La enfermeda pelviana inflamatoria es una infección polimicrobiana del tracto genital femenino superior: el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o de Falopio y los ovarios; puede formarse un absceso. La EPI puede ser causada por infecciones de transmisión sexual. Los signos y los síntomas comunes incluyen dolor hipogástrico, sangrado vaginal irregular, flujo cervical y dolor a la movilización cervical. Las complicaciones a largo plazo pueden incluir infertilidad, dolor pelviano crónico y embarazo ectópico. El diagnóstico incluye PCR (polymerase chain reaction) de las muestras cervicales para especies de Neisseria gonorrhoeae y clamidias, examen microscópico de las secreciones cervicales (en general) y ecografía o laparoscopia (en ocasiones). El tratamiento consiste en la administración de antibióticos.
La enfermeda pelviana inflamatoria (EPI) puede afectar el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o de Falopio y/o los ovarios. La infección del cuello (cervicitis) produce una secreción mucopurulenta. La infección de las trompas uterinas (salpingitis) y el útero (endometritis) tienden a producirse juntas. Cuando es grave, la infección puede diseminarse a los ovarios (ooforitis) y al peritoneo (peritonitis). La salpingitis con endometritis y ooforitis, con o sin peritonitis, a menudo se llama sólo salpingitis aunque haya otras estructuras comprometidas. Puede acumularse pus en las trompas (piosálpinx), y formarse un absceso (absceso tubo-ovárico).
Etiología de la enfermedad inflamatoria pélvica
La enfermedad inflamatoria pélvicase produce por la contaminación de microorganismos de la vagina a través del cuello uterino que pasan al útero y las trompas uterinas. Las infecciones de transmisión sexual Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son causas frecuentes de EPI. Mycoplasma genitalium, que también se transmite por vía sexual, también puede causar o contribuir a la enfermedad inflamatoria pélvica. La incidencia de enfermedad inflamatoria pélvicatransmitida sexualmente está disminuyendo; < 50% de las pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica aguda presentan resultados positivos para gonorrea o infección por Chamydia.
En general, la enfermedad inflamatoria pélvicainvolucra a otras bacterias aerobias y anaerobias, como los patógenos que se asocian con la vaginosis bacteriana. Los microorganismos vaginales como Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, y los bacilos gramnegativos entéricos pueden estar involucrados en la enfermedad inflamatoria pélvica, al igual que especies de Ureaplasma. La inflamación vaginal y la vaginosis bacteriana ayudan en la propagación ascendente de los microorganismos vaginales.
Factores de riesgo
Por lo general, la enfermedad inflamatoria pélvica aparece en mujeres < 35 años de edad. Es rara antes de la menarca, después de la menopausia y durante el embarazo.
Los factores de riesgo incluyen
Enfermedad inflamatoria pélvica previa
Presencia de vaginosis bacteriana o una infección de transmisión sexual
Otros factores de riesgo, particularmente en las infecciones por gonorrea o clamidias, incluyen
Edad más joven
Raza no blanca
Bajo estado socioeconómico
Múltiples o nuevas parejas sexuales o una pareja masculina que no usa preservativo
Duchas vaginales
Signos y síntomas de la enfermedad inflamatoria pélvica
La enfermedad inflamatoria pélvica causa dolor hipogástrico, fiebre, flujo cervical y sangrado uterino anormal, especialmente durante o después de la menstruación.
Cervicitis
En la cervicitis, el cuello cervical está eritematoso y friable (sangra con facilidad). La secreción mucopurulenta es común; en general es amarillo-verdoso y puede verse saliendo del canal endocervical.
Salpingitis aguda
El dolor abdominal bajo en general es bilateral, pero puede ser unilateral aunque estén comprometidas ambas trompas. El dolor también puede aparecer en el abdomen superior. Las náuseas y los vómitos son comunes cuando el dolor es intenso. El sangrado irregular (causado por la endometritis) y/o la fiebre aparecen en hasta un tercio de las pacientes.
Ocasionalmente hay dispareunia o disuria.
Incluso la mujeres con inflamación lo suficientemente grave para dejar secuelas fibrosas presentan pocos o ningún síntoma.
En las etapas tempranas, los signos pueden ser leves o no encontrarse. Luego es común encontrar dolor a la movilización del cuello uterino, defensa abdominal y rebote peritoneal.
La enfermedad inflamatoria pélvica por N. gonorrhoeae es en general más aguda y produce síntomas más graves que la debida a C. trachomatis, la cual puede ser silenciosa. La enfermedad inflamatoria pélvica debida a M. genitalium, al igual que la causada por C. trachomatis, también es leve y se debe considerar en mujeres que no responden al tratamiento de primera línea para la EPI.
Complicaciones
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis que causa dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen) puede deberse a una salpingitis aguda por gonococo o Chlamydia. La infección puede cronificarse, con exacerbaciones y remisiones intermitentes.
El 15% de las mujeres con salpingitis presentan un absceso tuboovárico (la colección de pus en los anexos). Puede acompañar a una infección aguda o crónica y es más probable si el tratamiento es tardío o incompleto. En general hay dolor, fiebre y signos peritoneales y puede ser grave. Una masa anexial puede ser palpable, aunque la sensibilidad extrema puede limitar el examen. El absceso puede romperse, lo que lleva a síntomas cada vez más graves e incluso al shock séptico.
