El prolapso uterino es el descenso del útero hasta o más allá del introito. El prolapso apical es el descenso de la cúpula vaginal o el manguito vaginal después de la histerectomía. Los síntomas incluyen presión y plenitud vaginal. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye la reducción, los pesarios y la cirugía.
La gravedad del prolapso de la pared vaginal puede clasificarse mediante el sistema de Cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (Pelvic Organ Prolapse-Quantification [POP-Q]):
Etapa 0: sin prolapso
Etapa I: la mayor parte del prolapso distal está a más de 1 cm por encima del himen
Etapa II: la mayor parte del prolapso distal se encuentra entre 1 cm por encima y 1 cm por debajo del himen
Etapa III: la mayor parte del prolapso distal está a más de 1 cm por debajo del himen pero a menos de 2 cm que la longitud vaginal total
Etapa IV: eversión completa
Las organizaciones profesionales recomiendan el sistema POP-Q porque es un sistema de clasificación fiable y reproducible, que se basa en puntos de referencia anatómicos predefinidos.
A veces se utiliza el sistema de Baden-Walker, que se basa en el nivel de protrusión. Sin embargo, es un sistema de clasificación más antiguo, no reproducible:
Grado 0: sin prolapso
Grado 1: a mitad de distancia hasta el himen
Grado 2: hasta el himen
Grado 3: más allá del himen, superándolo la mitad de la distancia hasta la posición normal del órgano
Grado 4: máximo posible
Signos y síntomas del prolapso apical y uterino
Los síntomas tienden a ser mínimos en el prolapso uterino de primer grado. En el prolapso uterino de segundo y tercer grado, son comunes la sensación de masa ocupante, peso, presión, dispareunia y sensación de un órgano cayéndose; el síntoma de presentación más común es un bulto en la vagina. Puede haber dolor en la región baja de la espalda. Son posibles el vaciado incompleto de la vejiga y el estreñimiento.
El prolapso uterino de tercer grado puede manifestarse como una tumoración o la protrusión del cérvix o el manguito vaginal, aunque la reducción espontánea es posible. La mucosa vaginal puede secarse, engrosarse, inflamarse crónicamente, infectarse y ulcerarse. Las úlceras pueden ser dolorosas o sangrar y en ocasiones se asemejan a un cáncer de vagina. Si protruye, el cuello uterino también puede ulcerarse.
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Los síntomas de prolapso vaginal son similares. En general, hay un cistocele o un rectocele.
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La incontinencia urinaria es común. Los órganos pelvianos descendidos pueden obstruir intermitentemente el flujo urinario, provocando una retención urinaria y una incontinencia por rebosamiento, que enmascara una incontinencia de esfuerzo. La polaquiuria y la necesidad imperiosa de orinar pueden acompañar el prolapso uterino o vaginal.
Diagnóstico del prolapso apical y uterino
Examen pelviano
El diagnóstico del prolapso uterino o vaginal se confirma con especuloscopia o el examen pélvico bimanual.
Rara vez, las úlceras vaginales requieren una biopsia para descarter un cáncer.
La incontinencia urinaria, la dificultad miccional o la retención urinaria simultáneas exigen evaluación.
Tratamiento del prolapso uterino y apical
Para el prolapso sintomático leve, pesarios
Reparación quirúrgica de las estructuras de sostén si es necesario, en general con histerectomía
Prolapso uterino
El prolapso asintomático no requiere tratamiento, pero las pacientes deben ser controlados clínicamente para identificar su progresión.
Los prolapsos sintomáticos pueden tratarse con un pesario si el periné puede sostenerlo estructuralmente; la reparación quirúrgica es una opción en las mujeres que no desean usar un pesario o en las cuales el periné no puede soportar un pesario.
La cirugía para el prolapso uterovaginal se puede realizar a través de la vagina o mediante una incisión en el abdomen utilizando diversas técnicas. Los factores que determinan la elección de las técnicas incluyen la experiencia del cirujano y los deseos de la paciente. Las técnicas pueden incluir una de las siguientes o una combinación de ellas:
Histerectomía
Reparación quirúrgica de las estructuras de soporte pélvico (colporrafia)
Suspensión de la parte superior de la vagina (sutura de la región superior de la vagina a una estructura estable cercana)
Colpocleisis (cierre de la vagina después de la extracción del útero o con el útero en su lugar [procedimiento de Le Fort])
Los procedimientos se realizan por vía transvaginal o abdominal. Independientemente de la vía quirúrgica, los síntomas a menudo recurren, especialmente en la pared vaginal anterior.
La cirugía se posterga hasta que las úlceras hayan curado.
Prolapso vaginal apical
El prolapso vaginal se trata de manera similar al uterino.
La vagina puede cerrarse con puntos (colpocleisis) si las mujeres no son buenas candidatas para una cirugía prolongada (p. ej., si tienen comorbilidades graves). Las ventajas del cierre vaginal incluyen la corta duración de la cirugía, el bajo riesgo de morbilidad perioperatoria, y muy bajo riesgo de recurrencia del prolapso. Sin embargo, después del cierre vaginal, las mujeres ya no pueden tener relaciones sexuales.
La incontinencia urinaria también requiere tratamiento.
Conceptos clave
Los órganos pelvianos descendidos pueden obstruir intermitentemente el flujo urinario, provocando una retención urinaria y una incontinencia por rebosamiento, que enmascara una incontinencia de esfuerzo.
El prolapso uterino de tercer grado (el cuello sobrepasa el introito) puede reducirse espontáneamente antes de que la paciente se presente.
El diagnóstico se confirma mediante el examen físico.
Se debe tratar a las mujeres con prolapso si tienen síntomas problemáticos.
Se debe indicar un pesario si las mujeres presentan síntomas y el periné puede soportarlo.
Se debe indicar tratamiento quirúrgico si las mujeres prefieren la cirugía a un pesario o si el periné no puede soportarlo.
