La insuficiencia venosa crónica es el compromiso del retorno venoso, que a veces causa molestias en el miembro inferior, edema y cambios en la piel. El síndrome postrombótico (postrombótico) es la insuficiencia venosa crónica sintomática que aparece después de una trombosis venosa profunda. Las causas de la insuficiencia venosa crónica son las enfermedades que producen hipertensión venosa, en general debido a una lesión venosa o a una incompetencia de sus válvulas, como sucede, por ejemplo, después de una trombosis venosa profunda. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico y la ecografía dúplex. El tratamiento consiste en compresión, cuidado de las heridas y, rara vez, cirugía. La prevención requiere el tratamiento adecuado de la trombosis venosa profunda y medias compresivas.
Las estimaciones de prevalencia de la insuficiencia venosa crónica varían ampliamente, lo que refleja las diferencias en las poblaciones de estudio (1). El síndrome postrombótico puede afectar hasta al 50% de los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP), y puede \afectar de manera significativa la calidad de vida. La gravedad del síndrome postrombótico puede abarcar desde edema leve de la pierna hasta úlceras venosas debilitantes en la pierna; del 20 al 35% de los pacientes desarrollará enfermedad moderada a grave. El síndrome postrombótico es más común en pacientes con trombosis venosa profunda más extensa, como aquellos con compromiso de las venas femorales y/o iliofemorales comunes (2).
Referencias generales
1. Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR. Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2018;164:100-109. doi:10.1016/j.thromres.2017.07.026
2. Rabinovich A, Kahn SR. How I treat the postthrombotic syndrome. Blood 2018;131(20):2215-2222. doi:10.1182/blood-2018-01-785956
Etiología de la insuficiencia venosa crónica
El retorno venoso de los miembros inferiores depende de la contracción de los músculos de la pantorrilla para impulsar la sangre desde los sinusoides intramusculares (sóleo) y las venas gastrocnemias hacia y a través de las venas profundas. Las válvulas venosas dirigen la sangre en dirección proximal hacia el corazón. La insuficiencia venosa crónica se produce cuando la obstrucción venosa (p. ej., en la trombosis venosa profunda), la insuficiencia valvular venosa o la disminución de la contracción de los músculos que rodean las venas (p. ej., debido a inmovilidad) reducen el flujo venoso anterógrado y aumentan la presión venosa (hipertensión venosa).
La acumulación de líquido en los miembros inferiores (p. ej., en la insuficiencia cardíaca derecha) también puede contribuir a través de la generación de hipertensión venosa. La hipertensión venosa prolongada produce edema tisular, inflamación e hipoxia, que provocan síntomas. La presión puede transmitirse a las venas superficiales si las válvulas en las venas perforantes, que conectan las venas profundas con las superficiales, no funcionan en forma adecuada.
El factor de riesgo identificado con mayor frecuencia en la insuficiencia venosa crónica es
Trombosis venosa profunda
Otros factores de riesgo incluyen
Traumatismo
Edad avanzada
Sentado o de pie durante largos períodos
Embarazo
Los casos idiopáticos a menudo pueden atribuirse a un antecedente de trombosis venosa profunda oculta.
El síndrome postrombótico es la insuficiencia venosa crónica sintomática que aparece después de una trombosis venosa profunda. Los factores de riesgo para el desarrollo de síndrome postrombótico en pacientes con TVP son la trombosis proximal, la trombosis venosa profunda homolateral recidivante y el índice de masa corporal (IMC) ≥ 22 kg/m2. La edad, el sexo femenino y la estrogenoterapia también se asocian con el síndrome.
Síntomas y signos de la insuficiencia venosa crónica
La insuficiencia venosa crónica clínicamente evidente puede no causar síntomas, pero siempre produce signos; el síndrome postrombótico casi siempre ocasiona síntomas. Ambos trastornos son preocupantes porque sus síntomas pueden simular los de la trombosis venosa profunda aguda y ambos pueden conducir a una reducción significativa de la actividad física y un gran deterioro de la calidad de vida.
Los síntomas incluyen sensación de plenitud, pesadez, molestia, calambre, dolor, cansancio y parestesias en las piernas; estos síntomas empeoran en posición de pie o durante la deambulación y se alivian con el reposo y la elevación del miembro. Los cambios en la piel pueden asociarse con prurito. Los signos se manifiestan en forma progresiva: en un principio, el paciente no presenta signos, luego desarrolla várices venosas (infrecuentes) y a continuación, edema dermatitis por estasis en los miembros inferiores y los tobillos, con úlceras o sin ellas (véase tabla Clasificación clínica de la insuficiencia venosa crónica). La compresión de la pantorrilla puede desencadenar dolor.
