacientes sometidos a radioterapia debido a cáncer de laringe o a linfoma de Hodgkin también pueden desarrollar hipotiroidismo. La incidencia de hipotiroidismo permanente después de la radioterapia es elevada, por lo que debe medirse la función tiroidea (a través de la medición de la concentración sérica de TSH) cada 6 a 12 meses.
Hipotiroidismo secundario
El hipotiroidismo secundario se desarrolla cuando el hipotálamo produce una cantidad insuficiente de hormona liberadora de tirotropina (TRH) o cuando la hipófisis produce una cantidad insuficiente de TSH.
A veces, la secreción deficiente de TSH secundaria a una secreción deficiente de TRH se denomina hipotiroidismo terciario.
Hipotiroidismo Subclínico
El hipotiroidismo subclínico es el aumento de las concentraciones séricas de TSH en pacientes sin síntomas o con mínimos síntomas de hipotiroidismo y con concentraciones séricas normales de tiroxina (T4) libre.
La disfunción tiroidea subclínica es relativamente frecuente y se identifica en alrededor del 15% de las mujeres mayores y en el 10% de los hombres mayores (1), sobre todo con tiroiditis de Hashimoto subyacente.
En los pacientes con concentraciones séricas de TSH > 10 mUI/L (> 10 microIU/mL), la probabilidad de progresión a hipotiroidismo clínico con concentraciones séricas bajas de T4 libre durante los siguientes 10 años es elevada. Estos pacientes también tienen más probabilidades de tener hipercolesterolemia y la aterosclerosis. Ellos deben ser tratados con levotiroxina, incluso si son asintomáticos.
En aquellos con concentraciones de TSH entre 4,5 y 10 mUI/L (4,5 y 10 microUI/L), resulta razonable realizar una prueba con levotiroxina si el paciente presenta síntomas de hipotiroidismo inicial (p. ej., cansancio, depresión).
También debe indicarse terapia con levotiroxina en mujeres embarazadas y en las que planean quedar embarazadas, para evitar los efectos nocivos del hipotiroidismo sobre el embarazo y el desarrollo fetal. Si no se implementa tratamiento, debe realizarse un control anual de las concentraciones séricas de TSH y T4 libre para definir el progreso de la enfermedad o para ajustar las dosis de levotiroxina.
Referencia general
1. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, et al. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA 2006;295(9):1033-1041. doi:10.1001/jama.295.9.1033
Signos y síntomas del hipotiroidismo
Los signos y los síntomas del hipotiroidismo primario suelen ser sutiles e insidiosos. Los síntomas de presentación más comunes son retención de líquidos y edema, especialmente periorbitario; cansancio; intolerancia al frío y confusión mental
Varios sistemas de órganos pueden estar afectados con muchos signos y síntomas posibles, incluyendo
Metabólicos: intolerancia al frío, aumento modesto de peso (debido a la retención de líquidos y la disminución del metabolismo), hipotermia
Neurológicos: olvidos, parestesias en las manos y los pies (a menudo como resultado de un síndrome del túnel carpiano causado por el depósito de matriz proteinácea en los ligamentos que rodean las muñecas y los tobillos); enlentecimiento de la fase de relajación de los reflejos osteotendinosos profundos
Psiquiátricos: cambios en la personalidad, depresión, expresión facial tosca, demencia o psicosis franca (locura con mixedema)
Dermatológicos: edema facial; mixedema; cabello seco, escaso y grueso; piel seca, gruesa, escamosa y áspera; carotenemia, particularmente notable en las palmas y plantas (causada por el depósito de caroteno en las capas epidérmicas ricas en lípidos); macroglosia debido a la acumulación de la sustancia fundamental proteinácea en la lengua
Oculares: edema periorbitario debido a la infiltración con los mucopolisacáridos ácido hialurónico y condroitinsulfato, párpados caídos a causa de una disminución del impulso adrenérgico
Gastrointestinales: estreñimiento
Ginecológicos: sangrado menstrual abundante o amenorrea secundaria
Cardiovasculares: bradicardia (una disminución tanto de la hormona tiroidea como de la estimulación adrenérgica provoca bradicardia), cardiomegalia en el examen y en los estudios de diagnóstico por imágenes (en parte debido a la dilatación pero principalmente a causa de un derrame pericárdico, que se desarrollan lentamente y solo en raras ocasiones causa inestabilidad hemodinámica)
Manifestaciones: derrames pleurales o abdominales (los derrames pleurales se desarrollan con lentitud y solo ocasionalmente causan dificultad respiratoria o trastornos hemodinámicos), ronquera y lentitud al hablar
By permission of the publisher. De Burman K, Becker K, Cytryn A, et al. In Atlas of Clinical Endocrinology: Thyroid Diseases. Edited by SG Korenman (series editor) and MI Surks. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Los síntomas pueden diferir significativamente en los pacientes de edad avanzada.
