Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal maligna de células linfoides en localizaciones linforreticulares, como ganglios linfáticos, médula ósea, bazo, hígado y aparato digestivo. Por lo general, los síntomas de presentación son linfadenopatías periféricas. Sin embargo, algunos pacientes no debutan con linfadenopatías, sino con linfocitos anormales en la circulación. Es probable que la enfermedad esté diseminada en el momento de la presentación, y el diagnóstico generalmente se basa en la biopsia de los ganglios linfáticos, la médula ósea o ambos. Las estrategias de tratamiento pueden incluir conducta expectante, quimioterapia, terapia biológica (p. ej., inhibidores de la cinasa) e inmunoterapias (p. ej., anticuerpos monoclonales, receptores de antígenos quiméricos de los linfocitos T); en ocasiones, se agrega radioterapia. Con pocas excepciones, el trasplante de células madre suele reservarse para pacientes con linfomas agresivos después de una remisión o una recidiva incompletas.
(Véase también Generalidades sobre los linfomas).
El linfoma no Hodgkin es más frecuente que el linfoma de Hodgkin. Es el sexto cáncer en orden de frecuencia en los Estados Unidos y representa el 4% de todos los nuevos cánceres que se producen en los Estados Unidos por año y el 3% de todas las muertes por cáncer. Más de 80.000 nuevos casos se diagnostican anualmente en todos los grupos etarios y ocurren alrededor de 20.000 muertes (1). El linfoma no Hodgkin no es una enfermedad, sino más bien una categoría de cánceres linfocitarios con varios subgrupos divididos en categorías agresivo y de escasa malignidad. La incidencia aumenta con la edad.
Referencia general
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A. Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 2023;73(1):17-48. doi:10.3322/caac.21763
Etiología de los linfomas no Hodgkin
Se desconoce la causa del linfoma no Hodgkin, aunque, al igual que en las leucemias, evidencia sustancial sugiere una causa viral (p. ej., virus del linfoma-leucemia de linfocitos T humano, virus Epstein-Barr, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, HIV, herpesvirus humano 8) en algunos casos. La infección por Helicobacter pylori también aumenta el riesgo de linfoma.
Los pacientes con mayor riesgo de linfoma no Hodgkin incluyen aquellos con
Inmunodeficiencia secundaria (p. ej., cuando es inducido por inmunosupresores, como los utilizados en enfermedades reumáticas sistémicas y después de un trasplante de órgano sólido)
Enfermedades autoinmunitarias (p. ej., artritis reumatoide, síndrome de Sjogren)
Inflamación crónica e hiperplasia reactiva de ganglios linfáticos
Posiblemente exposición a ciertos productos químicos (p. ej., algunos herbicidas e insecticidas)
El linfoma no Hodgkin es uno de los cánceres en pacientes con infección por HIV (virus de inmunodeficiencia humana, por sus siglas en inglés) más frecuentes y algunos pacientes con HIV presentan linfoma. Los pacientes con linfoma no Hodgkin generalmente deben someterse a pruebas de detección sitemática para HIV y los virus de hepatitis.
Los factores genéticos pueden cumplir un papel. Ciertos polimorfismos de un solo nucleótido aumentan el riesgo de linfoma. Los pacientes con un familiar de primer grado con linfoma de Hodgkin o no Hodgkin tienen un mayor riesgo de linfoma no Hodgkin.
Fisiopatología de los linfomas no Hodgkin
La mayoría de los linfomas no Hodgkin se originan en linfocitos B; el resto procede de linfocitos T o células natural killer. La etapa de la diferenciación del linfocito en la que ocurre el evento oncogénico determina la presentación y la evolución de la enfermedad.
La mayoría de los linfomas son ganglionares con afectación variable de la médula ósea y la sangre periférica, aunque algunos linfomas surgen en sitios extraganglionares (p. ej., piel, tubo digestivo, pulmón, sistema nervioso central) o afectan dichos sitios. Hasta en el 50% de los niños y alrededor del 20% de los adultos con algunos tipos de linfoma no Hodgkin, puede haber un cuadro similar a leucemia con linfocitosis periférica y compromiso de médula ósea.
La hipogammaglobulinemia causada por una disminución progresiva en la producción de inmunoglobulina está presente en el 15% de los pacientes en el momento del diagnóstico. La hipogammaglobulinemia aumenta el riesgo de infección bacteriana grave, y los pacientes pueden requerir inmunoglobulinas IV para reemplazar las inmunoglobulinas deficientes.