Clasificación clínica de la insuficiencia venosa crónica
Clase | Signos |
|---|---|
0 | Sin signos de enfermedad venosa |
1 | Venas con estasis o reticulado* |
2 | Várices venosas* |
3 | Edema |
4 | Cambios cutáneos secundarios a la estasis venosa (p. ej., pigmentación, induración, lipodermatoesclerosis) |
5 | Cambios cutáneos secundarios a la estasis venosa y las úlceras cicatrizadas |
6 | Cambios cutáneos secundarios a la estasis venosa y las úlceras activas |
*Puede ser idiopática sin insuficiencia venosa crónica. | |
La dermatitis por estasis venosa se caracteriza por un eritema, induración, estasis venosa, lipodermatoesclerosis (paniculitis subcutánea fibrosante), liquenificación y úlceras por estasis venosa. El eritema puede ser difícil de apreciar en la piel oscura.
Las úlceras por estasis venosa pueden desarrollarse espontáneamente o después del rascado o la lesión de la piel afectada. En general, se localizan alrededor del maléolo medial, tienden a ser superficiales y húmedas y pueden ser malolientes (en especial cuando su cuidado es inadecuado) o dolorosas. No penetran en la fascia profunda. En cambio, las úlceras secundarias a la enfermedad arterial periférica finalmente dejan expuestos los tendones o el hueso.
La estasis venosa incluye liquenificación e hiperpigmentación. Se desarrolla una úlcera poco profunda superior al maléolo medial.
© Springer Science+Business Media
Esta gran úlcera de estasis venosa está rodeada por una induración amarronada.
© Springer Science+Business Media
Las úlceras por estasis venosa se desarrollan como resultado de una dermatitis por estasis tratada en forma inadecuada; pueden ocurrir poco después de los primeros signos de la dermatitis por estasis.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La estasis venosa incluye liquenificación e hiperpigmentación. Se desarrolla una úlcera poco profunda superior al maléolo medial.
© Springer Science+Business Media
Esta gran úlcera de estasis venosa está rodeada por una induración amarronada.
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Las úlceras por estasis venosa se desarrollan como resultado de una dermatitis por estasis tratada en forma inadecuada; pueden ocurrir poco después de los primeros signos de la dermatitis por estasis.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
El edema de la pierna tiende a ser unilateral o asimétrico; el edema bilateral es más frecuente en presencia de enfermedad sistémica (p. ej., insuficiencia cardíaca, hipoalbuminemia) o con ciertos fármacos (p. ej., bloqueantes de los canales de calcio).
En general, salvo que los miembros inferiores se cuiden en forma adecuada, los pacientes con cualquier manifestación de insuficiencia venosa crónica o síndrome postrombótico presentan riesgo de progresión a formas más avanzadas.
Diagnóstico de la insuficiencia venosa crónica
Evaluación clínica
Ecografía para excluir trombosis venosa profunda
El diagnóstico suele basarse en los antecedentes y el examen físico. Se desarrolló un sistema de puntuación clínico que evalúa 5 síntomas (dolor, calambres, pesadez, prurito, parestesias) y 6 signos (edema, hiperpigmentación, induración, estasis venosa, hiperemia que palidece a la compresión, dolor con la compresión de la pantorrilla) en una escala de 0 (ausente o mínimo) a 3 (grave), que se reconoce cada vez más como una herramienta de diagnóstico estándar para determinar la gravedad del trastorno (1). Las puntuaciones entre 5 y 14 en dos consultas separadas por ≥ 6 meses indican una enfermedad entre leve y moderada, y las puntuaciones ≥ 15 indican enfermedad grave.
La ecografía dúplex del miembro inferior es fiable para excluir o confirmar la trombosis venosa profunda. La ausencia de edema y la reducción del índice entre el tobillo y el brazo sugieren una enfermedad arterial periférica en lugar de insuficiencia venosa crónica y síndrome postrombótico.
Referencia del diagnóstico
1. Kahn SR. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2009;7(5):884-888. doi:10.1111/j.1538-7836.2009.03339.x
Tratamiento de la insuficiencia venosa crónica
Elevación
Compresión mediante vendajes, medias y/o dispositivos neumáticos
Tratamientos tópicos
Tratamiento de la infección secundaria, cuando está presente
Algunos especialistas consideran que la pérdida de peso, la práctica regular de ejercicio y la reducción del sodio de la dieta pueden beneficiar a los pacientes con insuficiencia venosa crónica bilateral. No obstante, todas las intervenciones pueden ser difíciles de implementar.
La elevación de la pierna por encima del nivel de la aurícula derecha disminuye la hipertensión y el edema venoso, es apropriado en todos los pacientes y debe implementarse un mínimo de 3 veces al día durante ≥ 30 min. No obstante, la mayoría de los pacientes no puede cumplir de manera fiable con este esquema durante el día.
