Una prótesis de miembro es un miembro artificial que reemplaza una parte faltante del cuerpo.
Las causas principales de amputación del miembro son
Enfermedad vascular (particularmente debido a diabetes y enfermedad arterial periférica)
Cáncer
Lesión (p. ej., accidentes automovilísticos o laborales, combate militar)
Anomalía gastrointestinal congénita
En los Estados Unidos, un poco más del 0,5% de las personas viven actualmente con la pérdida de un miembro, y se realizan alrededor de 500 amputaciones por día (1). Este porcentaje probablemente aumente debido al envejecimiento de la población y al aumento asociado de la incidencia de diabetes mellitus y enfermedad vascular.
Objetivos
Los objetivos del ajuste de la prótesis incluyen mejorar la comodidad, la estabilidad al estar de pie y caminar, y permitir el desempeño de varias actividades diarias. Las prótesis se componen de una interfaz personalizada, una cuenca y una amplia variedad de otros componentes que sirven para diferentes objetivos, desde movilidad simple hasta actividades de alto impacto. Los avances recientes en materiales de amortiguación, diseño de encaje protésico y tecnología de componentes para el pie, el tobillo, la rodilla, la mano, la muñeca y el codo han mejorado significativamente la comodidad y la función.
Las personas por otra parte sanas con una prótesis, extremadamente motivadas, pueden lograr muchas hazañas extraordinarias (p. ej., paracaidismo, subir montañas, triatlones completos, participar plenamente en deportes, retornar a trabajos exigentes o al servicio activo en el ejército). Ya sea que una prótesis se utiliza solo para la movilidad básica o para actividades más exigentes, puede proporcionar beneficios psicológicos profundos.
El uso exitoso de una prótesis depende de lo siguiente:
Condiciones médicas subyacentes y capacidades físicas y cognitivas del paciente
Anatomía (p. ej., longitud y estado del miembro residual)
Ajuste de la cavidad de la prótesis (p. ej., comodidad y estabilidad)
Función y eficiencia biomecánica de los componentes de la prótesis
El ajuste de la prótesis y la indicación al paciente para que realice los ajustes físicos y mentales necesarios para funcionar con la prótesis son un proceso prolongado y desafiante. No todos los pacientes son candidatos para todo tipo de prótesis.
Equipo de rehabilitación para la amputación
La rehabilitación temprana facilita la recuperación y el éxito futuro en el uso de una prótesis (2). Cuando sea posible, la rehabilitación comienza antes de la amputación y en casos no selectivos, tan pronto como el primer día posoperatorio.
El éxito es más probable cuando un equipo clínico interdisciplinario trabaja con el paciente. La composición del equipo varía según las necesidades del paciente. Como mínimo, los miembros principales del equipo incluyen el cirujano, el protesista y el terapeuta. Los protesistas evalúan al paciente y diseñan, ajustan, fabrican y brindan atención de seguimiento de por vida para mantener la prótesis y proporcionar asesoramiento e instrucciones sobre la atención. Para casos más complejos, el equipo también podría incluir un fisiatra, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, un trabajador social, un psicólogo y miembros de la familia.
Amputaciones
Puede amputarse un miembro completo o parte de éste. Los niveles de amputación se basan primero en la viabilidad del tejido y la capacidad de mantener una circulación adecuada en el miembro residual. El objetivo es eliminar los tejidos desvitalizados, isquémicos o infectados, y preservar la longitud funcional de acuerdo con la curación, la tecnología protésica y la rehabilitación exitosa. Otras consideraciones quirúrgicas importantes incluyen cerrar la médula ósea, tener una cobertura muscular adecuada sobre los huesos terminales y proporcionar una inserción para los músculos seccionados. Una cobertura muscular adecuada mejora la carga, lo que a su vez ayuda a prevenir la osteoporosis en el hueso residual, que puede ocurrir muy rápidamente después de la amputación. Tener una inserción permite la contracción muscular, lo que mejora la capacidad del miembro para realizar fuerza, aumenta el flujo arterial, disminuye la estasis venosa y el riesgo de síntomas neurológicos y dolor.
La cantidad y la calidad del hueso, el músculo, el nervio y la piel son críticos para una intervención exitosa con prótesis. La prótesis más tecnológicamente sofisticada no puede superar las deficiencias relacionadas con la técnica quirúrgica subóptima. Por el contrario, un procedimiento quirúrgico óptimo no tendrá un buen resultado con una prótesis mal ajustada e ineficiente.
