La atención posoperatoria comienza al final de la cirugía y continúa en la sala de recuperación y durante la hospitalización y el período ambulatorio en su totalidad. Las preocupaciones críticas inmediatas son la protección de la vía aérea, el control de la tensión y los líquidos, la prevención de la tromboembolia, el control del dolor, el estado mental y la cicatrización de las heridas. Otras preocupaciones importantes son las náuseas y los vómitos posoperatorios, la retención urinaria y el estreñimiento. En los pacientes con diabetes, deben ser controlados estrictamente las concentraciones de glucosa en sangre mediante la prueba de punción digital cada 1 a 4 h hasta que los pacientes están despiertos y coman, ya que cuanto mejor sea el control de la glucemia mejor será el resultado.
Vía aérea y función respiratoria
Casi todos los pacientes intubados son extubados antes de salir del quirófano y pronto serán capaces de eliminar las secreciones de sus vías aéreas. Los pacientes no deberían salir de la sala de recuperación hasta que puedan limpiar y proteger sus vías aéreas (a menos que vayan a una unidad de cuidados intensivos). Después de la intubación, los pacientes con pulmones y tráquea normales pueden tener tos leve durante 24 h después de la extubación; en el caso de los fumadores y los pacientes con antecedentes de bronquitis, la posterior a la extubación dura más. La mayoría de los pacientes que fueron intubados, sobre todo los fumadores y los pacientes con un trastorno pulmonar, se beneficia por el uso de un inspirómetro incentivado.
La disnea posoperatoria puede ser causada por dolor en el tórax secundario a incisiones torácicas o abdominales (disnea no hipóxica) o por hipoxemia (disnea hipóxica—véase también saturación de oxígeno). La hipoxemia secundaria a disfunción pulmonar suele acompañarse de disnea o taquipnea; sin embargo, la sedación excesiva puede causar hipoxemia, pero enmascarar la disnea o la taquipnea. Por lo tanto, los pacientes sedados deben ser monitorizados con oximetría de pulso o capnometría. La disnea hipóxica puede ser secundaria a atelectasia o, sobre todo en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal crónica, sobrecarga de líquidos. Si la disnea es hipóxica o no hipóxica, debe determinarse por oximetría de pulso y a veces gases en sangre arterial; la radiografía de tórax puede ayudar a diferenciar la sobrecarga de líquidos de la atelectasia.
La disnea hipóxica se trata con O2. La disnea no hipóxica puede tratarse con ansiolíticos o analgésicos.
Líquidos y estado hemodinámico
La reposición hídrica y la monitorización hemodinámica son aspectos cruciales de la atención perioperatoria que influyen en los resultados del paciente después de la cirugía. El equilibrio hídrico adecuado es esencial para mantener la perfusión tisular, la administración de oxígeno y la función de los órganos. Las últimas guías enfatizan la reposición hídrica individualizada basada en las características del paciente, los factores quirúrgicos y la monitorización hemodinámica. El objetivo es lograr la normovolemia y evitar la hipovolemia y la sobrecarga hídrica. Las guías de la Society of Thoracic Surgeons (STS) y la European Society of Anaesthesiology (ESA) recomiendan técnicas mínimamente invasivas para la monitorización hemodinámica, como el análisis de la forma del pulso (p. ej., análisis de la forma de la onda arterial) y la ecocardiografía transesofágica (ETE) (1, 2). También se recomienda el uso de parámetros dinámicos, como la variación del volumen sistólico y la variación de la presión del pulso. Estos parámetros pueden ayudar a identificar la capacidad de respuesta y guiar la administración de líquidos, reduciendo el riesgo de complicaciones, como lesión renal aguda y complicaciones respiratorias.
Profilaxis de la tromboembolia
El riesgo de trombosis venosa profunda después de la cirugía es pequeño, pero como las consecuencias pueden ser graves y el riesgo es aún mayor que en la población general, a menudo se exige la profilaxis. La cirugía aumenta la coagulabilidad y con frecuencia se precisa inmovilidad prolongada, que es otro factor de riesgo para la trombosis venosa profunda (véase Embolia pulmonar y Trombosis venosa profunda). La profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) suele comenzar en el quirófano o antes (véase la tabla Riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes quirúrgicos). Alternativamente, puede iniciarse heparina poco después de la cirugía, cuando ha disminuido el riesgo de hemorragia (3). Los pacientes deben deambular o someterse a fisioterapia para facilitar la movilización tan pronto como sea seguro hacerlo.