Perlas y errores
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Clasificación de los linfomas no Hodgkin
La clasificación anatomopatológica del linfoma no Hodgkin sigue evolucionando, lo que refleja nuevos conocimientos de las células de origen y de las bases biológicas de estas enfermedades heterogéneas. Desde 2022, existen 2 sistemas de clasificación: la clasificación de la OMS 2022 (1) y la International Consensus Classification de 2022 (2). Ambos sistemas incorporan elementos de morfología, inmunofenotipo, información genética y patrones clínicos para subdividir y clasificar las enfermedades en entidades específicas con relevancia clínica.
Por lo general, los linfomas no Hodgkin también se clasifican en agresivos o de escasa malignidad:
De escasa malignidad: lentamente progresivos y responden al tratamiento, pero en forma típica no curables con los abordajes convencionales
Agresivos: rápidamente progresivos, pero responden al tratamiento con quimioterapia y a menudo curables
En los niños, el linfoma no Hodgkin casi siempre es agresivo. Los linfomas foliculares y otros linfomas poco malignos son inusuales. El tratamiento de estos linfomas agresivos (linfomas de Burkitt, difuso de linfocitos B grandes y linfoblástico) plantea preocupaciones especiales, como el compromiso del tubo digestivo (en particular, el íleon terminal), la diseminación meníngea (que requiere profilaxis y tratamiento del líquido cefalorraquídeo) y otros sitios santuarios de compromiso (p. ej., testículos y encéfalo). Además, en estos linfomas potencialmente curables deben considerarse los efectos adversos del tratamiento, así como la evolución, incluidos riesgos tardíos de cáncer secundario, secuelas cardiorrespiratorias, preservación de la fertilidad y consecuencias para el desarrollo.
Referencias de la clasificación
1. Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms [published correction appears in Leukemia 2023 Sep;37(9):1944-1951]. Leukemia 2022;36(7):1720-1748. doi:10.1038/s41375-022-01620-2
2. Campo E, Jaffe ES, Cook JR, et al. The International Consensus Classification of Mature Lymphoid Neoplasms: a report from the Clinical Advisory Committee [published correction appears in Blood 2023 Jan 26;141(4):437]. Blood 2022;140(11):1229-1253. doi:10.1182/blood.2022015851
Signos y síntomas de los linfomas no Hodgkin
La mayoría de los pacientes se presentan con
Adenopatías periféricas asintomáticas
Las adenomegalias pueden ser duroelásticas y únicas, pero luego coalescen para forman conglomerados. Los ganglios linfáticos afectados generalmente no son dolorosos, a diferencia de lo que ocurre con las infecciones virales, en las cuales los ganglios son hipersensibles a la palpación. El compromiso ganglionar es localizado en algunos pacientes, pero la mayoría presenta varias regiones afectadas. El examen físico inicial debe buscar cuidadosamente los ganglios en las regiones cervical, axilar, inguinal y femoral.
En algunos pacientes, los ganglios mediastínicos y retroperitoneales agrandados comprimen las estructuras cercanas, lo que provoca los síntomas. Los más importantes de estos son
Compresión de la vena cava superior: disnea y edema facial (síndrome de la vena cava superior)
Compresión de las vías biliares externas: ictericia
Compresión de los uréteres: hidronefrosis
Obstrucción intestinal: vómitos y estreñimiento
Interferencia con el drenaje linfático: líquido pleural o peritoneal quiloso o linfedema de un miembro inferior
La piel se compromete en algunos linfomas no Hodgkin. El linfoma no Hodgkin de células B puede afectar el cuero cabelludo (linfoma no Hodgkin folicular) o las piernas (linfoma no Hodgkin de células grandes), lo que suele causar nódulos eritematosos ligeramente sobreelevados. En el linfoma no Hodgkin cutáneo de células T, las lesiones cutáneas pueden corresponder a eritema no palpable o pápulas, placas o tumores bien delimitados. En pacientes con piel oscura, el eritema puede ser sutil.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Los síntomas sistémicos (p. ej., cansancio, fiebre, sudores nocturnos pérdida de peso) pueden ser las primeras manifestaciones en algunos pacientes, con mayor frecuencia en los linfomas agresivos. Es posible que estos pacientes no hayan notado adenopatías o no tengan una enfermedad externa palpable; estos pacientes requieren TC o PET (positron emission tomography)– para descubrir una o varias de estas lesiones.
