La artritis idiopática juvenil incluye un grupo de enfermedades reumáticas que comienzan hacia los 16 años de edad. Algunas formas se presentan con artritis, fiebre, erupción cutánea, adenopatías, esplenomegalia e iridociclitis. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye corticosteroides intraarticulares, y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.
La artritis idiopática juvenil es infrecuente. Su causa de la artritis idiopática juvenil se desconoce, aunque parece haber una predisposición genética además de una fisiopatología autoinmunitaria y autoinflamatoria. La gran mayoría de los niños con artritis idiopática juvenil tienen una enfermedad distinta de la artritis reumatoide del adulto, pero en el 3 al 5% de los niños con artritis idiopática juvenil, la enfermedad es análoga a la AR del adulto.
Clasificación de la artritis idiopática juvenil
La artritis idiopática juvenil no es una enfermedad aislada; el término se aplica a una serie de artritis crónicas no infecciosas que se presentan en niños y comparten ciertas características. El actual sistema de clasificación, de la Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología, define categorías de la enfermedades basadas en los hallazgos clínicos y de laboratorio (1). Algunas de las categorías se subdividen en diferentes formas. Las categorías incluyen las siguientes:
Artritis idiopática juvenil oligoarticular (persistente o extendida)
Artritis idiopática juvenil poliarticular (factor reumatoide [RF] positivo o negativo)
Artritis relacionada con entesitis
Artritis idiopática juvenil psoriásica
Artritis idiopática juvenil Indiferenciada
Artritis idiopática juvenil sistémica
Muchas de estas categorías probablemente incluyen más de una enfermedad, pero son útiles para ayudar a agrupar a los pacientes con un pronóstico y respuesta al tratamiento similares. Además, durante el curso de la enfermedad los niños pueden pasar a diferentes categorías.
La artritis idiopática juvenil oligoarticular es la forma más común y afecta en forma típica a las niñas. Se caracteriza por la participación de ≤ 4 articulaciones durante los primeros 6 meses de la enfermedad. La artritis idiopática juvenil oligoarticular se divide en 2 tipos: persistente (siempre ≤ 4 articulaciones involucradas) y extendidas (≥ 5 articulaciones afectadas después de los primeros 6 meses de la enfermedad).
La artritis idiopática juvenil poliarticular es la segunda forma más frecuente. Afecta ≥ 5 articulaciones al inicio y se divide en 2 tipos: FR negativo y FR positivo. Por lo general, las niñas más pequeñas son FR negativas y tienen un mejor pronóstico. El tipo FR-positivo ocurre típicamente en niñas adolescentes y es análogo a la artritis reumatoide del adulto. En ambos tipos, la artritis puede ser simétrica y con frecuencia afecta las pequeñas articulaciones.
La artritis relacionada con entesitis es una artritis y entesitis (inflamación dolorosa en la inserción de los tendones y ligamentos). Es más común entre los varones mayores, y estos pacientes pueden desarrollar posteriormente artritis en su esqueleto axial (columna sacroilíaca y lumbar). La artritis relacionada con entesitis tiende a ser asimétrica y a localizarse en los miembros inferiores. El alelo HLA (human leukocyte antigen) B27 es más común en esta forma de artritis idiopática juvenil.
La artritis idiopática juvenil psoriásica tiene una distribución bimodal. Se produce un pico en las niñas pequeñas, y el otro pico se produce en hombres y mujeres mayores (que se ven igualmente afectados). Se asocia con psoriasis, dactilitis (dedos hinchados), uñas punteadas, o un antecedente de psoriasis en un familiar en primer grado. La artritis es con frecuencia oligoarticular.
La artritis idiopática juvenil indiferenciada se diagnostica cuando los pacientes no cumplen los criterios para una sola categoría o cumplen con los criterios para más de una categoría.
La artritis idiopática juvenil sistémica (enfermedad de Still) cursa con fiebre y manifestaciones sistémicas.
Referencia de la clasificación
1. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al: International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: Second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 31(2):390–392, 2004. PMID: 14760812
Signos y síntomas de la artritis idiopática juvenil
Las manifestaciones incluyen afección articular y a veces afección ocular o cutánea; la artritis idiopática juvenil sistémica puede afectar a múltiples órganos.
