Fármacos para la enfermedad coronaria*
Medicación | Dosificación | Uso |
|---|---|---|
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) | ||
Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril | Variable† | Todos los pacientes con enfermedad coronaria, en especial los que tienen infartos extensos, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial o diabetes Las contraindicaciones incluyen hipotensión arterial, hiperpotasemia, estenosis bilateral de las arterias renales, embarazo y alergia documentada |
Bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA) | ||
Candesartán Eprosartán Irbesartán Losartán Olmesartán Telmisartán Valsartán | Variable† | Alternativa eficaz para los pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA (p. ej., debido a tos); en la actualidad, no se considera de primera elección después del infarto de miocardio Las contraindicaciones incluyen hipotensión arterial, hiperpotasemia, estenosis bilateral de las arterias renales, embarazo y alergia documentada |
Anticoagulantes: anticoagulantes orales de acción directa‡ | ||
Apixabán | 5 mg por vía oral 2 veces al día | Puede ser útil a largo plazo en pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular |
Dabigatrán | 150 mg por vía oral 2 veces al día (o 110–150 mg por vía oral 2 veces al día para los pacientes que también reciben inhibidores de P2Y12) | |
Edoxabán | 60 mg por vía oral 1 vez al día | |
Rivaroxabán | 20 mg por vía oral 1 vez al día (o 15 mg por vía oral 1 vez al día para los pacientes que también reciben inhibidores de P2Y12) | |
Anticoagulantes: inhibidores directos de la trombina | ||
Argatrobán | 350 mcg/kg (bolo) seguido por 25 mcg/kg/minuto (infusión intravenosa) | Como alternativa a la heparina en pacientes con SCA y antecedentes documentados o probables de trombocitopenia inducida por heparina |
Bivalirudina | Variable† | |
Anticoagulantes: inhibidores del factor Xa | ||
Fondaparinux | 2,5 mg por vía subcutánea cada 24 horas | Como alternativa a la heparina en pacientes con SCA y antecedentes documentados o probables de trombocitopenia inducida por heparina |
Anticoagulantes: heparinas de bajo peso molecular | ||
Dalteparina Enoxaparina¶ Tinzaparina | Variable† | Pacientes con angina inestable o con infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST Pacientes < 75 años que reciben tenecteplasa Casi todos los pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST como alternativa a la heparina no fraccionada (salvo que corresponda realizar una intervención coronaria por vía percutánea y esto sea posible en < 90 min); continuar el tratamiento farmacológico hasta la implementación de la intervención coronaria por vía percutánea o la cirugía de revascularización miocárdica o hasta que el paciente pueda salir del hospital |
Anticoagulantes: heparina no fraccionada | ||
Heparina no fraccionada | Pacientes con angina inestable o IMSEST: 60–70 unidades/kg por vía intravenosa (máximo, 5.000 unidades; bolo), seguido por 12 a 15 unidades/kg/h (máximo, 1.000 unidades/h) durante 48 h o hasta completar la intervención coronaria por vía percutánea Pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST (STEMI): 60 unidades/kg por vía intravenosa (máximo, 4.000 unidades; en bolo) administrado cuando se inicia la alteplasa, la reteplasa o la tenecteplasa; luego se infunden 12 unidades/kg/h (máximo, 1.000 unidades/h) durante 48 h o hasta la finalización de la intervención coronaria por vía percutánea | Pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST como alternativa a la enoxaparina Pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST que deben someterse a una angiografía y a una intervención coronaria por vía percutánea urgente o en pacientes > 75 años que reciben tenecteplasa |
Anticoagulantes: inhibidor de la vitamina K | ||
Warfarina | Ajuste de dosis por vía oral para mantener un índice internacional normalizado (IIN) de entre 2–3 | Recomendado para la prevención primaria en pacientes con alto riesgo de embolia sistémica (es decir, con fibrilación auricular, válvulas cardíacas mecánicas, tromboembolismo venoso, trastornos de hipercoagulabilidad o trombo en el ventrículo izquierdo) Puede ser útil para la prevención primaria en pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST y acinesia o discinesia de la pared anterior si el riesgo de sangrado es bajo Razonable para pacientes con trombo mural asintomático |
Antiagregantes plaquetarios | ||