La compresión resulta eficaz para el tratamiento y la prevención de los efectos de la insuficiencia venosa crónica y el síndrome postrombótico y debe indicarse en todos los pacientes. Aunque los datos son mixtos sobre si las medias de compresión previenen el síndrome postrombótico, son útiles para reducir los síntomas de edema, dolor y compresión que pueden ocurrir después de la trombosis venosa profunda (1).
En un principio, se colocan vendajes elásticos hasta que el edema y las úlceras se resuelven y el tamaño de la pierna se estabiliza y luego se colocan medias compresivas que pueden conseguirse en los comercios. Las medias que proporcionan 20 a 30 mm Hg de presión circunferencial distal están indicadas para las várices más pequeñas y la insuficiencia venosa crónica leve; las de 30 a 40 mm Hg están indicadas para las várices venosas más grandes y la enfermedad de moderada a grave. Con escasa frecuencia pueden utilizarse mayores presiones de compresión (p. ej., > 40 mm Hg), pero estas podrían no tolerarse a largo plazo.
Las medias deben colocarse al despertar, antes de que el edema de la pierna empeore con la actividad, y deben ejercer su presión máxima en los tobillos, con reducción gradual de la presión en dirección proximal. El cumplimiento de este tratamiento varía; muchos pacientes consideran las medias irritantes, restrictivas o estéticamente indeseables; muchos pacientes tienen dificultad para ponérselas.
La compresión neumática intermitente emplea una bomba para inflar y desinflar de forma cíclica una especie de calza de plástico hueca. Esta comprime las piernas desde el exterior, lo que permite desplazar la sangre y el líquido de la porción inferior de las piernas. Este procedimiento es útil para el síndrome postrombótico grave y las úlceras por estasis venosa, pero puede no ser más eficaz que las medias compresivas y los pacientes encuentran muchas más dificultades para cumplir este tratamiento en forma continua.
El cuidado tópico de las heridas es importante para el manejo de las úlceras por estasis venosa. Las úlceras casi siempre cicatrizan cuando se cubren en forma apropiada con una bota de Unna (vendajes impregnados en óxido de cinc) y se cubren con vendajes compresivos, que se cambia 1 vez a la semana. Los vendajes oclusivos (p. ej., hidrocoloides como cloruro de aluminio) aportan un ambiente húmedo para la curación de la herida y promueven el crecimiento de tejido nuevo, por lo que pueden utilizarse para las úlceras con exudado leve a moderado, pero es probable que agreguen pocos beneficios sobre el vendaje de Unna simple. Los vendajes son absortivos, lo que determina que sean más apropiados para las lesiones con exudados más abundantes.
Los farmacos no cumplen función alguna en el tratamiento habitual de la insuficiencia venosa crónica, aunque muchos pacientes reciben aspirina, corticosteroides tópicos, diuréticos para el edema o antibióticos.
La cirugía (p. ej., ligadura venosa, sección, reconstrucción valvular) también suele ser ineficaz. El injerto de piel autóloga o de piel cultivada a partir de queratinocitos epidérmicos o de fibroblastos dérmicos puede ser una opción para los pacientes con úlceras por estasis refractarias a todas las demás medidas (2); sin embargo, existe el riesgo de que el injerto pueda reulcerarse, especialmente si hay hipertensión venosa en curso.
Referencias del tratamiento
1. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2015 Feb 24;131(8):e359]. Circulation 2014;130(18):1636-1661. doi:10.1161/CIR.0000000000000130
2. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(1):CD001737. Publicado el 31 de enero de 2013. doi:10.1002/14651858.CD001737.pub4
Prevención de la insuficiencia venosa crónica
La prevención primaria de la insuficiencia venosa crónica requiere anticoagulación adecuada después de la trombosis venosa profunda y el empleo de medias compresivas hasta 2 años después de la trombosis o el traumatismo venoso en el miembro inferior. Sin embargo, un metanálisis de ensayos aleatorizados que comparó medias de compresión con placebo (es decir, ninguna intrervención o medias de compresión simulada) no pudo mostrar una reducción significativa en el desarrollo de síndrome postrombótico (1).
Los cambios en el estilo de vida (p. ej., pérdida de peso, ejercicio regular, reducción del sodio de la dieta) pueden disminuir el riesgo al reducir la presión venosa en el miembro inferior.
Referencia de la prevención
1. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R. Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol 2016;3(6):e293-e300. doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
Conceptos clave
Los cambios en la piel se basan en un proceso continuo desde la piel normal o venas ligeramente ectásicas hasta la dermatitis grave por estasis y la ulceración.
Los síntomas son más comunes en el síndrome postrombótico e incluyen pesadez, dolor y parestesias.
El diagnóstico se basa en la inspección, pero los pacientes deben someterse a ecografía para descartar una trombosis venosa profunda.
El tratamiento consiste en elevación y compresión; los medicamentos y la cirugía son generalmente ineficaces.