El hidrosálpinx es la obstrucción de las fimbrias tubarias y distensión de las trompas con líquido no purulento; en general es asintomático, pero puede causar una presión pelviana, dolor pelviano crónico, dispareunia, y/o infertilidad.
La salpingitis puede causar cicatrices y bridas tubarias, que en general llevan a dolor pelviano crónico, infertilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico.
Diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica
Alto índice de sospecha
Examen pelviano
Pruebas cervicales para N. gonorrhoeae y C. trachomatis
El índice de sospecha debe ser alto, sobre todo en mujeres en edad reproductiva y en niñas con factores de riesgo, porque la presentación clínica es variable e incluso una infección mínimamente sintomática puede provocar secuelas graves.
La EPI se sospecha cuando las mujeres en edad reproductiva tienen dolor hipogástrico o flujo cervical o vaginal de causa desconocida, particularmente con fiebre. La enfermedad inflamatoria pélvica debe también tenerse en cuenta cuando se encuentra un sangrado vaginal irregular, una dispareunia o una disuria inexplicables.
Se debe hacer un diagnóstico presuntivo de EPI e iniciar el tratamiento en mujeres jóvenes sexualmente activas y en otras mujeres con riesgo elevado de ITS si experimentan dolor pélvico o hipogástrico, si no se puede identificar una causa de la enfermedad que no sea EPI, y si al menos 1 o más de los siguientes 3 criterios clínicos están presentes en el examen pélvico:
Dolor a la movilización cervical
Dolor uterino
Dolor anexial
Además, en el examen pélvico, una masa anexial palpable sugiere un absceso tubo-ovárico.
Si se sospecha una EPI, se deben indicar prueba de amplificación de ácidos nucleicos en muestras cervicales para detectar N. gonorrhoeae y C. trachomatis (que tienen una sensibilidad y una especificidad del 99%). Si no es posible realizar pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, se realizan cultivos. Sin embargo, la infección del tracto superior es posible incluso si las pruebas para la infección cervical son negativas.
Los leucocitos en sangre pueden estar elevados, pero este estudio no es útil para el diagnóstico. Debe realizarse una prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva.
Si una paciente no puede ser adecuadamente examinada debido al dolor, debe realizarse un estudio de diagnóstico por imágenes lo más rápido posible. La ecografía es la prueba de primera elección. Si no se dispoe de ecografía o si sus resultados no son concluyentes, se pueden utilizar otras modalidades de diagnóstico por imágenes como la TC para evaluar la formación de abscesos, incluido el absceso tubo-ovárico.
Otras indicaciones para la obtención de estudios de diagnóstico por imágenes incluyen la sospecha clínica de una masa anexial o pélvica o si la paciente no responde a los antibióticos dentro de las 48 a 72 horas En estos casos, se realiza una ecografía o una tomografía computarizada tan pronto como sea posible para excluir un absceso tubovárico, un piosálpinx y trastornos no relacionados con EPI (p. ej., embarazo ectópico, torsión anexial).
Si el diagnóstico es incierto después de la ecografía u otras modalidades de diagnóstico por imágenes, o si el tratamiento empírico para la EPI falla, se debe indicar una laparoscopia; el material peritoneal purulento observado durante la laparoscopia se considera el patrón de referencia para el diagnóstico.
Perlas y errores
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Diagnósticos diferenciales
Si una prueba de embarazo es positiva, debe considerarse la posibilidad de un embarazo ectópico, que puede producir hallazgos similares.
Otras causas comunes de dolor pelviano son la endometriosis, la torsión anexial, la rotura de un quiste de ovario y la apendicitis. En otro sitio, se describen las características que diferencian estos trastornos en el Manual.
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede imitar una colecistitis aguda pero en general puede diferenciarse por la evidencia de una salpingitis en el examen pélvico o, si es necesario, con una ecografía.
Tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica
Antibióticos para cubrir N. gonorrhoeae, C. trachomatis, y microorganismos en las floras vaginales
Cuando se sospecha un diagnóstico de EPI pero no se ha confirmado la infección cervical o si la paciente no cumple con todos los criterios clínicos, el tratamiento empírico de la EPI se administra debido a varias razones:
Los resultados de las pruebas pueden tardar algunos días.
El diagnóstico basado en criterios clínicos puede no ser preciso.
No tratar una enfermedad inflamatoria pélvica mínimamente sintomática puede dar lugar a complicaciones graves.
Los antibióticos se administran empíricamente para cubrir N. gonorrhoeae, C. trachomatis y flora vaginal, incluidos los anaerobios, y se modifican según los resultados de las pruebas de laboratorio.
Perlas y errores
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Las pacientes con cervicitis o con una enfermedad inflamatoria pélvica clínicamente leve o moderada no requieren internación. Los regímenes terapéuticos de las pacientes ambulatorias (véase tabla Regímenes terapéuticos para la enfermedad inflamatoria pelviana) en general también incluyen la erradicación de la vaginosis bacteriana, que a menudo coexiste.