Aspirina | Para la angina estable†: 75 u 81 mg por vía oral 1 vez al día (con cubierta entérica) Para el SCA: comprimido masticable de 160–325 mg (sin cubierta entérica) al llegar al departamento de emergencia y 1 vez al día a partir de entonces durante la hospitalización y 81 mg§ por vía oral 1 vez al día a largo plazo después del alta hospitalaria | Todos los pacientes con enfermedad coronaria a menos que la aspirina (ácido acetilsalicílico) no sea tolerada o esté contraindicada; empleo a largo plazo |
Clopidogrel | 75 mg por vía oral 1 vez al día En los pacientes sometidos a una intervención coronaria por vía percutánea: entre 300 y 600 mg por vía oral 1 vez al día, luego 75 mg por vía oral 1 vez al día durante 1 a 12 meses | Se administra con aspirina o, en pacientes que no toleran esta última, puede usarse como monoterapia Para la intervención coronaria percutánea electiva, se requiere terapia de mantenimiento durante al menos 1 mes en presencia de prótesis endovasculares metálicas que no liberan fármacos y durante al menos 6-12 meses en pacientes con prótesis endovasculares que liberan fármacos Para el SCA, se recomienda la terapia antiagregante plaquetaria doble (generalmente con aspirina) durante al menos 12 meses (para cualquier tipo de tutor endovascular) |
Prasugrel | 60 mg por vía oral una vez antes de la ICP, seguidos por 10 mg por vía oral 1 vez al día durante 1–12 meses | Sólo para los pacientes con SCA sometidos a una intervención coronaria por vía percutánea No se usa junto con terapia fibrinolítica |
Ticagrelor | En los pacientes sometidos a una intervención coronaria por vía percutánea: 180 mg por vía oral 1 vez al día antes del procedimiento, seguido de 90 mg por vía oral 2 veces al día durante 1–12 meses | — |
Ticlopidina | 250 mg por vía oral 2 veces al día durante 1–12 meses | Rara vez se usa en forma sistemática porque puede producir una neutropenia y requiere monitorización regular del recuento de leucocitos |
Beta-bloqueantes | ||
Atenolol | Variable† | Todos los pacientes con SCA, salvo que no toleren un beta-bloqueante o que esté contraindicado, sobre todo en pacientes con riesgo elevado; empleo a largo plazo. Los beta-bloqueantes intravenosos pueden ser utilizados en los pacientes con dolor torácico continuo a pesar de las medidas habituales, taquicardia persistente, o hipertensión en pacientes con angina inestable e infarto de miocardio. Es necesario tener precaución en pacientes con hipotensión arterial u otra evidencia de inestabilidad hemodinámica. |
Bisoprolol | Variable† | |
Carvedilol | Variable† | |
Metoprolol | Variable† | |
Bloqueantes de los canales de calcio | ||
Amlodipina | Variable† | Pacientes con angina estable si los síntomas persisten a pesar del uso de nitratos o si el paciente no tolera los nitratos |
Diltiazem (de liberación prolongada) | Variable† | |
Felodipina | Variable† | |
Nifedipina (de liberación prolongada) | Variable† | |
Verapamilo (de liberación prolongada) | Variable† | |
Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa | ||
Abciximab | Variable† | Algunos pacientes con SCA, en particular los sometidos a intervención coronaria por vía percutánea con colocación de prótesis endovascular, y en pacientes con riesgo elevado debido a angina inestable o a infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST y una carga elevada de trombos El tratamiento se inicia durante la intervención coronaria por vía percutánea y se continúa durante 6 a 24 h |
Eptifibatida | Variable† | |
Tirofibán | Variable† | |
Nitratos: de duración corta | ||
Nitroglicerina sublingual (comprimido o aerosol) | 0,3–0,6 mg cada 4–5 min hasta 3 dosis | En todos los pacientes para el alivio inmediato del dolor torácico; a demanda |
Nitroglicerina en goteo intravenoso continuo | La dosis inicial es de 5 mcg/minuto y se aumenta entre 2,5 y 5,0 mcg cada algunos minutos hasta identificar una respuesta | Pacientes seleccionados con SCA: Durante las primeras 24 a 48 h, en pacientes con insuficiencia cardíaca (salvo en presencia de hipotensión arterial), infarto de miocardio anterior extenso, angina persistente o hipertensión arterial (la tensión arterial disminuye entre 10 y 20 mmHg pero no < 80–90 mmHg) Uso más prolongado para los pacientes con angina recidivante o congestión pulmonar persistente |
Nitratos: Duración prolongada | ||
