El hiperparatiroidismo se produce cuando una o varias glándulas paratiroideas se vuelven hiperactivas, lo que causa niveles séricos elevados de hormona paratiroidea y produce hipercalcemia. Los pacientes pueden ser asintomáticos o tener síntomas de gravedad variable, como fatiga crónica, dolores corporales, dificultad para dormir, dolor óseo, pérdida de memoria, escasa concentración, depresión y cefaleas. El diagnóstico se basa en las concentraciones séricas de calcio y hormona paratiroidea. Se realiza cirugía para extirpar las glándulas hiperactivas.
(Véase también Hipercalcemia.)
Etiología del hiperparatiroidismo
La causa más frecuente de hiperparatiroidismo es
Adenoma paratiroideo
Los adenomas paratiroideos son con mayor frecuencia adenomas solitarios. Sin embargo, el adenoma paratiroideo puede ser hereditario en pacientes con otros tumores endocrinos, en particular ciertos síndromes de neoplasia endocrina múltiple.
Otra causa es la hiperplasia de las glándulas paratiroides.
Fisiopatología del hiperparatiroidismo
La hormona paratiroidea (PTH) aumenta el calcio sérico en
Aumento de la reabsorción tubular distal de calcio
Movilización rápida de calcio y fosfato del hueso (resorción ósea)
Aumentar la absorción intestinal de calcio mediante la estimulación de la conversión de vitamina D en su forma más activa, calcitriol
El hiperparatiroidismo se caracteriza por
Primaria: secreción excesiva de PTH debido a un trastorno de las glándulas paratiroides
Secundario: la hipocalcemia debida a trastornos no paratiroideos induce hipersecreción crónica de PTH
Terciario: secreción autónoma de PTH no relacionada con la concentración sérica de calcio en pacientes con hiperparatiroidismo secundario de larga data
Hiperparatiroidismo primario
El hiperparatiroidismo primario es un trastorno generalizado secundario a la secreción excesiva de hormona paratiroidea por una o varias glándulas paratiroides. Es probable que sea la causa más frecuente de hipercalcemia, en particular en pacientes que no están internados. La incidencia aumenta con la edad y es mayor en mujeres posmenopáusicas. También se observa una incidencia elevada ≥ 3 décadas después de la irradiación cervical.
Causas primarias de hiperparatiroidismo hipercalcemia, hipofosfatemia, y resorción ósea excesiva (que conduce a osteoporosis). La mayoría de las veces, los pacientes debutan con hipercalcemia asintomática. La nefrolitiasis también es común, s en particular cuando se desarrolla hipercalciuria como resultado de una hipercalcemia de larga data.
El examen histológico del tejido paratiroideo extirpado de pacientes con presunción de hiperparatiroidismo primario antes de la operación muestra un adenoma paratiroideo en alrededor del 85% de los casos, hiperplasia de ≥ 2 glándulas en alrededor del 15% y cáncer paratiroideo en < 1%.
Hiperparatiroidismo secundario
El hiperparatiroidismo secundario aparece con mayor frecuencia en la nefropatía crónica avanzada cuando la disminución de la síntesis de vitamina D activa en los riñones y otros factores producen hipocalcemia y estimulan la secreción de PTH en forma crónica. La hiperfosfatemia que se desarrolla en respuesta a la nefropatía crónica también contribuye a este cuadro.
Otras causas menos frecuentes de hiperparatiroidismo secundario incluyen
Disminución de la ingesta de calcio
Malabsorción de calcio en el intestino debido a deficiencia de vitamina D
Pérdida excesiva de calcio renal debido al uso de diuréticos de asa
Inhibición de la resorción ósea debido al uso de bisfosfonatos
Una vez establecido el hiperparatiroidismo, puede desarrollarse hipercalcemia o normocalcemia. La sensibilidad de la paratiroides al calcio puede disminuir debido a la hiperplasia glandular significativa y al aumento del valor de corte para la regulación de la calcemia (es decir, la calcemia necesaria para reducir la secreción de PTH).