Los niños afectados presentan rigidez, hinchazón, derrame, dolor y sensibilidad a la presión en la articulación, aunque en algunos casos no se presenta dolor. Las manifestaciones articulares pueden ser simétricas o asimétricas, y afectar articulaciones grandes y/o pequeñas. La entesitis produce en forma típica hipersensibilidad a la palpación de la cresta ilíaca y la espina ilíaca, el trocánter mayor del fémur, la rótula, la tuberosidad de la tibia, la inserción del tendón calcáneo y las inserciones de la fascia plantar.
En algunos casos, la artritis idiopática juvenil puede interferir con el crecimiento y el desarrollo. Puede haber micrognatia (hipoplasia mandibular) debido al cierre temprano de la epífisis mandibular o desigualdad de longitud de los miembros (por lo general la extremidad afectada es más larga).
La comorbilidad ocular más común es la iridociclitis (inflamación de la cámara anterior y del vítreo anterior), que es asintomática, pero a veces provoca visión borrosa y miosis. En raras ocasiones, en la artritis relacionada con entesitis, también aparecen las manifestaciones más comunes de la uveítis, como inyección conjuntival, dolor y fotofobia. La iridociclitis puede producir cicatrices (sinequias), cataratas, glaucoma o queratopatía en banda. La iridociclitis es más común en la artritis idiopática juvenil oligoarticular, y se desarrolla en casi el 20% de los pacientes, sobre todo si son positivos para anticuerpos antinucleares (ANA). Puede ocurrir en las otras formas, pero es muy poco frecuente en la artritis idiopática juvenil poliarticular FR-positiva y la artritis idiopática juvenil sistémica.
Las anormalidades de la piel son más frecuentes en la artritis idiopática juvenil psoriásica, en la que se observan lesiones psoriásicas cutáneas, dactilitis, y uñas punteadas, y en la artritis idiopática juvenil sistémica, en la que se presenta una erupción típica transitoria con fiebre. La erupción en la artritis idiopática juvenil sistémica puede ser difusa y migratoria, con lesiones de urticaria o maculares con aclaramiento central.
Las alteraciones sistémicas en la artritis idiopática juvenil sistémica incluyen fiebre elevada, erupción cutánea, esplenomegalia, adenopatías generalizadas (especialmente de los ganglios axilares), serositis con pericarditis o pleuritis y enfermedad pulmonar. Estos síntomas pueden preceder al desarrollo de artritis. Presenta fiebre (cotidiana), elevada por la tarde o al anochecer que puede recurrir durante semanas. En el 7 al 10% de los pacientes, la artritis idiopática juvenil sistémica puede complicarse por síndrome de activación de macrófagos, un síndrome de tormenta de citocinas potencialmente mortal.
Diagnóstico de la artritis idiopática juvenil
Evaluación clínica
Factor reumatoide (RF), anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpo peptídico citrulinado anticíclico (anti-CCP) y pruebas HLA-B27
Debe sospecharse una artritis idiopática juvenil en niños con síntomas de artritis, signos de iridociclitis, adenopatías generalizadas, esplenomegalia o erupción inexplicable o fiebre prolongada, en especial si es cotidiana. El diagnóstico de la artritis idiopática juvenil es sobre todo clínico. Se produce cuando una artritis crónica no infecciosa que dura más de 6 semanas no tiene otra causa conocida.
Los pacientes con artritis idiopática juvenil deben someterse a pruebas de FR, anticuerpos anti-CCP, ANA y HLA-B27, ya que estas pruebas pueden ser útiles para distinguir entre las distintas formas de la enfermedad. La prueba de ANA debe realizarse mediante inmunofluorescencia, ya que otros métodos pueden dar resultados falsos negativos.
