La escara es un tejido cutáneo muerto rígido que se forma como resultado de quemaduras profundas de espesor parcial y total (antes conocidas como de segundo y tercer grado). La escara circunferencial en un miembro ocluye la circulación distal, y la escara en el tórax comprime a los músculos de la respiración. La escarotomía es la incisión quirúrgica a través de la escara para liberar la constricción, lo que restablece la circulación distal y permite una ventilación adecuada.
Por lo general, la escarotomía se realiza dentro de las primeras 2 a 6 horas de una lesión por quemadura. A diferencia de las fasciotomías, donde las incisiones se realizan específicamente para descomprimir los compartimentos tisulares, las incisiones de escarotomía no rompen la capa fascial profunda.
(Véase también Quemaduras.)
Indicaciones de la escarotomía para una quemadura
Escara que comprime o podría comprimir el tejido en o alrededor del área de la quemadura
El tejido comprimido se identifica por el hallazgo de alguno de los siguientes elementos:
Ausencia de flujo arterial distal determinado con un medidor de flujo de ecografía Doppler en ausencia de hipotensión sistémica
Una saturación de oxígeno por debajo del 95% en el extremo distal del miembro según la oximetría de pulso en ausencia de hipoxia sistémica
Medición de la presión compartimental > 30 mmHg
Compromiso respiratorio inminente o establecido debido a quemaduras circunferenciales del torso o el cuello
Los médicos deben mantener un alto índice de sospecha y un umbral bajo para decidir la realización de la escarotomía.
Contraindicaciones de la escarotomía para una quemadura
Ninguna
Complicaciones de la escarotomía para una quemadura
Las complicaciones del procedimiento incluyen
Hemorragia
Infección
Daño de las estructuras neurovasculares subyacentes
Fasciotomía inadvertida
Equipo para la escarotomía de una quemadura
Campos estériles
Solución de limpieza, como povidona yodada o clorhexidina
agujas de calibres 25 y 21
Jeringas de 10 mL
Anestésico local como lidocaína al 1%
Bisturí #11 y/o dispositivo de electrocauterización
Gasas estériles
Antimicrobianos tópicos como bacitracina o mupirocina
Guantes estériles
Anatomía relevante para la escarotomía para una quemadura
Los escaras se forman en las quemaduras de espesor total o, con menor frecuencia, en quemaduras de espesor parcial profundas a través de al menos la dermis.
Una escarotomía ejecutada correctamente libera la escara solo hasta la profundidad de la grasa subcutánea. Esta liberación produce un sangrado mínimo, que puede controlarse con presión local o electrocauterio.
Las principales estructuras neurovasculares que deben evitarse cuando se realizan incisiones en los siguientes sitios incluyen
Codo: nervio cubital
Muñeca: nervio radial
Cabeza del peroné: nervio peroneo superficial
Tobillo: arteria tibial posterior
Cuello: venas yugulares
Pene: vena dorsal
Posicionamiento para la escarotomía para una quemadura
Comodidad del paciente con excelente exposición de las áreas quemadas
Descripción paso a paso de la escarotomía para una quemaduras
Limpiar el sitio con yodopovidona o solución de clorhexidina.
Cubrir con campos estériles.
Si las quemaduras son particularmente dolorosas, administre analgésicos opiáceos sistémicos, como fentanilo 1 a 2 mcg/kg IV o morfina 0,1 a 0,2 mg/kg IV, luego titule la dosis según sea necesario.
Los pacientes no sedados se benefician con la aplicación de anestesia local en el tejido viable en los bordes proximales y distales no quemados.
Miembros
Utilizando una técnica estéril, haga una incisión en las caras lateral y medial del miembro comprometido con un bisturí o un dispositivo de electrocauterio desde 1 cm proximal al área quemada hasta 1 cm distal al área que presenta la quemadura constrictiva.
Evite las estructuras vitales como las arterias y los nervios principales (p. ej., el nervio cubital en el codo, el nervio radial en la muñeca, el nervio peroneo superficial cerca de la cabeza del peroné, la arteria tibial posterior en el tobillo).
La incisión solo se extiende a través de todo el espesor de la piel. Las incisiones deben cruzar las articulaciones. Esta incisión debe lograr la separación inmediata de la escara constrictora para exponer la grasa subcutánea.
En las quemaduras circunferenciales de las manos, extienda las incisiones a las caras tenar e hipotenar de la mano.
En las quemaduras circunferenciales en los pies, extienda la incisión hasta el dedo gordo del pie medialmente y el dedo meñique lateralmente.
Reevalúe la perfusión: una escarotomía realizada correctamente produce un ablandamiento casi inmediato del tejido, una mejor perfusión del tejido distal, sensibilidad, intensidad de la señal del flujo Doppler y mejoría de los valores de oximetría. Si la perfusión no mejora después del procedimiento, vuelva a evaluar la profundidad y la localización de la escarotomía y extienda las incisiones insuficientes.
Tórax
Utilizando una técnica estéril, haga una incisión bilateral en la pared torácica desde la clavícula hasta el borde costal en la línea axilar anterior; evite el tejido mamario en las mujeres (véase figura Sitios de incisión para la escarotomía). Considere la posibilidad de unirlas mediante incisiones transversales para dar lugar a una incisión subcostal de chevron.
Evalúe la respuesta: el aumento de la presión en la vía aérea o la incapacidad de ventilar es evidencia de la necesidad de volver a incidir la escara.
Sitios de incisión para la escarotomía
Las líneas de puntos son los sitios preferidos para la incisión de la escarotomía. Las líneas en negrita son áreas donde las estructuras vasculares y los nervios pueden dañarse por incisiones de escarotomía. |
Cuello
La escarotomía cervical debe realizarse en direcciones lateral y posterior para evitar los vasos carotídeo y yugular.
Pene
La escarotomía del pene se realiza en la zona media de la cara para evitar la vena dorsal.
Cuidados posteriores a la escarotomía de quemaduras
Cubra las incisiones en forma laxa con una gasa estéril impregnada con un antibiótico tópico apropiado, como bacitracina o mupirocina.
Transferencia a un centro de quemados local o regional para la atención coordinada y definitiva, incluyendo control del dolor y monitorización de la perfusión tisular.
Si un centro de quemados no está disponible, ingrese en un hospital local.
Advertencias y errores comunes durante la escarotomía de una quemadura
Debido al edema y el shock, la temperatura de la piel es un mal indicador de la isquemia de los miembros. Usar medidas objetivas siempre que sea posible.
Las incisiones de escarotomía tienen riesgo de infección. Tratar las incisiones como parte de la herida quemada.
No confunda la escarotomía con la fasciotomía; las incisiones de escarotomía permanecen por encima de la fascia.
Recomendaciones y sugerencias para la escarotomía de una quemadura
Las quemaduras de espesor total son insensibles al dolor e implican la coagulación de los vasos superficiales, por lo que no se necesita anestesia. Sin embargo, los pacientes con quemaduras profundas de espesor parcial aún pueden tener sensación de dolor y requieren una excelente analgesia con opioides IV.
Con una escarotomía adecuada, la incisión protruye abierta inmediatamente tras el alivio de la presión; si esto no se observa se debe considerar qu indica que la incisión fue demasiado superficial (o que la escara no era constrictiva).