Tratamiento del dolor
El control del dolor puede ser necesario tan pronto como los pacientes recuperan la consciencia. En forma típica se implementa un tratamiento multimodal del dolor, incluyendo opioides y analgésicos no opioides. Los opioides, que deben usarse durante el período más corto y en la dosis más baja, se administran por vía oral para el dolor moderado. Para el dolor intenso, a veces se usa una dosificación intravenosa bajo demanda controlada por el paciente (véase Dosificación y titulación). Si los pacientes no tienen trastorno renal o antecedentes de hemorragia gastrointestinal, la administración de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a intervalos regulares puede reducir el dolor intercurrente, lo que permite la reducción de la dosis de opiáceos.
Para abordar la mayor prevalencia del trastorno por uso de opioides, organizaciones médicas en los Estados Unidos y un panel médico internacional establecieron pautas de consenso para el uso posoperatorio de opioides.
Estado mental
Todos los pacientes sufren una confusión breve cuando despiertan de la anestesia. Los opiáceos, administrados después de la operación, también pueden contribuir al delirio, al igual que los medicamentos anticolinérgicos y las dosis elevadas de bloqueantes H2.
Los ancianos, sobre todo los que tienen demencia, corren el riesgo de delirio posoperatorio, que puede retrasar el alta y aumentar el riesgo de muerte. A veces, los medicamentos anticolinérgicos se usan antes o durante la cirugía para disminuir las secreciones de las vías respiratorias, pero deben evitarse siempre que sea posible. El estado mental de los pacientes ancianos debe ser evaluados con frecuencia durante el período posoperatorio. En caso de delirio, debe evaluarse la oxigenación, y es preciso suspender todos los medicamentos no esenciales.
Los pacientes deben movilizarse tan rápido como sea posible y deben corregirse los desequilibrios hidroelectrolíticos.
Retención urinaria y estreñimiento
La retención urinaria y el estreñimiento son frecuentes después de la cirugía. Las causas incluyen
Anticolinérgicos
Opioides
Inmovilidad
Disminución de la ingesta oral
La produción de orina debe ser monitoreada. Suele ser necesario el cateterismo vesical simple para los pacientes que tienen distensión vesical y se sienten incómodos o que no han orinado durante 6 a 8 h después de la cirugía. Después de la cirugía, en muchos pacientes se deja una sonda vesical permanente hasta que puedan deambular. Sin embargo, un catéter permanente debe retirarse tan pronto como sea posible para disminuir el riesgo de infección.
La retención urinaria crónica se trata mejor si se evitan los fármacos causales y si el paciente permanece sentado el mayor tiempo posible.
El estreñimiento es común y generalmente secundario a fármacos anestésicos, cirugía intestinal, la inmovilidad posoperatoria y opioides. El estreñimiento se trata minimizando el uso de opioides y otros medicamentos que favorecen la constipación, iniciando la deambulación precoz posoperatoria y, si los pacientes no fueron sometidos a cirugía gastrointestinal, administrando laxantes estimulantes (p. ej., bisacodilo, senna, cáscara sagrada).
Cuidado de la herida
El cirujano debe individualizar el cuidado de cada herida, pero el apósito estéril colocado en el quirófano suele permanecer intacto durante 24 a 48 h, a menos que aparezcan signos de infección (p. ej., cada vez más dolor, eritema, drenaje). Luego del retiro del apósito quirúrgico, el sitio debe ser controlado 2 veces al día para evaluar posibles signos de infección. Si se producen, puede requerirse la exploración de la herida y el drenaje de abscesos y la administración de antibióticossistémicos. En general, los antibióticos tópicos no son útiles.
Las suturas, las grapas cutáneas y otros cierres suelen permanecer colocados 7 días o más, según el sitio y el paciente. Las heridas de la cara y el cuello pueden ser curadas superficialmente en 3 días; las heridas de los miembros inferiores pueden tardar semanas para alcanzar un grado similar de curación.