Hiperparatiroidismo terciario
El hiperparatiroidismo terciario se produce cuando la secreción de PTH se vuelve independiente de la concentración sérica de calcio. El hiperparatiroidismo terciario generalmente se produce en pacientes con hiperparatiroidismo secundario de larga data, como en pacientes con enfermedad renal terminal de varios años de evolución.
Signos y síntomas del hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo suele ser asintomático. En los pacientes asintomáticos, el trastorno suele detectarse por el hallazgo incidental de una elevada concentración de calcio.
Los síntomas, cuando aparecen, se deben a hipercalcemia e incluyen fatiga crónica, estreñimiento, anorexia, náuseas y vómitos, escasa concentración, confusión y depresión.
Complicaciones
La hipercalcemia con frecuencia causa hipercalciuria, con consiguiente nefrolitiasis, y los pacientes con hipercalcemia pueden presentar dolor debido a la expulsión de un cálculo renal. La hipercalcemia crónica también puede causar debilidad proximal y atrofia de los músculos.
El exceso de hormona paratiroidea estimula la actividad osteoclástica, que con el tiempo puede causar osteítis fibrosa quística. En la osteítis fibrosa quística, el aumento de la actividad osteoclástica genera una rarefacción de los huesos con degeneración fibrosa y formación de quistes y nódulos fibrosos.
Diagnóstico del hiperparatiroidismo
Medición de calcio, fosfato y PTH en suero
El diagnóstico del hiperparatiroidismo primario debe basarse en las pruebas en sangre y orina y en los hallazgos clínicos.
En general, el diagnóstico de hiperparatiroidismo se sospecha por primera vez cuando se detecta una elevación del calcio sérico en análisis de sangre de rutina. Si el calcio permanece alto al repetir la prueba, se debe investigar la concentración de PTH entera e interpretarla en función de la concentración de calcio. Los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienen concentración elevada de PTH sin hipocalcemia. Una minoría de pacientes tiene una concentración de PTH normal-alta, que debe interpretarse como inapropiada cuando la concentración de calcio es elevada (y, normalmente, cabría esperar supresión de la PTH—1).
En el hiperparatiroidismo, la calcemia rara vez es > 12 mg/dL (> 3 mmol/L), pero la concentración sérica de calcio ionizado casi siempre es elevada.
La concentración sérica baja de fosfato sugiere hiperparatiroidismo, en especial cuando se asocia con un aumento de la excreción renal de fosfato. Si el hiperparatiroidismo aumenta el recambio óseo, la concentración sérica de fosfatasa alcalina suele estar aumentada.
La calciuria suele ser normal o elevada en los pacientes con hiperparatiroidismo. Un nivel bajo de calcio en la orina sugiere otro diagnóstico, como hipercalcemia hipocalciúrica familiar. La nefropatía crónica sugiere un hiperparatiroidismo secundario, pero también puede corresponder a un hiperparatiroidismo primario. En los pacientes con nefropatía crónica, la hipercalcemia con concentración sérica normal de fosfato sugiere un hiperparatiroidismo primario, mientras que la concentración elevada de fosfato indica un hiperparatiroidismo secundario.
Pueden realizarse estudios de diagnóstico por imágenes de la o las paratiroides antes de la operación para localizar una glándula anormal, aunque no sirven para establecer el diagnóstico ni para determinar la necesidad de cirugía. Sin embargo, la paratiroidectomía practicada por cirujanos experimentados tiene una alta tasa de curación, que no ha mejorado con el uso de estudios de diagnóstico por imágenes preoperatorios.
Se han utilizado eficazmente numerosas técnicas de diagnóstico por imágenes, incluidas las siguientes:
TC de alta resolución, con o sin biopsia bajo guía tomográfica, e inmunoanálisis de PTH en el drenaje venoso tiroideo
TC tetradimensional con contraste (4D)
RM
Ecografía de alta resolución
Angiografía por sustracción digital
Gammagrafía con talio-201-tecnecio-99
La técnica con tecnecio-99 sestamibi, un radionúclido usado para evaluar las paratiroides, es más sensible y específica que los métodos más antiguos y puede ser útil para identificar los adenomas solitarios.