En la artritis idiopática juvenil sistémica, el FR y los ANA están ausentes. En la artritis idiopática juvenil oligoarticular, los ANA están presentes en hasta un 75% de los pacientes, y el FR está ausente. En la artritis idiopática juvenil poliarticular el FR es negativo, aunque en algunos pacientes, en especial niñas adolescentes, puede ser positivo. HLA-B27 está presente con mayor frecuencia en la artritis relacionada con entesitis. En la artritis idiopática juvenil sistémica, las anomalías de laboratorio que sugieren inflamación sistémica, como la velocidad de sedimentación globular elevada (eritrocitos), la ferritina y la proteína C reactiva, junto con leucocitosis, anemia y trombocitosis casi siempre están presentes en el momento del diagnóstico.
Para diagnosticar una iridociclitis debe hacerse un examen con lámpara de hendidura, incluso en ausencia de síntomas oculares. En un paciente con diagnóstico reciente de artritis idiopática juvenil oligoarticular o poliarticular, debe realizarse un examen ocular cada 3 meses si los resultados de la prueba de ANA son positivos y cada 6 meses si los resultados son negativos.
Pronóstico de la artritis idiopática juvenil
En un 50 a 70% de los pacientes tratados hay remisiones. Los pacientes con artritis idiopática juvenil poliarticular y FR positivo tienen un pronóstico menos favorable.
Tratamiento de la artritis idiopática juvenil
Fármacos que disminuyen la progresión de la enfermedad (sobre todo metotrexato, inhibidores del TNF [tumor necrosis factor] e inhibidores de interleucina [IL]-1)
Inyección de corticoides intraarticulares
A veces, fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) para el alivio de los síntomas
Al igual que en el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide del adulto, los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), en particular metotrexato y agentes biológicos (p. ej., etanercept, anakinran, canakinumab, tocilizumab, abatacept) han cambiado dramáticamente el enfoque terapéutico (1, 2, 3).
El metotrexato se utiliza en la artritis idiopática juvenil oligoarticular, psoriásica, y poliarticular. Se controla la aparición de efectos adversos como en los adultos. La depresión de la médula ósea y la toxicidad hepática se controlan con hemograma completo, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y albúmina. En ocasiones, se utiliza sulfasalazina, en especial en casos de sospecha de espondiloartritis.
Los inhibidores de TNF se usan si el metotrexato no es eficaz. El etanercept es utilizado con mayor frecuencia en dosis de 0,8 mg/kg por vía subcutánea (hasta un máximo de 50 mg) una vez a la semana. El adalimumab y el infliximab son otros inhibidores de TNF que han demostrado ser eficaces. Los inhibidores de IL-1 anakinra y canakinumab son particularmente eficaces para la artritis idiopática juvenil sistémica. Tocilizumab, un antagonista del receptor de IL-6, también está indicado para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil sistémica y poliarticular. Abatacept, un inhibidor de la coestimulación de células T, y tofacitinib, un inhibidor de la Janus cinasa, también son opciones para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil poliarticular.
A excepción de la enfermedad sistémica grave, por lo general pueden evitarse los corticosteroides sistémicos. En caso necesario, se utiliza la menor dosis posible (p. ej., prednisona oral, 0,0125 a 0,5 mg/kg 4 veces al día, o la misma dosis diaria 1 o 2 veces al día). El mayor riesgo del uso prolongado de corticoides en niños es el retraso del crecimiento, osteoporosis y osteonecrosis. Pueden administrarse inyecciones de corticoides intraarticulares de liberación lenta. La dosis en niños se ajusta al peso. En algunos niños puede ser necesaria la sedación para la inyección intraarticular, en especial si se requiere en múltiples articulaciones.
Los síntomas de la artritis idiopática juvenil pueden reducirse con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pero estos no alteran el curso a largo plazo de la enfermedad articular ni previenen las complicaciones. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son más útiles para entesitis. Los más utilizados son naproxeno 5 a 10 mg/kg por vía oral 2 veces al día, ibuprofeno 5 a 10 mg/kg por vía oral 4 veces al día, e indometacina 0,5 a 1,0 mg/kg por vía oral 3 veces al día.
La iridociclitis se trata con gotas oftálmicas de corticosteroides y midriáticos y puede requerir tratamiento sistémico con metotrexato y anti-TNF y, en ocasiones, cirugía.