Las parejas sexuales de las pacientes con infecciones por N. gonorrhoeae o C. trachomatis deben tratarse.
Regímenes terapéuticos para la enfermedad inflamatoria pelviana*
Tratamiento | Regímenes recomendados | Regímenes alternativos |
|---|---|---|
Parenteral† | Régimen A: Ceftriaxona 1 g IV cada 24 h MÁS Doxciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas MÁS Metronidazol 500 mg por vía oral o IV cada 12 horas Régimen B: cefotetán 2 g IV cada 12 horas O Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas MÁS Doxciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas | Régimen C: Ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 horas MÁS Doxciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas Régimen D: Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas MÁS Gentamicina en dosis de 2 mg/kg IV o IM (dosis de carga), seguida de 1,5 mg/kg cada 8 horas (dosis de mantenimiento); puede ser sustituida por una sola dosis diaria (3–5 mg/kg una vez al día) |
Oral o IM† | Esquema A: ceftriaxona 500 mg IM en una sola dosis‡ MÁS Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días WITH Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días Esquema B: cefoxitina 2 g IM en 1 sola dosis con probenecid 1 g por vía oral en 1 sola dosis MÁS Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días WITH Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días Esquema C: otra cefalosporina de tercera generación parenteral (p. ej., ceftizoxima, cefotaxima) MÁS Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días WITH Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días | Régimen D§: levofloxacina en dosis de 500 mg por vía oral una vez al día durante 14 días O Moxifloxacina en dosis de 400 mg por vía oral 1 vez al día durante 14 días WITH Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días Régimen E: azitromicina en dosis de 500 mg IV 1 vez al día en 1 o 2 dosis, luego 250 mg por vía oral 1 vez al día durante una total de 7 días CON O SIN Metronidazol 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 12-14 días |
* Las recomendaciones provienen de los Centers for Disease Control and Prevention. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 70(4):1-187, 2021 doi:10.15585/mmwr.rr7004a1 | ||
† Puede considerarse la terapia oral o intramuscular para las enfermedades inflamatorias pélvicas leves y moderadas porque los resultados clínicos con los tratamientos intramusculares/orales y parenterales son similares. Si la paciente no responde a la terapia oral dentro de las 72 horas, debe revaluarse para confirmar el diagnóstico, y se debe administrar terapia intravenosa. | ||
‡Si la paciente pesa > 150 kg y tiene una infección gonocócica documentada, se debe administrar 1 g de ceftriaxona. | ||
§Este régimen puede ser considerado si la paciente tiene alergia a la cefalosporina, si la prevalencia comunitaria y el riesgo individual de gonorrea son bajos, y si el seguimiento es probable. Deben realizarse pruebas para detectar gonorrea antes de iniciar el tratamiento, y se recomienda el siguiente tratamiento:
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Si las pacientes no mejoran después del tratamiento que cubre los patógenos habituales, se debería considerar una enfermedad inflamatoria pélvicadebida a M. genitalium. Las pacientes pueden ser tratadas empíricamente con moxifloxacina 400 mg por vía oral 1 vez al día durante 7 a 14 días (p. ej., durante 10 días).
Las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvicahabitualmente son hospitalizadas si está presente cualquiera de las siguientes situaciones:
Diagnóstico incierto, con incapacidad para excluir un trastorno que requiere tratamiento quirúrgico (p. ej., apendicitis)
Embarazo
Síntomas graves o fiebre alta
Absceso tubo-ovárico
Incapacidad para tolerar o seguir el tratamiento ambulatorio (p. ej., debido al vómito)
Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio (oral)
En estos casos, los antibióticos intravenosos (véase tabla Regímenes terapéuticos para la enfermedad inflamatoria pelviana) comienzan en cuanto se toman los cultivos y continúan hasta que la paciente permanece afebril durante 24 horas.
Los abscesos tuboováricos pueden requerir tratamientos con antibióticos intravenosos más prolongados. El tratamiento con drenaje percutáneo o transvaginal guiado por ecografía o TC puede considerarse si la respuesta a los antibióticos solos es incompleta (1). A veces se requiere laparoscopia o laparotomía para el drenaje. La sospecha de una rotura de un absceso tuboovárico exige una laparotomía inmediata. En las mujeres en edad reproductiva, la cirugía debe preservar los órganos pelvianos (con la esperanza de preservar la fertilidad).
Referencia del tratamiento
1. Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021. doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014
Conceptos clave
Los patógenos transmitidos sexualmente Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son causas comunes de enfermedad inflamatoria pélvica, pero la infección suele ser polimicrobiana.
La enfermedad inflamatoria pélvica puede causar cicatrices y bridas tubarias, que en general llevan a dolor pelviano crónico, infertilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico.
Como hasta la infección mínimamente sintomática puede dejar secuelas graves, el índice de sospecha debe ser alto.
La PCR y los cultivos son pruebas precisas; sin embargo, si los resultados no están disponibles en el punto de atención, usualmente se recomienda el tratamiento empírico.
Hospitalizar a mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica sobre la base de los criterios clínicos (véase arriba).
