El manejo del parto vaginal espontáneo requiere el control de la seguridad materna y fetal. Debe disponerse de personal y equipos clínicos apropiados. Las pacientes pueden estar acompañadas por su pareja u otra persona de apoyo o una obstétrica.
Expulsión del feto
Durante la segunda etapa del trabajo de parto, se realiza un examen vaginal para determinar la posición y la estación de la cabeza fetal; en general, la cabeza es la parte que se presenta primero. La paciente puja hasta que el feto corona, lo que significa que la cabeza fetal (u otra parte de la presentación) aparece y no retrocede entre las contracciones y se apoya con firmeza contra el introito vaginal (véase figura Secuencia de eventos en el parto para presentaciones de vértex).
Para minimizar la lesión perineal materna durante el parto, los médicos (u otros profesionales que atienden el parto) controlan la rapidez con que sale la cabeza al comunicarse con la paciente acerca de cuándo pujar y cuándo hacer una pausa. Los médicos colocan sus manos sobre la cabeza del feto y el periné de la madre para ayudar y guiar el parto.
Secuencia de eventos en el parto para las presentaciones de vértice
Se utilizan pinzas (fórceps) o aspiradores (ventosas) para ayudar al parto vaginal cuando
La segunda etapa del trabajo de parto tiene probabilidades de prolongarse (p. ej., porque la madre está exhausta y no puede empujar adecuadamente o porque la anestesia epidural no inhibe un empuje vigoroso), o bien el bebé debe ser dado a luz rápidamente debido a sufrimiento fetal.
La mujer tiene un trastorno como una cardiopatía y debe evitar pujar durante la segunda etapa del parto.
Las indicaciones para el fórceps o la ventosa (vacuum extractor) son en esencia las mismas.
Ambos procedimientos tienen riesgos. Los desgarros perineales de tercer y cuarto grado (1) y las lesiones del esfínter anal (2) tienden a ser más comunes después del parto forcipal que después de la extracción con vacuum o ventosa. Otros riesgos fetales con fórceps incluyen laceraciones faciales y parálisis del nervio facial, abrasiones corneales, traumatismo ocular externo, fractura de cráneo y hemorragia intracraneal (3, 4).
Los riesgos fetales con la extracción con vacuum (ventosa) incluyen laceración del cuero cabelludo, formación de cefalohematoma y hemorragia subgaleal o intracraneal; se han informado hemorragias de la retina y aumento de las tasas de hiperbilirrubinemia.
No se realiza una episiotomía en forma sistemática en la mayoría de los partos vaginales; por lo general, se realiza para evitar lesiones en el esfínter anal si se anticipa una laceración de tercero o cuarto grado (p. ej., parto con fórceps, macrosomía fetal) o si es necesario acelerar el parto (p. ej., distocia de hombro, bradicardia fetal). Los riesgos de la episiotomía incluyen sangrado, mala cicatrización de la herida, recurrencia de la laceración en partos posteriores, disfunción del piso pélvico, dispareunia y formación de fístulas.
Una episiotomía mediolateral es una incisión realizada desde el punto medio de la horquilla a una distancia angular de 45 a 60° lateralmente a cada lado. Una episiotomía medial es una incisión realizada desde el punto medio de la horquilla directamente hacia el recto. Una episiotomía mediolateral tiene menos riesgo de extenderse y causar lesión del esfínter anal (lesión perineal de tercero o cuarto grado), pero es más difícil de reparar que una episiotomía mediana. La integridad del esfínter debe evaluarse mediante un examen rectal después de la episiotomía.
La episioproctotomía (la sección intencional en el recto) no es recomendable porque puede producirse una fístula rectovaginal.
Una posible complicación de la episiotomía es la extensión de la incisión como una laceración en el esfínter o el recto.
Alrededor del 35% de las mujeres tienen dispareunia después de la episiotomía (5) (véase también Disfunción sexual relacionada con el embarazo y el período posparto).
Una vez que la cabeza ha salido, el médico determina si el cordón umbilical se encuentra alrededor del cuello. Si es así, el médico debe tratar de deslizar el cordón fuera del cuello y sobre la cabeza; si el cordón no se puede retirar rápidamente de esta manera, se puede sujetar y cortar.
Una vez que la cabeza ha salido del canal de parto, el cuerpo del bebé rota de manera que los hombros están en una posición anteroposterior; una suave presión hacia abajo sobre la cabeza libera el hombro anterior de la sínfisis pubiana. Se eleva suavemente la cabeza, el hombro posterior se desliza sobre el periné y el resto del cuerpo le sigue sin dificultad. La nariz, la boca y la faringe se aspiran de secreciones con una jeringa perilla para eliminar el moco y los líquidos y para ayudar a iniciar las respiraciones. Si la tracción adecuada y el empuje materno no liberan el hombro anterior, el médico debe explicarle a la mujer lo que debe hacerse a continuación y comenzar el parto del feto con distocia de hombros.
El cordón debe haber sido pinzado 2 veces y debe cortarse entre las pinzas, y un clip de plástico debe aplicarse unos 2 o 3 cm distales desde la inserción del cordón en el bebé. Si se sospecha un compromiso fetal, un segmento del cordón umbilical se pinza para poder extraer sangre para estudio de gases en sangre. Un pH arterial > 7,15 a 7,20 se considera normal.