Aunque el hipotiroidismo secundario es infrecuente, sus causas suelen afectar a otros órganos endocrinológicos controlados por el eje hipotálamo-hipofisario. En una mujer con hipotiroidismo, se sospecha hipotiroidismo secundario cuando existen antecedentes de amenorrea más que de sangrado menstrual abundante y ante el hallazgo de algunas diferencias y cualidades sugestivas en la exploración clínica.
El hipotiroidismo secundario se caracteriza por piel y cabello secos pero no muy gruesos, despigmentación de la piel, macroglosia mínima, atrofia mamaria e hipopresión arterial. Asimismo, el corazón es pequeño y no se desarrollan derrames pericárdicos serosos. La hipoglucemia es frecuente debido al desarrollo concomitante de insuficiencia suprarrenal o de deficiencia de hormona de crecimiento.
Coma mixedematoso
El coma mixedematoso es una complicación del hipotiroidismo que amenaza la vida del paciente y en general se produce en presencia de hipotiroidismo de larga data. Sus características consisten en coma con hipotermia extrema (temperatura entre 24 y 32,2° C), arreflexia, convulsiones y depresión respiratoria con retención de dióxido de carbono. La hipotermia grave puede pasar inadvertida, salvo que se usen termómetros con lecturas bajas. El diagnóstico rápido basado en el juicio clínico, la anamnesis y la exploración física resulta fundamental porque el paciente puede morir si no se implementa un tratamiento rápido. Los factores desencadenantes abarcan enfermedades, infecciones, traumatismos, fármacos o sustancias que inhiben el sistema nervioso central y la exposición al frío.
Diagnóstico del hipotiroidismo
Nivel de hormona tirotropina (TSH)
Concentración de tiroxina libre (T4)
La medición de la concentración sérica de hormona tiroideoestimulante (TSH) es la prueba más sensible para el diagnóstico del hipotiroidismo. En el hipotiroidismo primario, la hipófisis sana no se inhibe por retroalimentación y la concentración sérica de TSH siempre está elevada, mientras que la concentración sérica de T4 libre es baja. En el hipotiroidismo secundario, las concentraciones séricas de T4 libre y TSH son bajas (a veces, la concentración de TSH es normal pero con menor bioactividad).
Muchos pacientes con hipotiroidismo primario tienen concentraciones circulantes normales de triyodotironina (T3), lo que puede deberse a la estimulación continua de la tiroides defectuosa por la TSH, que promueve la síntesis y la secreción preferencial de T3 biológicamente activa. En conclusión, la concentración sérica de T3 no es sensible para detectar hipotiroidismo.
Los pacientes suelen presentar anemia, que en general es normocítica-normocrómica y de etiología incierta, aunque puede ser hipocrómica debido a deficiencia de hierro asociada a sangrado menstrual abundante y a veces macrocítica a causa de la anemia perniciosa asociada o de la menor absorción de folato. La anemia rara vez es grave (hemoglobina generalmente es > 9 g/dL [> 90 g/L]). Cuando se corrige el estado de hipometabolismo, la anemia desaparece, a veces tras 6 a 9 meses.
La colesterolemia suele ser elevada en el hipotiroidismo primario, pero no tanto en el hipotiroidismo secundario.
Además del hipotidoisimo primario y secundario, otros trastornos pueden reducir las concentraciones de T4 total, como el síndrome de eutiroideo enfermo y la deficiencia sérica de globulina de unión a tiroxina (TBG).