La fisioterapia, los ejercicios, las férulas y otras medidas de apoyo pueden ayudar a prevenir contracturas en flexión. Los dispositivos adaptables mejoran la función y minimizan la presión innecesaria sobre las articulaciones inflamadas.
Referencias del tratamiento
1. Ringold S, Angeles-Han ST, Beukelman T, et al: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Therapeutic approaches for non-systemic polyarthritis, sacroiliitis, and enthesitis. Arthritis Rheumatol 71(6):846–863, 2019. doi: 10.1002/art.40884
2. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, DeWitt EM, et al: 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Rheum 65(10):2499–2512, 2013. doi: 10.1002/art.38092.2013
3. Mehta J, Beukelman T: Biologic agents in the treatment of childhood-onset rheumatic disease. J Pediatr 189:31–39, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.06.041
Conceptos clave
La artritis idiopática juvenil (AIJ) abarca varias artritis crónicas no infecciosas diferentes en niños, que difieren en las manifestaciones clínicas y de laboratorio.
Debe sospecharse una artritis idiopática juvenil en niños con síntomas de artritis, signos de iridociclitis, adenopatías generalizadas, esplenomegalia o erupción inexplicable o fiebre prolongada.
El diagnóstico de artritis idiopática juvenil es clínico; las pruebas de laboratorio (de FR, ANA, y HLA-B27) se utilizan para distinguir las formas.
Se puede disminuir la progresión de la enfermedad con metotrexato o agentes biológicos (p. ej., etanercept, anakinra, canakinumab, tocilizumab, abatacept, tofacitinib) y tratar los síntomas con inyecciones de corticosteroides intraarticulares o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
La iridociclitis se trata con gotas oftálmicas de corticoides y midriáticos o terapia sistémica si es refractaria.
Síndrome de activación de macrófagos
El síndrome de activación de macrófagos es un síndrome grave de tormenta de citocinas, abrumador y potencialmente letal, causado por una expansión descontrolada de la población de linfocitos T y macrófagos. Ocurre en el 10% de los niños con artritis idiopática juvenil sistémica.
Signos y síntomas
Las características del SAM (macrophage activation syndrome) incluyen fiebre alta que no cede, hepatoesplenomegalia, adenopatías generalizadas, erupción cutánea, manifestaciones hemorrágicas, disfunción del sistema nervioso central (incluidas convulsiones y coma) y shock.
Diagnóstico
Las características que ayudan a distinguir el síndrome de activación de macrófagos de la AIJ sistémica incluyen la fiebre constante (a diferencia de las fiebres diarias intermitentes de la AIJ), el exantema constante (a diferencia de la erupción transitoria de la AIJ sistémica), las manifestaciones hemorrágicas, las convulsiones, el coma y el shock. A pesar de la inflamación sistémica marcada, la eritrosedimentación está paradójicamente deprimida debido a los bajos niveles de fibrinógeno.
Sin embargo, a menudo, el síndrome de activación de macrófagos no puede diferenciarse de la artritis idiopática juvenilsistémica activa; se han desarrollado criterios discriminatorios que incluyen ferritina > 684 ng/mL (> 684 mcg/L) más 2 de los siguientes:
Plaquetas ≤ 181.000/mcL (≤ 181 × 109/L)
Aspartato aminotransferasa > 48 unidades/L (> 0,80 microkat/L)
Triglicéridos > 156 mg/dL (> 1,76 mmol/L)
Fibrinógeno ≤ 360 mg/dL (≤ 10,58 g/L)
Pronóstico
El síndrome de activación de macrófagos tiene una tasa de mortalidad del 8% debido a la insuficiencia multiorgánica.
Tratamiento
No existe consenso con respecto al tratamiento específico.
El síndrome de activación de macrófagos puede responder bien al tratamiento exitoso de la enfermedad reumática subyacente. El tratamiento específico de este síndrome en la artritis idiopática juvenil sistémica generalmente incluye corticosteroides en dosis altas y puede incluir otros fármacos (p. ej., ciclosporina, inhibidores de IL-1, ciclofosfamida) y trasplante de células madre.