Si el paciente tiene colocado un tubo de drenaje, debe controlarse la cantidad y la calidad del líquido recogido. Sin embargo, los tubos de drenaje deben retirarse tan pronto como sea posible, porque pueden servir como nido para la infección y pueden no manifestar signos de efectos adversos como sangrado o fuga anastomótica.
Fiebre
Una causa frecuente de fiebre posoperatoria es una respuesta inflamatoria o hipermetabólica a una cirugía. Otras causas incluyen neumonía, infección urinaria (IU), infección de la herida y tromboembolia venosa (trombosis venosa profunda [TVP] o embolia pulmonar [EP]). Otras posibilidades son la fiebre inducida por fármacos y las infecciones que afectan al material de implante y los drenajes. Las causas frecuentes de fiebre durante los días o semanas posteriores a la cirugía son las llamadas "las seis W":
(Wound) Infecciones de la herida
(Water) Fluido (p. ej., infecciones urinarias)
(Wind) Aire (p. ej., atelectasia, neumonía)
(Walking) Deambulación (p. ej., trombosis venosa profunda)
(Wonder) Medicamentos (p. ej., fiebre inducida por fármacos)
(Widgets) Materiales (p. ej., implantes, drenajes)
El cuidado posoperatorio óptimo (p. ej., la deambulación precoz y la retirada de catéteres vesicales, el cuidado meticuloso de las heridas y el cuidado de los drenajes) puede disminuir el riesgo de tromboembolia, infecciones urinarias e infecciones de la herida. La espirometría incentivada y la tos periódica pueden ayudar a disminuir el riesgo de neumonía y debe estimularse hasta 10 veces una vez cada hora.
Retorno a la actividad normal
Los pacientes deben ser alentados a sentarse en la cama, trasladarse a una silla, ponerse de pie y hacer ejercicio tanto y tan pronto como sea seguro para su cuadro clínico y quirúrgico. Algunos pacientes pueden requerir fisioterapia o rehabilitación más extensa, dependiendo del procedimiento y su estado funcional preoperatorio.
La pérdida de la masa muscular (sarcopenia) y la fuerza aparece en todos los pacientes que necesitan reposo prolongado en cama. Con el reposo en cama completo, los adultos jóvenes pierden alrededor del 1% de la masa muscular por día, pero los ancianos pierden hasta un 5%/día porque las concentraciones de somatotropina (hormona del crecimiento) disminuyen con la edad. Evitar la sarcopenia es esencial para la recuperación. Las deficiencias nutricionales también pueden contribuir a la sarcopenia. Por lo tanto, debe optimizarse el aporte nutricional de los pacientes en reposo completo. Se debe alentar la ingesta oral, y puede ser necesaria la colocación de una sonda de alimentación o, en raras ocasiones, la alimentación parenteral.
Precauciones para el alta
Antes del alta médica del hospital u otro centro de cirugía, los pacientes deben estar exentos de dolor y ser capaces de pensar con claridad, respirar, beber, caminar y orinar normalmente.
Si se utilizan sedantes (p. ej., opiáceos, benzodiazepinas) durante un procedimiento ambulatorio, los pacientes no deberían dejar el hospital sin acompañantes. Incluso después de desaparecidos los efectos anestésicos y que en apariencia los pacientes se sientan bien, es probable que estén débiles y tengan efectos residuales sutiles que hacen desaconsejable la conducción vehicular. Muchos pacientes requieren opiáceos para el dolor. Los pacientes ancianos pueden estar transitoriamente desorientados debido a los efectos combinados de la anestesia y el estrés quirúrgico y pueden desarrollar retención urinaria causada por la inmovilidad y los efectos de los fármacos anticolinérgicos.
Referencias
1. Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, Ferraris VA, Brown JR, et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg. 2011;91(3):944-982. doi:10.1016/j.athoracsur.2010.11.078
2. Navarro LH, Bloomstone JA, Auler JO Jr, et al: Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioper Med (Lond). 2015;4:3. Publicado el 10 de abril de 2015. doi:10.1186/s13741-015-0014-z
3. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM: Parenteral anticoagulants: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Chest 141(5):1369, 2012. Dosage error in article text] [published correction appears in Chest 144(2):721, 2013. Dosage error in article text]. Chest 141(2 Suppl):e24S-e43S, 2012. doi:10.1378/chest.11-2291