Cribado
La detección sistemática del hipotiroidismo está justificada en poblaciones seleccionadas (p. ej., recién nacidos, adultos mayores con factores de riesgo) en las que es relativamente más prevalente, sobre todo porque puede causar morbilidad significativa y sus manifestaciones pueden ser sutiles. El cribado se realiza midiendo el nivel de TSH.
Tratamiento del hipotiroidismo
Levotiroxina, ajustada para alcanzar concentraciones de TSH en el intervalo normal (1)
Hay diversos preparados de hormonas tiroideas para la terapia de reposición, como preparados sintéticos de T4 (levotiroxina), T3 (liotironina), combinaciones de las 2 hormonas sintéticas y extracto tiroideo porcino disecado de animal. Se prefiere la levotiroxina, cuya dosis de mantenimiento habitual oscila entre 75 y 150 mcg por vía oral 1 vez al día en función de la edad, el índice de masa corporal y la absorción (para tratamiento pediátrico, véase Hipotiroidismo en lactantes y niños). En pacientes jóvenes o de mediana edad sanos, la dosis inicial de levotiroxina puede ser de 100 mcg o 1,7 mcg/kg por vía oral una vez al día.
En los pacientes con enfermedades del corazón, la terapia se inicia con dosis bajas de levotiroxina, por lo general 25 mcg 1 vez al día. La dosis se ajusta cada 6 semanas hasta lograr la dosis de mantenimiento. Puede ser necesario aumentar la dosis de mantenimiento en pacientes embarazadas. También puede ser necesario un aumento de las dosis si el paciente recibe simultáneamente fármacos que disminuyen la absorción de T4 o que aumentan su eliminación metabólica. La dosis administrada debe ser la mínima necesaria para normalizar las concentraciones séricas de TSH (aunque este criterio no puede utilizarse en los pacientes con hipotiroidismo secundario). En el hipotiroidismo secundario la dosis de levotiroxina debe lograr un nivel de T4 libre en el rango de la normalidad.
La liotironina (L-triyodotironina) no debe usarse en forma aislada para la reposición a largo plazo debido a su semivida corta y a los picos elevados que produce en las concentraciones séricas de T3. La administración de dosis convencionales (entre 25 y 37,5 mcg 2 veces al día) aumenta rápidamente la concentración sérica de T3 hasta entre 300 y 1.000 ng/dL (entre 4,62 y 15,4 nmol/L) dentro de las siguientes 4 horas como resultado de su absorción casi completa; estos niveles se normalizan a las 24 horas. Asimismo, los pacientes que reciben liotironina revelan hipertiroidismo en las pruebas bioquímicas durante al menos algunas horas del día, lo que puede aumentar los riesgos cardiológicos. La T3 no atraviesa la placenta y no debe administrarse a pacientes embarazadas.
Pueden observarse patrones similares de cambios séricos de T3 cuando se administran combinaciones de T3 y T4 por vía oral, aunque el pico de T3 es menor porque el paciente recibe menos cantidad de T3. Los regímenes de reposición con preparados de T4. sintética producen un patrón diferente de respuesta sérica a T3. En la concentración sérica de T3, que aumenta más gradualmente, con mantenimiento de concentraciones normales cuando se administran dosis adecuadas de T4. Los preparados de tiroides disecada de animal contienen cantidades variables de T3 y T4 y no deben prescribirse salvo que el paciente ya esté recibiendo este preparado y tenga una concentración sérica de TSH normal.
En los pacientes con hipotiroidismo secundario, no debe administrarse levotiroxina hasta que se confirme una secreción adecuada de cortisol (de lo contrario, debe administrarse cortisol), porque la levotiroxina puede precipitar una crisis suprarrenal.
Coma mixedematoso
El coma mixedematoso se trata de la siguiente manera:
T4 por vía intravenosa
Corticosteroides
Tratamiento de sostén según sea necesario
Conversión a T4 por vía oral cuando el paciente esté estable
Los pacientes requieren una dosis inicial elevada de T4 (entre 300 y 500 mcg por vía intravenosa) o de T3 (entre 25 y 50 mcg por vía intravenosa). La dosis de mantenimiento de T4 es de 75 y 100 mcg 1 vez al día, y la de T3 oscila entre 10 y 20 mcg 2 veces al día hasta que sea posible cambiar la T4 a la vía oral. También deben administrarse corticosteroides porque en general no es factible excluir la posibilidad de un hipotiroidismo central en el momento del diagnóstico de la enfermedad. La temperatura del paciente no debe elevarse rápidamente, dado que ésto puede generar hipotensión arterial o arritmias.