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La anemia está inicialmente presente en algunos pacientes y finalmente se desarrolla en muchos. Puede estar causada por
Sangrado debido a linfoma gastrointestinal, con o sin plaquetopenia
Hemólisis por hiperesplenismo o anemia hemolítica Coombs positiva
Infiltración de la médula ósea debida a un linfoma
Supresión de la médula ósea debida a quimioterapia o radioterapia
Supresión de la función de la médula ósea relacionada con inflamación crónica
Manifestaciones de algunos linfomas específicos
La leucemia-linfoma de células T del adulto, que se asocia con el virus linfotrópico de células T humano 1 (HTLV-1) tiene una evolución clínica fulminante con infiltración cutánea, adenopatías, hepatoesplenomegalia y leucemia. Las células leucémicas son linfocitos T malignos, muchos con núcleos lobulados. A menudo aparece una hipercalcemia relacionada con factores humorales más que con la invasión ósea directa.
El linfoma anaplásico de células grandes presentan lesiones cutáneas, adenopatías y lesiones viscerales rápidamente progresivas. Esta enfermedad puede confundirse con un linfoma de Hodgkin o con un carcinoma metastásico indiferenciado.
Diagnóstico de los linfomas no Hodgkin
Biopsia de ganglios linfáticos
A menudo spiración unilateral de la médula ósea y biopsia
FDG-PET/TC de tórax, abdomen y pelvis para estadificación
Resonancia magnética (RM) del cerebro y/o la médula espinal si hay síntomas neurológicos
Al igual que en el linfoma de Hodgkin, suele sospecharse un linfoma no Hodgkin en pacientes con
Adenopatía indolora
Adenopatía detectada en una radiografía de tórax o una TC obtenida por otras razones
Las linfadenopatías indoloras también pueden deberse a mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, infección por citomegalovirus, infección por HIV primaria, o leucemia aguda.
La radiografía de tórax puede revelar hallazgos similares en el carcinoma de pulmón, la sarcoidosis o la tuberculosis.
Con menor frecuencia, los pacientes consultan después de un hallazgo de linfocitosis periférica en un hemograma completo solicitado por síntomas inespecíficos. En estos casos, los diagnósticos diferenciales incluyen leucemia, infección por virus Epstein-Barr y el síndrome de Duncan (síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X).
Los resultados de las pruebas necesarias para realizar el diagnóstico se complementan con pruebas para completar la estadificación y evaluar la etiología y el pronóstico (1).
Pruebas diagnósticas
Se biopsian las adenomegalias. Si un ganglio linfático es palpable, inicialmente no se requieren imágenes, aunque es posible que se necesite TC o ecografía para planificar adecuadamente las pruebas posteriores.
Si la lesión es fácil de palpar, se prefiere una biopsia a cielo abierto. Si la lesión se encuentra en el pulmón o el abdomen, una biopsia con aguja gruesa (aguja de calibre 18 a 20) bajo guía tomográfica o ecográfica a menudo permite obtener una muestra adecuada para el diagnóstico. Una biopsia con aguja fina (percutánea o broncoscópica) con frecuencia no permite obtener tejido adecuado, especialmente para el diagnóstico inicial; se prefiere la biopsia con aguja gruesa si se considera segura.
Las biopsias deben ser revisadas por un patólogo con experiencia en el diagnóstico del linfoma para que el linfoma pueda ser clasificado correctamente. Si esta revisión no está disponible localmente, las diapositivas deben enviarse a un laboratorio de referencia con experiencia en hematopatología. La clasificación adecuada del linfoma no Hodgkin es crítica para la planificación del tratamiento. Los linfomas no Hodgkin son potencialmente curables, pero sin un diagnóstico preciso, no se puede elegir la terapia óptima.
En la biopsia, los criterios histológicos incluyen la destrucción de la arquitectura normal de los ganglios linfáticos y la invasión de la cápsula y el tejido adiposo adyacente por células neoplásicas características.
Los estudios de inmunofenotipificación (utilizando inmunohistoquímica o citometría de flujo) para determinar la célula de origen son de gran valor para identificar subtipos específicos y ayudar a definir el pronóstico y el tratamiento; estos estudios también pueden efectuarse en células periféricas si están presentes, pero estas tinciones se aplican por lo general a tejido fijado en formalina y embebido en parafina.
