El tórax inestable consiste en múltiples fracturas en ≥ 3 costillas adyacentes que resultan en un segmento de la pared torácica que se separa del resto de la caja torácica; es un marcador de lesión en el pulmón subyacente.
(Véase también Generalidades sobre los traumatismos torácicos).
Una sola costilla puede fracturarse en más de un lugar. Si varias costillas adyacentes (3 o más) se fracturan en ≥ 2 lugares, las roturas en cada costilla dan como resultado un segmento de la pared torácica que no está conectado mecánicamente al resto de la caja torácica (tórax inestable). Este segmento inestable se mueve paradójicamente (es decir, hacia afuera y hacia adentro durante la espiración y durante la inspiración, véase figura Tórax inestable).
Los pacientes están en alto riesgo de complicaciones respiratorias, principalmente debido a que la gran cantidad de fuerza necesaria para provocar un tórax batiente típicamente causa una contusión pulmonar subyacente significativa. Además, el movimiento paradójico de tórax inestable aumenta el trabajo respiratorio, y el dolor de la pared torácica tiende a limitar la inspiración profunda y por lo tanto la ventilación máxima.
Tórax inestable
Diagnóstico de tórax inestable
Anamnesis y examen físico
El diagnóstico del tórax inestable es clínico, de manera ideal mediante la observación del movimiento paradójico del segmento inestable durante la respiración. Sin embargo, este movimiento puede ser difícil de ver si la profundidad inspiratoria está limitada por el dolor o la obnubilación debido a otras lesiones. El movimiento paradójico no se produce si el paciente es ventilado mecánicamente, pero el segmento inestable puede ser identificado por su movimiento más extremo hacia el exterior durante el inflado del pulmón. La palpación a menudo puede detectar crepitación del segmento inestable y confirmar el movimiento anormal de la pared torácica.
La radiografía de tórax puede ayudar a confirmar las fracturas óseas y por lo general muestra contusión pulmonar subyacente; la radiografía no muestra alteración cartilaginoso.
Tratamiento del tórax inestable
Tratamiento de sostén
A veces ventilación mecánica
A veces, reparación de fractura de costilla
Se administra oxígeno humificado a los pacientes con tórax inestable. Los analgésicos pueden ayudar a mejorar la ventilación al disminuir el dolor durante la respiración, pero la ventilación pueden necesitar ser mantenida mecánicamente. El estado del volumen debe ser monitoreado de cerca porque el daño puede resultar a partir de hipovolemia (debido a la hipoperfusión pulmonar) o hipervolemia (debido a un edema pulmonar). En pacientes seleccionados con tórax inestable (aquellos que no pueden ser destetados del respirador, con deformidad significativa de la pared torácica, con insuficiencia respiratoria inminente a pesar del control del dolor, o que requieren toracotomía por otras razones), la fijación quirúrgica de las costillas parece reducir el riesgo de neumonía, la duración de la hospitalización, la duración de la ventilación mecánica y la muerte (1– 4).
Referencias del tratamiento
1. Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al: Management of pulmonary contusion and flail chest: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma and Acute Care Surgery 73(5 Suppl 4):S351-S361, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31827019fd
2. Kasotakis G , Hasenboehler EA, Streib EW, et al: Operative fixation of rib fractures after blunt trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 82(3):618-626, 2017. doi: 10.1097/TA.0000000000001350
3. Dehghan N, Nauth A, Schemitsch E, et al: Operative vs nonoperative treatment of acute unstable chest wall injuries: A randomized clinical trial. JAMA Surg 157(11):983, 2022. doi: 10.1001/jamasurg.2022.4299
4. Coughlin TA, Ng JWG, Rollins KE, et al: Management of rib fractures in traumatic flail chest: A meta-analysis of randomised controlled trials. Bone Joint J 8-B(8):1119-1125, 2016. doi: 10.1302/0301-620X.98B8.37282