Se recomienda demorar el pinzamiento del cordón umbilical durante 30 a 60 segundos para aumentar las reservas de hierro, lo que proporciona lo siguiente:
Para todos los lactantes: posibles beneficios para el desarrollo
Para los recién nacidos prematuros: circulación de transición mejorada y disminución del riesgo de enterocolitis necrosante y hemorragia intraventricular (sin embargo, un riesgo ligeramente mayor de necesitar fototerapia)
Una alternativa al pinzamiento tardío en los recién nacidos prematuros es "ordeñar" el cordón umbilical, que consiste en empujar la sangre hacia el bebé soltando y apretando (ordeñando) el cordón antes de pinzarlo. Sin embargo, la evidencia a favor o en contra del "ordeñe" del cordón umbilical es inadecuada.
El bebé se seca y se coloca sobre el abdomen de la madre o, si se necesita reanimación, en una servocuna caliente para recuperación.
Referencias de la expulsión del feto
1. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al: Guidelines for operative vaginal birth. J Obstet Gynaecol Can 26 (8):747–761, 2004. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30647-8
2. Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. BJOG 110 (4):424–429, 2003. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02173.x
3. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 341 (23):1709–1714, 1999. doi: 10.1056/NEJM199912023412301
4. Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM: Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes. Obstet Gynecol 121(1):122–128, 2013. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182749ac9
5. Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia. Clin Exp Obstet Gynecol 14 (2):97–100, 1987.
Expulsión de la placenta
El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto reduce el riesgo de hemorragia posparto, que es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. El tratamiento activo incluye administrarle a la mujer un medicamento uterotónico, como oxitocina, tan pronto como se produzca el nacimiento. Los medicamentos uterotónicos ayudan al útero a contraerse con firmeza y a disminuir el sangrado debido a la atonía uterina, la causa más común de hemorragia posparto. La oxitocina se puede administrar en dosis de 10 unidades IM o en una infusión de 20 unidades/1000 mL de solución fisiológica a una velocidad de infusión de 125 mL/hora. La oxitocina no debe administrarse en bolo IV porque puede producir una arritmia cardíaca.
Después del nacimiento del bebé y la administración de oxitocina, el médico tracciona con delicadeza del cordón y coloca suavemente una mano sobre el abdomen sobre el fondo uterino para detectar contracciones; la separación placentaria en general ocurre durante la primera y la segunda contracción, a menudo con un borbotón de sangre detrás. Con frecuencia, la madre puede ayudar al alumbramiento pujando. Si no puede ayudar y se produce un sangrado importante, en general la placenta pueden extraerse colocando una mano sobre el abdomen y ejerciendo una presión firme hacia abajo (en dirección caudal) sobre el útero; esta presión se realiza sólo si se siente un útero duro, porque la presión sobre un útero blando puede provocar una inversión. Si este procedimiento no es efectivo, se sostiene el cordón umbilical tenso mientras una mano ubicada sobre el abdomen empuja hacia arriba (en dirección cefálica) sobre el útero firme y aleja la placenta; la tracción sobre el cordón umbilical debe evitarse dado que puede invertir el útero.
Si la placenta no puede ser extraída dentro de los 45 a 60 minutos del parto, puede requerirse un alumbramiento manual; se requiere una analgesia adecuada o anestesia. Para la extracción manual, el médico introduce una mano entera en la cavidad uterina, separando la placenta de su fijación, a continuación, extrae la placenta. En estos casos, debe sospecharse una placenta adherente anormal (placenta accreta).
La placenta debe examinarse para confirmar que está completa, porque si se dejan fragmentos en el útero puede producirse una hemorragia o una infección. Si la placenta no está completa, debe explorarse manualmente toda la cavidad uterina. Sin embargo, la exploración es molesta y no debe realizarse sistemáticamente.
Atención del posparto inmediato
Masajear el útero para asegurar que esté firme y bien contraído. El cuello y la vagina se inspeccionan en busca de laceraciones, las cuales, si existen, deben repararse, al igual que la episiotomía.
Luego, si la madre y el bebé se han recuperado normalmente, pueden comenzar su vínculo afectivo. Muchas madres desean comenzar a amamantar rápidamente después del parto, y esta actividad debe alentarse. La madre, el niño y el padre o la pareja deben permanecer juntos en un área cálida y privada por una hora o más para mejorar la unión entre los padres y el bebé. Luego, el lactante puede ser llevado a la sala de recién nacidos o ser dejado con la madre, según sus deseos.
La primera hora después del parto, la madre debe ser observada para asegurar que el útero se contrae (mediante palpación durante el examen abdominal) y controlar que no haya sangrado ni anomalías en la presión arterial.
Desde el momento del alumbramiento hasta 4 horas después del parto, este período se conoce como el estadio 4 del trabajo de parto; la mayoría de las complicaciones, en especial hemorrágicas, aparecen en este momento, y la observación frecuente es obligatoria.
(Véase también Atención posparto y trastornos asociados).