La demostración del antígeno leucocitario común CD45 mediante inmunoperoxidasa descarta el cáncer metastásico, que a menudo figura entre los diagnósticos diferenciales de cánceres "indiferenciados". En tejidos fijados se puede realizar la prueba del antígeno leucocitario común, la mayoría de los estudios de marcadores de superficie y el reordenamiento de genes (para demostrar clonalidad de linfocitos B o linfocitos T). La citogenética y la citometría de flujo requieren tejido fresco.
La secuenciación de próxima generación puede tener importancia diagnóstica o pronóstica en los casos de linfoma no Hodgkin y puede realizarse en muestras de tejido en fresco o fijados (dependiendo del ensayo).
Pruebas de estadificación
Una vez diagnosticado el linfoma, se realizan pruebas de estadificación.
Se recomienda una FDG (fluorodeoxyglucose)-PET/TC combinada de tórax, abdomen y pelvis. La PET/TC proporciona una ubicación precisa de las lesiones, su tamaño (de la TC) y el metabolismo del tumor (de la FDG-PET). Si no se dispone de FDG-PET/TC combinada, se realiza una tomografía computarizada con contraste de tórax, abdomen y pelvis.
La aspiración y la biopsia unilateral de la médula ósea a menudo se realizan en pacientes con linfoma no Hodgkin. Si bien la evaluación de la médula ósea puede tener valor diagnóstico, su utilidad en la estadificación y el pronóstico en la mayoría de los linfomas es menos clara. La evaluación de la médula ósea puede tener un valor limitado en casos en los que es poco probable el compromiso de la médula ósea (p. ej., linfoma difuso de linfocitos B grandes en estadio temprano) o en aquellos en los que los resultados probablemente no influirían en el tratamiento (p. ej., enfermedad en estadio avanzado).
Evaluación de las complicaciones y pronóstico
Los análisis de sangre generalmente incluyen hemograma completo con recuento diferencial de glóbulos blancos, pruebas hepáticas y renales (incluida creatinina sérica, bilirrubina, calcio, AST (aspartate aminotransferase), albúmina, fosfatasa alcalina y lactato deshidrogenasa), ácido úrico, beta-2 microglobulina y niveles de vitamina D. También se realiza electroforesis de proteínas séricas con niveles de IgG, IgA e IgM.
Otras estudios dependen de los hallazgos (p. ej., RM de cerebro y/o médula espinal para los síntomas neurológicos). Si los niveles de ácido úrico son altos, se controlan los niveles séricos de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) porque la deficiencia de G6PD impide el tratamiento con rasburicasa, que a menudo se administra para prevenir el síndrome de lisis tumoral pero puede causar anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de G6PD.
Pruebas para la etiología
Los pacientes con linfoma no Hodgkin se evalúan en forma inicial con serología para detectar HIV y los virus de hepatitis B y C. Los pacientes con diagnóstico de leucemia/linfoma de células T del adulto (LLTA) también se examinan para detectar el virus linfotrópico de células T humano tipo 1 (HTLV-1).
Estadificación
Después del diagnóstico, se determina el estadio para orientar el tratamiento. El sistema de estadificación de Lugano comúnmente utilizado (véase tabla Estadificación de Lugano del linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin) incorpora
Síntomas
Hallazgos del examen físico
Rsultados de los estudios de diagnóstico por imágenes, como radiografía de tórax, TC de tórax, abdomen y pelvis, estudios de diagnóstico por imágenes funcionales con FDG-PET.
Biopsia de médula ósea (en casos seleccionados)
Aunque puede diagnosticarse un linfoma no Hodgkin en estadio I, la enfermedad suele identificarse cuando ya está diseminada.
Referencia del diagnóstico
1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 32(27):3059–3068, 2014.