Los niveles de amputación están algo estandarizados:
Las amputaciones de los miembros superiores incluyen
Mano parcial: dedo, metacarpiano-falángico, carpo-metacarpiano
Desarticulación de la muñeca
Transradial
Desarticulación del codo
Transhumeral
Desarticulación del hombro y amputación del cuarto proximal
Las amputaciones de miembros inferiores incluyen
Pie parcial: resección de los rayos transmetatarsianos
Tarsometatarsiana (de Lisfranc)
Transtarsal (Chopart)
Transcalcánea (de Boyd)
Desarticulación del tobillo
Transtibial
Desarticulación de la rodilla
Transfemoral
Desarticulación de la cadera y hemipelvectomía
Debido a que los diferentes diseños de receptáculos o cuencas pueden beneficiarse con ligeros cambios en la técnica quirúrgica, es útil la consulta preoperatoria entre el cirujano y el protesista.
Preparación del paciente
La preparación preoperatoria del paciente y la familia es importante, particularmente la educación sobre la necesidad de la amputación y del compromiso activo del paciente y su participación en todo el proceso. Una visita de una persona madura con una amputación y características similares puede ser altamente beneficiosa. Lo más importante es que toda la orientación debe ser realista. Se deben comunicar los rangos de resultados probables, en lugar del mejor resultado posible.
Las medidas basadas en el rendimiento, como el Amputee Mobility Predictor, pueden ayudar a determinar el nivel probable de función (3).
Las afecciones médicas premórbidas, incluida una nutrición inadecuada, deben corregirse tanto como sea posible. La diabetes mal controlada y la enfermedad cardiopulmonar pueden interferir con la curación y/o la rehabilitación. Fumar también es perjudicial para la curación, por lo que las medidas para dejar de fumar son importantes.
Manejo posoperatorio y complicaciones
El manejo posoperatorio inmediato incluye medidas para
Se debe mantener la amplitud de movimiento para prevenir las contracturas articulares
Mantener o aumentar la fuerza y el estado de acondicionamiento general
Manejar el edema (p. ej., por compresión)
Siempre que la recuperación lo permita, los pacientes deben comenzar a desensibilizar el miembro residual terminal mediante masaje, pequeños golpes, vibración y carga progresiva. Deben fomentarse hábitos alimentarios saludables.
La colocación de la prótesis puede comenzar cuando la herida quirúrgica esté suficientemente curada, el volumen de líquido de los muñones residuales se haya estabilizado a un nivel aceptable, el paciente tenga suficiente fuerza general y amplitud de movimiento de la articulación, y se le de autorización médica, generalmente entre 7 y 10 semanas después de la amputación.
El miembro residual de la amputación sufrirá cambios morfológicos considerables durante 6 a 18 meses después de la amputación. Se colocan prótesis preparatorias/temporales hasta que el miembro residual se estabilice, momento en el que se proporciona una prótesis definitiva. Una prótesis temporal permite al paciente acostumbrarse a la prótesis y, en caso de amputación de miembros inferiores, ponerse de pie y soportar peso. Pueden ser necesarios varios reemplazos de receptáculos antes de que se estabilice el volumen de líquido del muñón residual y puedan comenzar los procedimientos de prótesis definitivos.
El entrenamiento de la marcha para el amputado de miembros inferiores está destinado a mejorar la consciencia espacio-temporal y la cinemática de las articulaciones de los miembros inferiores y a reducir al mínimo la cantidad de energía necesaria para deambular con la prótesis (véase también Rehabilitación para la amputación de la pierna).
Las complicaciones generalmente incluyen dolor persistente en el miembro residual, hipersensibilidad grave (tanto superficial como en tejidos más profundos), insuficiencia circulatoria, degradación de la piel y edema del miembro residual. Esto puede deberse a un problema con el miembro residual o con la prótesis y/o su receptáculo.
Referencias
1. Ziegler-Graham K, MacKenzie EJ, Ephraim PL, et al: Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050. Arch Phys Med Rehabil 89(3):422-429, 2008. doi:10.1016/j.apmr.2007.11.005
2. Webster JB, Crunkhorn A, Sall J, et al: Clinical Practice Guidelines for the Rehabilitation of Lower Limb Amputation: An Update from the Department of Veterans Affairs and Department of Defense. Am J Phys Med Rehabil 98(9):820-829, 2019. doi:10.1097/PHM.0000000000001213
3. Gailey RS, Roach KE, Applegate EB, et al: The Amputee Mobility Predictor: an instrument to assess determinants of the lower-limb amputee's ability to ambulate. Arch Phys Med Rehabil 83(5):613-27, 2002. doi: 10.1053/ampr.2002.32309