En presencia de hiperparatiroidismo residual o recurrente después de una cirugía para las glándulas paratiroides, deben obtenerse estudios de diagnóstico por la imagen para identificar glándulas que funcionan en forma anormal y se encuentran en localizaciones inusuales en el cuello y el mediastino. Es probable que la técnica con tecnecio-99 y sestamibi sea la prueba de diagnóstico por la imagen más sensible para estas glándulas. A veces deben indicarse varios estudios de diagnóstico por la imagen (RM, TC o ecografía de alta resolución con agregado de tecnecio-99 sestamibi) antes de repetir la paratiroidectomía.
Referencia del diagnóstico
1. Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al: Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res Aug. 19, 2022. doi: 10.1002/jbmr.4677
Tratamiento del hiperparatiroidismo
A veces, tratamiento médico de la hipercalcemia
A menudo, paratiroidectomía quirúrgica
El tratamiento del hiperparatiroidismo depende de su gravedad.
Tratamiento médico
Se puede indicar tratamiento conservador con métodos para asegurar que las concentraciones séricas de calcio permanezcan bajas en pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático sin indicaciones de cirugía. Asimismo, puede usarse en pacientes con alto riesgo quirúrgico por problemas médicos no relacionados, pero esto suele limitarse a pacientes con una expectativa de vida más corta, dado que el mantenimiento de bajas concentraciones séricas de calcio puede provocar patología ósea.
Los pacientes deben hacer lo siguiente:
Permanecer activo (es decir, evitar la inmovilización que podría exacerbar la hipercalcemia)
Seguir una dieta baja en calcio
Beber abundantes líquidos para minimizar la probabilidad de nefrolitiasis
Se deben evitar los fármacos capaces de elevar el calcio sérico (p. ej., diuréticos tiazídicos)
La calcemia y la función renal deben controlarse cada 6 meses. La densidad ósea se controla cada 12 meses. Sin embargo, la hipercalcemia recurrente, la enfermedad ósea subclínica y la hipertensión son motivos de preocupación. Los pacientes con hipercalcemia aislada pueden ser tratados con cinacalcet. La osteoporosis se trata con bisfosfonatos.
Cirugía
En pacientes con hiperparatiroidismo sintomático o progresivo, debe indicarse cirugía. Las indicaciones para la cirugía en pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático son controvertidas. La paratiroidectomía aumenta la densidad ósea y puede producir algunos efectos sobre ciertos síntomas relacionados con la calidad de vida, pero la mayoría de los pacientes no experimentan un deterioro progresivo en las alteraciones de las pruebas bioquímicas ni en la densidad ósea. Muchos expertos recomiendan la cirugía en las siguientes circunstancias (1):
Calcemia 1 mg/dL (0,25 mmol/L) por encima de los límites superiores normales
Hipercalciuria (> 250 mg/día [> 6,25 mmol/día], en las mujeres, o > 300 mg/día [> 7,5 mmol/día], en los hombres) o presencia de nefrolitiasis
Depuración de creatinina < 60 mL/min (< 1 mL/segundo)
Fractura de vértebras o densidad ósea en la cadera, la columna lumbar o el radio que se encuentra 2,5 desviaciones estándares por debajo de los controles (puntuación T = −2,5)
Edad < 50 años
Posibilidad de escaso cumplimiento del seguimiento
La cirugía consiste en la extirpación de la(s) glándula(s) adenomatosa(s). Puede medirse la concentración de PTH antes y después de la extirpación de la presunta glándula anormal con pruebas rápidas. Un descenso ≥ 50% 10 min después de la resección del adenoma indica que el tratamiento fue exitoso. En los pacientes con enfermedad de > 1 glándula, deben extirparse varias de ellas y suele reimplantarse una pequeña porción de glándula paratiroides de aspecto normal en un sitio más accesible del cuerpo, como el vientre del músculo esternocleidomastoideo o la región subcutánea del antebrazo para prevenir el hipoparatiroidismo. En raras ocasiones, esta glándula residual es la fuente del hiperparatiroidismo secundario recurrente, que puede tratarse con extirpación quirúrgica adicional.