Tratamiento de los linfomas no Hodgkin
Observar y esperar (para linfomas indolentes, en gran parte asintomáticos)
Quimioterapia
Radioterapia (más común en pacientes con enfermedad en estadio limitado y a veces en aquellos con enfermedad en estadio avanzado)
Inmunoterapia (p. ej., anticuerpos monoclonales o conjugados anticuerpo-fármaco dirigidos contra CD20, CD19 o CD79; anticuerpos biespecíficos dirigidos contra CD20 y CD3; o células T del receptor de antígeno quimérico [células T-CAR])
Fármacos específicos (p. ej., inhibidores de la BTK [Bruton tirosina cinasa], inhibidores de la PI3K [fosfoinositida 3-cinasa], inhibidores del cereblón, inhibidores de EZH2 [potenciador del homólogo de Zeste 2], inhibidores de XPO1 [exportina 1])
A veces trasplante de células madre hematopoyéticas (autólogo o alogénico)
El tratamiento varía considerablemente según los tipos celulares, que son demasiado numerosos para permitir un análisis detallado. Pueden efectuarse generalizaciones respecto de la enfermedad limitada versus la avanzada, y de las formas agresivas versus las poco malignas. El linfoma de Burkitt y el linfoma cutáneo de linfocitos T se analizan por separado. Para los pacientes con linfomas asintomáticos y sin signos o síntomas significativos de linfoma, se puede utilizar un enfoque de "observar y esperar" (suspenda el tratamiento mientras se controla en forma estrecha).
Enfermedad limitata (estadio I-II)
Para el linfoma no Hodgkin en estadio I asintomático (poco frecuente porque la mayoría de los pacientes tienen estadio II o IV al momento del diagnóstico), la radioterapia externa puede ser el único tratamiento inicial. La radioterapia regional puede ofrecer un control a largo plazo e incluso curación en aproximadamente el 40% de los pacientes en estadio I (1, 2). El linfoma no Hodgkin en estadio II se trata con mayor frecuencia como enfermedad en estadio avanzado.
Los linfomas no Hodgkin agresivos en estadio limitado pueden tratarse con una combinación de quimioterapia más radioterapia o con quimioterapia sola (más anticuerpos monoclonales anti-CD20 para los linfomas de células B).
Enfermedad avanzada (estadios II y IV)
El linfoma no Hodgkin en estadio II se trata como el estadio avanzado de la enfermedad en muchas circunstancias. La mayoría de los pacientes con todos los tipos de linfoma no Hodgkin que tienen enfermedad en estadio II a IV son candidatos a quimioinmunoterapia. En estos casos, la radioterapia se puede usar para limitar el número de ciclos de quimioinmunoterapia o proporcionar un tratamiento localizado para la enfermedad residual voluminosa.
En los linfomas poco malignos, el tratamiento varía de manera considerable. Debido a que los linfomas indolentes son altamente tratables pero no curables de manera fiable, el tratamiento puede no recomendarse inicialmente para pacientes sin síntomas. Algunos pacientes que no tienen síntomas reciben inmunoterapia anti-CD20 solo con rituximab. Esta estrategia puede retrasar la necesidad de quimioterapia mielosupresora, pero no se ha demostrado que la monoterapia temprana solo con inmunoterapia afecte la supervivencia general. Los pacientes con síntomas o enfermedad voluminosa que pone en riesgo órganos vitales se tratan con quimioinmunoterapia. En casos seleccionados (p. ej., refractarios a la quimioterapia con compromiso limitado de la médula ósea), se puede indicar un anticuerpo anti-CD20 radiomarcado para dirigir la radiación a la célula tumoral con efectos potencialmente menore sobre los órganos normales cercanos.
En pacientes con linfomas de linfocitos B agresivos (p. ej., linfoma difuso de linfocitos B grandes), la combinación convencional es rituximab más ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina (doxorrubicina), vincristina y prednisona (R-CHOP). Es de esperar una respuesta completa con regresión de la enfermedad en el 70-80% de los casos, con una tasa global de curación aproximadamente del 60-70% (3). Estos resultados varían significativamente según el Índice internacional de pronóstico (IPI, por sus siglas en inglés) para la puntuación del linfoma de linfocitos B grandes difuso. Los pacientes que están libres de enfermedad a ≥ 24 meses después del diagnóstico tienen una esperanza de vida similar a la de la población de la misma edad y sexo. Este factor clave puede guiar las estrategias de seguimiento en esta población de pacientes. Los pacientes pueden beneficiarse al agregar el conjugado anticuerpo-fármaco polatuzumab vedotin, un conjugado anticuerpo-fármaco dirigido por CD79b al R-CHOP como sustituto de la vincristina (3).
El abordaje en el linfoma no Hodgkin de células T periféricas y el linfoma primario del sistema nervioso central es diferente. En estos pacientes, puede ofrecerse trasplante de células madre autólogas a los respondedores iniciales antes de que ocurra una recaída con la intención de aumentar la probabilidad de curación. En el trasplante de células madre autólogas, las células madre se obtienen del paciente mediante leucoféresis de sangre periférica y se transfunden de nuevo al paciente después de la quimioterapia en altas dosis. De manera similar, en algunos pacientes más jóvenes con linfoma de células del manto que han respondido a la terapia inicial, puede realizarse un trasplante autólogo de células madre para prolongar la remisión.