Dinitrato de isosorbida | 10–20 mg por vía oral 3 veces al día; puede aumentarse hasta 40 mg 3 veces al día | Pacientes con angina inestable o angina grave persistente que siguen con síntomas de angina de pecho a pesar de recibir dosis máximas de beta-bloqueantes Se recomienda un período libre de nitratos de alrededor de 8-10 horas (típicamente por la noche) para evitar la tolerancia (los prospectos de los fármacos específicos recomiendan diferentes duraciones de los períodos libres de nitratos) |
Dinitrato de isosorbida (de liberación sostenida) | 40–80 mg por vía oral 2 veces al día (que se administra típicamente a las 8 am y a las 2 pm) | |
Mononitrato de isosorbide | 20 mg por vía oral 2 veces al día, con 7 h entre la primera y la segunda dosis | |
Mononitrato de isosorbida (de liberación sostenida) | 30 o 60 mg 1 vez al día, que se incrementa hasta 120 mg o, rara vez, hasta 240 mg | |
Parches de nitroglicerina | 0,2–0,8 mg/h; se aplica entre las 6 y las 9 am y se retira 12-14 h más tarde para prevenir el desarrollo de tolerancia | |
Ungüento de nitroglicerina al 2% (15 mg/2,5 cm) | Se esparce de manera uniforme en un área de 1,25 cm sobre la parte superior del tórax o los brazos cada 6 a 8 horas y se cubre con una franja de plástico; se incrementa la superficie hasta 7,5 cm según la tolerancia del paciente y se retira para que éste descanse entre 8 y 12 h con el fin de evitar el desarrollo de tolerancia | |
Opioides | ||
Morfina | 2–4 mg por vía intravenosa, que se repiten según se considere necesario | La morfina debe usarse con prudencia (p. ej., si la nitroglicerina está contraindicada o si el paciente tiene síntomas a pesar de recibir dosis máximas de nitroglicerina) dado un posible aumento de la mortalidad, así como la atenuación de la actividad inhibidora del receptor P2Y12 |
Inhibidores de PCSK-9 | ||
Alirocumab | Dosis inicial: 75 mg por vía subcutánea, una vez cada 2 semanas o 300 mg por vía subcutánea una vez cada 4 semanas | Para los pacientes que no alcanzan los niveles deseados de LDL-C, estos deben usarse solos o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes (p. ej., estatinas, ezetimiba) cuando se trata de adultos con hiperlipidemia primaria (incluida la hipercolesterolemia familiar) |
Evolocumab | Dosis inicial para la hiperlipidemia primaria: 140 mg por vía subcutánea cada 2 semanas o 420 mg por vía subcutánea una vez al mes | Para los pacientes que no alcanzan los niveles deseados de LDL-C, estos deben usarse solos o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes (p. ej., estatinas, ezetimiba) cuando se trata de adultos con hiperlipidemia primaria (incluida la hipercolesterolemia familiar) |
Estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) | ||
Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Rosuvastatina Simvastatina | Variable† (véase Dislipidemia) | Los pacientes con enfermedad coronaria deben recibir la dosis de estatina máxima tolerada |
Otros medicamentos | ||
Ivabradina | 5 mg por vía oral 2 veces al día, aumentado a 7,5 mg por vía oral 2 veces al día si es necesario | Inhibe el nódulo sinusal Para el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal normal que no pueden tomar betabloqueantes En combinación con beta-bloqueantes en pacientes inadecuadamente controlados con un beta-bloqueante aislads y cuya frecuencia cardíaca > 60 latidos/min |
Ranolazina | 500 mg por vía oral 2 veces al día, que se aumenta a 1000 mg 2 veces al día según sea necesario | Pacientes en los que los síntomas anginosos persisten a pesar del tratamiento con otros fármacos antianginosos |
*Los médicos pueden usar diferentes combinaciones de fármacos en función del tipo de enfermedad de la arteria coronaria que está presente. | ||
†Consulte la información sobre la prescripción del fabricante o una base de datos sobre fármacos para obtener información específica sobre la dosificación. | ||
‡A veces se usan dosis más bajas de anticoagulantes orales de acción directa, según los factores de riesgo específicos del paciente. | ||
§Las dosis más altas de aspirina no confieren una mayor protección y aumentan el riesgo de generar efectos adversos. | ||
¶De las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), se prefiere la enoxaparina. | ||
CABG = cirugía de revascularización miocárdica; VI = ventrículo izquierdo; HMG = hidroximetilglutaril; IIN = índice internacional normalizado; IMSEST = infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP = intervención coronaria por vía percutánea; IMEST = infarto de miocardio con elevación del segmento ST. | ||