En ocasiones, el tejido paratiroideo también se conserva con criopreservación para realizar un trasplante autólogo más adelante, en caso de que se desarrolle hipoparatiroidismo persistente.
El calcio sérico debe controlarse varias veces al día en el período posoperatorio inmediato. Cuando se realiza cirugía para el hiperparatiroidismo leve, la concentración sérica de calcio desciende justo por debajo de lo normal en 24 a 48 horas. En pacientes con hiperparatiroidismo más grave o prolongado, en particular hiperparatiroidismo secundario con osteítis fibrosa quística grave, puede producirse una hipocalcemia sintomática prolongada en el posoperatorio.
Cuando es de esperar que ocurra una hipocalcemia sintomática, la carga de 10 a 20 g de calcio elemental en los días previos a la cirugía puede prevenir un descenso precipitado del calcio. Incluso con la administración preoperatoria de calcio, pueden ser necesarias grandes dosis de calcio y vitamina D durante el período posoperatorio mientras se repone el calcio óseo.
Perlas y errores
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En pacientes con hipercalcemia grave e hiperparatiroidismo primario que no pueden someterse a paratiroidectomía, está indicado el tratamiento médico. El cinecalcet, un agente calciomimético que aumenta la sensibilidad del receptor sensible al calcio al entrar en contacto con el calcio extracelular, podría disminuir las concentraciones de hormona paratiroidea y de calcio.
Hiperparatiroidismo en la insuficiencia renal
Aunque puede ocurrir hiperparatiroidismo primario, el hiperparatiroidismo en pacientes con insuficiencia renal suele ser secundario. El hiperparatiroidismo secundario en pacientes con insuficiencia renal puede provocar una serie de síntomas, que incluyen
Osteítis fibrosa quística con artritis, dolor óseo y fracturas patológicas
Rotura espontánea del tendón
Debilidad muscular proximal
Calcificaciones extraesqueléticas, incluyendo calcificaciones de tejidos blandos y vasculares
Prurito
El hiperparatiroidismo secundario puede desarrollarse en pacientes con enfermedad renal crónica moderada (tasa de filtración glomerular estimada < 60 mL/minuto), pero suele ser más avanzada en los pacientes que requieren diálisis a largo plazo. La interacción entre la retención de fosfato, la hipocalcemia, la disminución de la concentración de vitamina D activa y el aumento del factor de crecimiento de fibroblastos-23 estimula la secreción paratiroidea en pacientes con insuficiencia renal.
La hiperfosfatemia debe prevenirse o tratarse si está presentes. El tratamiento combina restricción de fosfato en la dieta y agentes de unión a fosfato, como carbonato de calcio, acetato de calcio, lantano o sevelamer. A pesar de la administración de fijadores defosfato, debe también mantenerse la restricción de fosfato en la dieta. Se emplearon compuestos con aluminio para limitar la concentración de fosfato en el pasado, pero deben evitarse, en especial en pacientes sometidos a diálisis prolongada, para evitar la acumulación de aluminio en el hueso, que provoca osteomalacia grave.
La administración de vitamina D es potencialmente peligrosa en pacientes con enfermedad renal crónica porque puede aumentar las concentraciones de fosfato y calcio y acelerar la calcificación vascular; la administración de vitamina D requiere un control frecuente de los niveles de calcio y fosfato. El tratamiento suele limitarse a los pacientes con insuficiencia renal e hiperparatiroidismo secundario. Aunque suele administrarse calcitriol por vía oral junto con el calcio para suprimir el hiperparatiroidismo secundario, los resultados son variables en los pacientes con nefropatía terminal. La forma parenteral de calcitriol o los análogos de la vitamina D como paricalcitol pueden ser más eficaces para prevenir el hiperparatiroidismo secundario en estos pacientes dado que la mayor concentración sérica lograda de 1,25(OH)2D suprime en forma directa la secreción de PTH.