Recidiva del linfoma
Los pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo que no están en remisión al final del tratamiento o que presentan recidivas se tratan con regímenes de quimioterapia de segunda línea, seguidos por trasplante de células madre autólogas si son relativamente jóvenes y gozan de buena salud. En algunos pacientes con riesgo muy alto de recidivas, así como en aquellos en los cuales el trasplante autólogo no es factible o ha fallado, las células madre de un hermano o un donante no relacionado compatible (trasplantes alogénicos) pueden ser eficaces. En general, cuanto mayor es el paciente, menor es la probabilidad de que se ofrezca un trasplante alogénico porque tienen mayores tasas de complicaciones postrasplante.
Los pacientes con linfoma difuso de células B grandes que tienen linfoma persistente o progresión dentro de los 12 meses posteriores a la finalización de la inmunoquimioterapia de primera línea, así como aquellos con linfoma persistente a pesar de al menos 2 líneas de tratamiento anteriores pueden ser candidatos para las células CAR-T (linfocitos T del receptor de antígeno quimérico, CAR por sus siglas en inglés). Las células T CAR son células T (más comúnmente células T autólogas) que han sido modificadas genéticamente para reconocer un antígeno tumoral (p. ej., CD19). Después de la infusión, experimentan activación y expansión. Aproximadamente el 60% de los pacientes que reciben células T CAR como terapia de segunda línea y aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a terapia T CAR como tratamiento adyuvante logran una respuesta duradera (4, 5, 6, 7, 8).
Los pacientes no elegibles para el trasplante de células madre o las células CAR-T (linfocitos T del receptor de antígeno quimérico, CAR por sus siglas en inglés), o para quienes estos tratamientos han fracasado, pueden recibir tratamiento con diversas terapias, sobre todo para paliación. Estas terapias varían en forma amplia y cambian constantemente a medida que se desarrollan nuevos tratamientos.
En los linfomas asintomáticos, los pacientes pueden tratarse con una amplia variedad de estrategias que dependen de
Factores relacionados con el linfoma (p. ej., histopatología, estadio, características moleculares e inmunológicas)
Factores relacionados con el paciente (p. ej., edad, comorbilidades)
El tipo y la respuesta a la terapia previa.
Muchos de los mismos fármacos utilizados para el tratamiento de primera línea pueden administrarse a pacientes con recidivas. En algunos casos, el mismo tratamiento puede repetirse si antes fue eficaz y bien tolerado. En ocasiones se indican altas dosis de quimioterapia combinadas con autotrasplante de células madre en pacientes que tienen biología para linfoma de alto riesgo (incluyendo una mala respuesta a la quimioterapia), y aunque la curación sigue siendo poco probable, la remisión puede ser superior a la que se obtiene con la terapia paliativa secundaria aislada. El alotrasplante de intensidad reducida es una opción potencialmente curativa en algunos pacientes con linfoma de escasa malignidad. La tasa de mortalidad de los pacientes sometidos a trasplante mieloablativo ha disminuido de manera sustancial.
Complicaciones del tratamiento
Una complicación inmediata de la mayoría de las terapias es la infección que se produce durante los períodos de neutropenia. Aunque el uso de factores de crecimiento que estimulan la producción de glóbulos blancos ha ayudado, la infección sigue planteando un problema.
Los efectos gastrointestinales secundarios a la quimioterapia pueden aliviarse y prevenirse en gran medida mediante antieméticos o programas intestinales.
Los pacientes que reciben antraciclinas presentan un riesgo elevado de desarrollar miocardiopatía y/o arritmias.
Después de un tratamiento exitoso, los pacientes deben ser derivados a una clínica de supervivientes de cáncer para que se le prescriba un plan de atención que pueda ser implementado por el equipo de atención primaria del paciente. Este plan se adapta a las comorbilidades y los riesgos específicos del paciente para el tratamiento que recibió.
La quimioterapia y la radioterapia tienen complicaciones tardías. En los primeros 10 años después del tratamiento, se puede desarrollar mielodisplasia o leucemia aguda debido al daño a la médula ósea por algunos agentes quimioterápicos. Después de 10 años, el riesgo de desarrollar cánceres secundarios aumenta especialmente en los pacientes que recibieron radiación en el tórax.
