La atresia biliar es la obstrucción del árbol biliar debida a esclerosis progresiva de la vía biliar extrahepática. El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre, ecografía, biopsia de hígado y ecografía hepatobiliar. El tratamiento es quirúrgico, con portoyeyunostomía (procedimiento de Kasai) o trasplante de hígado.
(Véase también Generalidades sobre las anomalías digestivas congénitas).
La incidencia de atresia biliar en los Estados Unidos es de aproximadamente 1/8.000 a 1/18.000 nacidos vivos (1).
En la mayoría de los casos, la atresia biliar se manifiesta varias semanas a meses después del nacimiento, probablemente después de la inflamación y la cicatrización de la vía biliar extrahepática (y, en ocasiones, intrahepática) (2). Rara vez está presente en recién nacidos prematuros o de término al nacer (o pasa inadvertido en recién nacidos). Se desconoce la causa de la respuesta inflamatoria. Varios microorganismos infecciosos han sido implicados, como el reovirus tipo 3 y el citomegalovirus, pero no se ha observado una asociación definitiva. Además, puede haber un componente genético con defectos en uno de varios genes (CFC1, FOXA2).
La atresia biliar puede conducir a cirrosis, con cicatrización progresiva e irreversible del hígado. La cirrosis puede desarrollarse a los 2 meses de edad y progresa si el defecto no se trata.
Aproximadamente entre el 15 y el 25% de los lactantes con atresia biliar tienen otros defectos congénitos, como polisplenia/asplenia, atresia intestinal, situs inversus y anomalías cardíacas o anomalías renales.
Referencias generales
1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al: Diagnostic yield of newborn screening for biliary atresia using direct or conjugated bilirubin measurements. JAMA 323(12):1141–1150, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.0837
2. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY: Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine 74:103689, 2021. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
Signos y síntomas de la atresia biliar
Los lactantes con atresia biliar presentan ictericia y, a menudo, orina oscura (que contiene bilirrubina conjugada), deposiciones acólicas y hepaesplenomegalia. La presencia de ictericia colestásica a las 2 semanas de edad en un lactante por lo demás sano requiere investigación para determinar la causa subyacente. El diagnóstico diferencial incluye muchas otras etiologías, pero el diagnóstico temprano de la atresia biliar es crucial porque la portoyeyunostomía (procedimiento de Kasai) antes de los 45 a 60 días de vida le da al lactante la mejor oportunidad de supervivencia con su propio hígado (1).
A los 2 o 3 meses, los lactantes pueden tener un crecimiento deficiente con desnutrición, prurito, irritabilidad y esplenomegalia.
La fibrosis hepática no tratada progresa a cirrosis que provoca hipertensión portal, distensión abdominal secundaria a ascitis, dilatación de las venas abdominales y hemorragia digestiva alta secundaria a várices esofágicas.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Robie DK, Overfelt SR, Xie L: Differentiating biliary atresia from other causes of cholestatic jaundice. Am Surg 80(9):827-831, 2014. PMID: 25197861
Diagnóstico de la atresia biliar
Bilirrubina total y directa
Hepatograma
Niveles séricos de alfa-1 antitripsina (para descartar una deficiencia de alfa-1 antitripsina)
Prueba de cloruro en el sudor (para descartar fibrosis quística)
Ecografía abdominal
Gammagrafía hepatobiliar
Por lo general, biopsia hepática y colangiografía intraoperatoria
La atresia biliar se detecta por el aumento de la bilirrubina total y directa. Los niveles séricos de alfa-1 antitripsina deben determinarse porque la deficiencia de alfa-1 antitripsina es otra causa relativamente frecuente de colestasis. Las pruebas necesarias para evaluar la función hepática incluyen albúmina, enzimas hepáticas, tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial y nivel de amoníaco.
También se debe determinar la concentración de cloruro en el sudor para descartar la fibrosis quística (1). Con frecuencia, se necesitan pruebas adicionales para evaluar otras causas metabólicas, infecciosas, genéticas y endocrinas de colestasis neonatal. Las concentraciones séricas elevadas de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y gamma-glutamiltransferasa (GGT) apoyan el diagnóstico de atresia biliar pero no descartan otras formas de colestasis.
La ecografía abdominal no es invasiva y puede evaluar el tamaño del hígado y ciertas anomalías de la vesícula biliar y el colédoco. Los lactantes con atresia biliar a menudo tienen una vesícula biliar contraída o que no se puede ver. Sin embargo, estos hallazgos son inespecíficos. También se debe realizar una gammagrafía hepatobiliar con ácido hidroxiiminodiacético (gammagrafía HIDA); la excreción de contraste en el intestino descarta la atresia biliar, pero la falta de excreción no es diagnóstica, porque la hepatitis neonatal grave y otras causas de colestasis también pueden causar escasa o ninguna excreción.