El calcimimético oral cinacalcet modula el punto de control del receptor sensor de calcio en las células paratiroideas y disminuye la concentración de PTH en los pacientes sometidos a diálisis sin aumentar la calcemia. Puede desarrollarse hipocalcemia sintomática con cinacalcet. No debe iniciarse en pacientes con hipocalcemia al inicio del estudio, y el calcio debe controlarse con frecuencia al ajustar la dosis de cinacalcet. El cumplimiento puede reducirse debido a la intolerancia gastrointestinal.
Otro agente calcio mimético, la etelcalcetida, es una alternativa por vía parenteral.
La osteomalacia simple puede responder a calcitriol en dosis de 0,25 a 0,5 mcg por vía oral 1 vez al día. En los pacientes con osteomalacia causada por el consumo de grandes cantidades de fijadores de fosfato que contienen aluminio, debe eliminarse el aluminio con desferoxamina antes de administrar el calcitriol puede reducir las lesiones óseas.
Tratamiento del hiperparatiroidismo grave
La elevación progresiva y grave de la concentración de hormona paratiroidea que no puede reducirse con tratamiento médico sin causar hiperfosfatemia o hipercalcemia significativas requiere cirugía para prevenir o revertir los síntomas. Se realiza una paratiroidectomía subtotal con reimplante de una porción de la glándula de apariencia más normal en el vientre del músculo esternocleidomastoideo o en una región subcutánea en el antebrazo.
Después de la operación, el calcio puede descender de manera súbita en pacientes con osteítis fibrosa quística grave o de larga data y se trata con calcio y colecalciferol por vía oral y parenteral. Si el tejido paratiroideo reimplantado no produce hormona paratiroidea y el nivel de PTH sigue siendo muy bajo o indetectable, el paciente estará en riesgo de desarrollar osteomalacia, así como hipocalcemia sintomática. Por lo general, se requiere la administración prolongada de hasta 2 mcg de calcitriol por vía oral 1 vez al día y ≥ 2 g de suplemento de calcio elemental por día para mantener el nivel de calcio. Si después de una paratiroidectomía subtotal, los pacientes con enfermedad renal terminal permanecen sintomáticos debido a la hipocalcemia, se puede ajustar hacer un ajuste la concentración de calcio en el medio de diálisis.
Tratamiento del hiperparatiroidismo terciario
El hiperparatiroidismo terciario se produce cuando los efectos estimulantes a largo plazo que causan el hiperparatiroidismo secundario producen una transformación adenomatosa del tejido paratiroideo. En ls pacientes con hipercalcemia y con elevación grave de la PTH pero que no reciben colecalciferol ni fijadores de fosfato que contienen calcio se debe sospechar un hiperparatiroidismo terciario.
Las células adenomatosas no responden al tratamiento médico y requieren intervención quirúrgica.
Referencia del tratamiento
1. Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al: Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res Aug. 19, 2022. doi: 10.1002/jbmr.4677
Conceptos clave
El hiperparatiroidismo primario causa hipercalcemia, que a menudo es asintomática.
El diagnóstico se realiza mediante el hallazgo de niveles elevados de PTH en un paciente con hipercalcemia.
El hiperparatiroidismo primario se debe con mayor frecuencia a adenomas solitarios, pero estos pueden ser múltiples en los síndromes de neoplasia endocrina múltiple hereditarios.
El tratamiento puede ser conservador en pacientes asintomáticos, pero en general requiere paratiroidectomía quirúrgica en pacientes con síntomas, hipercalcemia grave u osteoporosis grave.
El hiperparatiroidismo secundario se debe con mayor frecuencia a una enfermedad renal avanzada y está relacionado con una disminución de los niveles de vitamina D y calcio, así como con hiperfosfatemia persistente.
El tratamiento médico consiste en la reducción continua de la ingesta de fosfato, fijadores de fosfato, vitamina D y calciomiméticos.
La cirugía se reserva para pacientes con hiperparatiroidismo grave e incontrolado.