La hipoxemia es frecuente, por lo que debe controlarse la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2). Si se compromete la ventilación, debe instituirse asistencia respiratoria mecánica de inmediato. El factor desencadenante debe tratarse en forma urgente y apropiada, y la reposición hídrica debe ser cautelosa, porque los pacientes hipotiroideos no excretan adecuadamente el agua. Por último, todos los fármacos deben administrarse con precaución dado que se metabolizan con mayor lentitud que en los individuos sanos.
Referencia del tratamiento
1. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 24(12): 1670–1751, 2014. doi: 10.1089/thy.2014.0028
Conceptos esenciales en geriatría: hipotiroidismo
El hipotiroidismo es particularmente común entre los adultos mayores. Se produce en cerca del 10% de las mujeres y el 6% de los hombres > 65 años. Aunque suele ser fácil de diagnosticar en adultos más jóvenes, el hipotiroidismo puede ser sutil y manifestarse en forma atípica en los adultos mayores.
Los pacientes mayores tienen significativamente menos síntomas que los pacientes más jóvenes, y los signos y síntomas suelen ser sutiles y vagos. Muchos ancianos con hipotiroidismo suelen manifestar síndromes geriátricos inespecíficos, con confusión, anorexia, pérdida de peso, caídas, incontinencia y disminución de la movilidad. Los síntomas musculoesqueléticos (en especial, artralgias) son frecuentes, pero la artritis es inusual. Los pacientes pueden experimentar dolores y debilidad muscular, que a menudo simulan una polimialgia reumática o una polimiositis, además de un aumento de las concentraciones de creatina cinasa (CK). En los ancianos, el hipotiroidismo puede simular un cuadro de demencia o parkinsonismo.
En los adultos mayores, la terapia se inicia con dosis bajas de levotiroxina, por lo general 25 mcg 1 vez al día. También puede ser necesario reducir las dosis de mantenimiento en los pacientes de edad avanzada.
Conceptos clave
El hipotiroidismo es la deficiencia de hormona tiroidea.
La etiología más común del hipotiroidismo es la enfermedad tiroidea primaria, a menudo debida a tiroiditis de Hashimoto, pero a veces causada por algunos tratamientos (cirugía tiroidea, terapia con yodo radiactivo, radioterapia en el cuello o algunos medicamentos).
El hipotiroidismo secundario está causado por una enfermedad hipotalámica o hipofisaria.
Los signos y los síntomas del hipotiroidismo primario a menudo son leves e inespecíficos y pueden incluir fatiga, intolerancia al frío, estreñimiento, retención de líquidos, edema periorbitario y/o confusión mental.
Es frecuente el hipotiroidismo subclínico (síntomas mínimos o nulos y aumento de la concentración sérica de hormona tiroideoestimulante [TSH]), con tiroxina libre [T4] normal.
El hipotiroidismo primario o secundario se diagnostica mediante pruebas séricas de TSH y T4. En el hipotiroidismo primario, la TSH está elevada y la T4 baja; en el hipotiroidismo secundario, tanto la TSH como la T4 son bajas.
El coma mixedematoso (coma, hipotermia y disfunción de otro órgano) es una enfermedad rara que amenaza la vida y puede ocurrir durante la enfermedad aguda en pacientes con hipotiroidismo; requiere diagnóstico y tratamiento rápidos.
Tratar con levotiroxina y ajustar la dosis hasta que las concentraciones de TSH (por las siglas en inglés de hormona tiroideoestimulante) sean normales.
En pacientes con hipotiroidismo secundario se deben comprobar los niveles de cortisol antes de comenzar la terapia de reposición tiroidea, debido al riesgo grave de crisis suprarrenal.
Las pruebas de cribado se deben realizar en pacientes seleccionados (recién nacidos, adultos mayores con factores de riesgo), junto con una TSH sérica.