Referencias del tratamiento
1. Lo AC, Campbell BA, Pickles T, et al. Long-term outcomes for patients with limited-stage follicular lymphoma: update of a population-based study. Blood 2020;136(8):1006-1010. doi:10.1182/blood.2019004588
2. Wilder RB, Jones D, Tucker SL, et al. Long-term results with radiotherapy for Stage I-II follicular lymphomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51(5):1219-1227. doi:10.1016/s0360-3016(01)01747-3
3. Tilly H, Morschhauser F, Sehn LH, et al. Polatuzumab Vedotin in Previously Untreated Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2022;386(4):351-363. doi:10.1056/NEJMoa2115304
4. Abramson JS, Palomba ML, Gordon LI, et al. Lisocabtagene maraleucel for patients with relapsed or refractory large B-cell lymphomas (TRANSCEND NHL 001): a multicentre seamless design study. Lancet 2020;396(10254):839-852. doi:10.1016/S0140-6736(20)31366-0
5. Abramson JS, Solomon SR, Arnason J, et al. Lisocabtagene maraleucel as second-line therapy for large B-cell lymphoma: primary analysis of the phase 3 TRANSFORM study. Blood 2023;141(14):1675-1684. doi:10.1182/blood.2022018730
5. Locke FL, Miklos DB, Jacobson CA, et al. Axicabtagene Ciloleucel as Second-Line Therapy for Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2022;386(7):640-654. doi:10.1056/NEJMoa2116133
7. Neelapu SS, Locke FL, Bartlett NL, et al. Axicabtagene Ciloleucel CAR T-Cell Therapy in Refractory Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2017;377(26):2531-2544. doi:10.1056/NEJMoa1707447
8. Schuster SJ, Bishop MR, Tam CS, et al. Tisagenlecleucel in Adult Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2019;380(1):45-56. doi:10.1056/NEJMoa1804980
Pronóstico de los linfomas no Hodgkin
El pronóstico varía según el tipo y el estadio del linfoma y los factores individuales del paciente. En general, los pacientes con linfoma de células T periféricas o células natural killer (NK)/linfocitos T suelen tener un peor pronóstico que aquellos con linfoma no Hodgkin de células B. Dentro de cada variante de linfoma no Hodgkin, el pronóstico depende de diferencias en la biología de las células tumorales.
El sistema de puntuación pronóstica más comúnmente usado es el IPI (International Prognostic Index (IPI) for diffuse large B-cell lymphoma). Sin embargo, la puntuación IPI se usa solo para el linfoma difuso de células B grandes. También hay sistemas de puntuación para el linfoma folicular y el linfoma de células del manto. También se crearon programas en línea para estimar el pronóstico de otros tipos de linfoma no Hodgkin.
El IPI considera 5 factores de riesgo:
Edad > 60 años
Mal estado funcional (que puede medirse con una herramienta del Eastern Cooperative Oncology Group tool)
Nivel elevado de lactato deshidrogenasa (LDH)
> 1 localización extraganglionar
Estadio III o IV
La evolución es peor cuanto mayor es el número de factores de riesgo. Los pacientes sin ninguno de estos factores de riesgo tienen una tasa de curación muy alta. El índice IPI (por las siglas en inglés de Índice Internacional de pronóstico) original utiliza los 5 factores como variables separadas (p. ej., ya sea mayor de 60 años o menor de 60). Una modificación, la Diffuse Large B-cell Lymphoma Prognosis (IPI24), que calcula la probabilidad de estar libre de enfermedad a los 24 meses del diagnóstico, incluye los factores anteriores como variables continuas y también incluye el recuento absoluto de linfocitos.
Conceptos clave
Los linfomas no Hodgkin son un grupo de cánceres relacionados que involucran linfocitos; varían significativamente en su tasa de crecimiento y la respuesta al tratamiento.
La enfermedad habitualmente ya está diseminada en el momento del diagnóstico.
Las pruebas moleculares y genéticas son esenciales para el diagnóstico y el tratamiento.
La enfermedad limitada y asintomática puede tratarse con radioterapia.
Tratar la enfermedad más avanzada (refractaria al tratamiento o agresiva) con inmunoterapia, quimioterapia, trasplante de células madre hematopoyéticas, o una combinación dependiendo del tipo y el estadio del linfoma no Hodgkin.
Más información
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