El diagnóstico definitivo de atresia biliar se realiza mediante una biopsia de hígado y una colangiografía intraoperatoria. A veces, se puede hacer una CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) para ayudar a confirmar el diagnóstico. Los hallazgos histológicos clásicos son vías portales agrandadas con fibrosis y proliferación del conducto biliar. Los tapones biliares también se pueden observar en los conductos biliares. La colangiografía intraoperatoria revela la falta de un conducto biliar extrahepático permeable.
Referencia del diagnóstico
1. Kobelska-Dubiel N, Klincewicz B, Cichy W: Liver disease in cystic fibrosis. Prz Gastroenterol 9(3):136-141, 2014. doi:10.5114/pg.2014.43574
Tratamiento de la atresia biliar
Colangiografía intraoperatoria
Portoyeyunostomía (procedimiento de Kasai)
Frecuentemente, trasplante de hígado
Los lactantes con una probable atresia biliar requieren exploración quirúrgica con colangiografía intraoperatoria. Si se confirma la atresia biliar, debe realizarse una portoyeyunostomía (procedimiento de Kasai) como parte del mismo procedimiento quirúrgico. En condiciones ideales, este procedimiento debe realizarse en los primeros meses de vida. Si se realiza 60 días o más después del nacimiento, el pronóstico empeora significativamente.
Después de la operación, muchos pacientes tienen problemas crónicos de importancia, como colestasis persistente, colangitis ascendente recurrente y retraso del crecimiento. Si la colestasis persiste durante ≥ 3 meses después de la operación, se debe considerar la derivación a un centro de trasplante. Los antibióticos profilácticos (p. ej., trimetoprima/sulfametoxazol [TMP/SMX] o neomicina) se prescriben con frecuencia durante un año después de la operación en un intento por prevenir la colangitis ascendente. Los medicamentos que aumentan la producción de bilis (agentes coleréticos), como el ursodiol, se usan con frecuencia después de la operación. La terapia nutricional que incluye vitaminas liposolubles suplementarias (A, D, E, y K) es muy importante para garantizar una ingesta adecuada con el fin de mejorar el crecimiento (1). Incluso con terapia óptima, alrededor del 50% de los lactantes desarrolla cirrosis y requiere trasplante de hígado.
Con frecuencia, los lactantes que no pueden ser sometidos a portoyeyunostomía requieren trasplante de hígado al año de edad.
Referencia del tratamiento
1. Mouzaki M, Bronsky J, Gupte G, et al: Nutrition support of children with chronic liver diseases: A joint position paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 69(4):498–511, 2019. doi: 10.1097/MPG.0000000000002443
Pronóstico de la atresia biliar
La atresia biliar es progresiva y, de no mediar tratamiento, causa cirrosis con hipertensión portal varios meses después de nacer, luego insuficiencia hepática y muerte al año de edad. La portoyeyunostomía es ineficaz en algunos lactantes y solo es paliativa en la mayoría de los lactantes. La supervivencia a largo plazo después del trasplante de hígado (con o sin portoyeyunostomía previa) es de aproximadamente 80% (1, 2).
Referencias del pronóstico
1. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY: Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine 74:103689, 2021. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
2. Sundaram SS, Mack CL, Feldman AG, et al: Biliary atresia: Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. Liver Transpl 23(1):96-109, 2017. doi:10.1002/lt.24640
Conceptos clave
En la mayoría de los casos, la atresia biliar se manifiesta varias semanas después del nacimiento, probablemente después de la inflamación y la cicatrización de la vía biliar extrahepática (y, en ocasiones, intrahepática).
Los recién nacidos presentan ictericia y, a menudo, orina oscura (que contiene bilirrubina conjugada), deposiciones acólicas y hepatoesplenomegalia.
Hacia los 2 a 3 meses, los lactantes pueden tener un crecimiento deficiente con desnutrición, prurito, irritabilidad y esplenomegalia.
Diagnóstico basado en los resultados de los análisis de sangre, la ecografía, la exploración hepatobiliar, la biopsia de hígado y la colangiografía intraoperatoria.
El tratamiento se realiza con portoyeyunostomía (procedimiento de Kasai) lo antes posible, idealmente antes de los 30 días; si se realiza 60 días o más después del nacimiento, la tasa de éxito del procedimiento se reduce notablemente.
A menudo, se requiere trasplante de hígado.
