En la endometriosis, células endometriales funcionantes se implantan en la pelvis fuera de la cavidad uterina. Los síntomas dependen de la ubicación de los implantes. La tríada clásica de síntomas incluye dismenorrea, dispareunia e infertilidad, pero los síntomas también pueden incluir disuria y dolor durante la defecación. La gravedad de los síntomas no se relaciona con la etapa de la enfermedad. El diagnóstico se basa en la visualización directa y a veces en biopsia, en general por vía laparoscópica. Los estudios de diagnóstico por imágenes (ecografía transvaginal, RM) son útiles para diagnosticar casos más avanzados (p. ej., endometriosis que compromete el ovario [endometrioma]). Los tratamientos incluyen agentes antiinflamatorios no esteroideo, agentes que suprimen la función ovárica y el crecimiento tisular endometrial, cirugía de ablación y extirpación de los implantes endometriósicos, y, si la enfermedad es grave y no se planea tener niños, histerectomía aislada o histerectomía más salpingo-ooforectomía bilateral.
En general, la endometriosis se confina a las superficies peritoneal o serosa de los órganos pélvicos, comúnmente los ovarios, los ligamentos anchos, el fondo de saco posterior, los ligamentos uterosacros y peritoneo.
Las localizaciones menos comunes incluyen las trompas utrerinas, el tabique rectovaginal, y las superficies serosas de los intestinos delgado y grueso, los uréteres, la vejiga, la vagina, el cuello uterino, las cicatrices quirúrgicas y, con menor frecuencia, el pulmón, la pleura y el pericardio.
Se cree que el sangrado de los implantes peritoneales inicia un proceso de inflamación estéril seguido de depósito de fibrina, formación de adherencias y, finalmente, cicatrices.
Las prevalencias de la endometriosis en un metanálisis de 17 estudios fueron (1)
18% en mujeres en edad reproductiva
31% en mujeres infértiles
42% en mujeres con dolor pélvico crónico
El diagnóstico de la endometriosis puede retrasarse. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico varía de 4 a 11 años (2), con una edad promedio en el momento del diagnóstico de 28 años (3). La endometriosis también ocurre en adolescentes y, rara vez, en niñas premenarca.
Referencias
1. Moradi Y, Shams-Beyranvand M, Khateri S, et al: A systematic review on the prevalence of endometriosis in women. Indian J Med Res. 2021;154(3):446-454. doi:10.4103/ijmr.IJMR_817_18
2. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL: Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod. 2003;18(4):756-759. doi:10.1093/humrep/deg136
3. Singh S, Soliman AM, Rahal Y, et al: Prevalence, Symptomatic Burden, and Diagnosis of Endometriosis in Canada: Cross-Sectional Survey of 30 000 Women. J Obstet Gynaecol Can. 2020;42(7):829-838. doi:10.1016/j.jogc.2019.10.038
Etiología y fisiopatología de la endometriosis
La hipótesis más ampliamente aceptada para la patogenia de la endometriosis es que las células endometriales son transportadas desde la cavidad uterina durante la menstruación y luego se implantan en los sitios ectópicos. La menstruación retrógrada a través de las trompas uterinas (de Falopio) es común y podría transportar células endometriales hacia la cavidad intrabdominal.
Otras hipótesis para la patogenia de la endometriosis incluyen la metaplasia celómica (transformación del mesotelio peritoneal en glándulas similares al endometrio); la presencia de restos de Müller (se desarrollan células similares a las endometriales a partir de células embrionarias de Müller); el transporte de células endometriales a través de los sistemas linfático o circulatorio (1).
El aumento de la incidencia en los familiares de primer grado de las mujeres con endometriosis y en estudios en gemelos (2) de gran envergadura sugiere que la herencia es un factor que influye en el trastorno.
Los posibles factores de riesgo para la endometriosis son
Antecedentes familiares de parientes en primer grado con endometriosis
Retraso en la maternidad o nuliparidad
Menarca temprana
Menopausia tardía
Ciclos menstruales acortados (< 27 días) con menstruaciones qintensas y prolongadas (> 8 días)
Defectos del conducto de Müller (p. ej., remanente del cuerno uterinano comunicante, hipoplasia cervical con obstrucción del tracto de salida uterino)
Exposición intrauterina a dietilestilbestrol
Los posibles factores de protección parecen ser
Nacimientos múltiples
Lactancia prolongada
Menarca tardía
Uso de anticonceptivos orales en baja dosis (continuas o cíclicas) a largo plazo
Ejercicio regular (especialmente si comenzó antes de los 15 años, si lo hace durante > 4 horas/semana, o ambos)
En el examen microscópico, los implantes endometriósicos consisten en glándulas y estroma histológicamente idénticos al endometrio intrauterino. Estos tejidos contienen receptores de estrógeno y progesterona, por lo que suelen crecer, diferenciarse y sangrar en respuesta a los cambios en los niveles hormonales durante el ciclo menstrual; además, algunos implantes endometriósicos producen estrógeno y prostaglandinas. Los implantes pueden autosostenerse o retrogradar, como puede ocurrir durante el embarazo (probablemente a causa de que los niveles de progesterona son altos). En última instancia, los implantes causan inflamación y aumentan el número de macrófagos activados y la producción de citocinas proinflamatorias.
En pacientes con endometriosis grave y anatomía pelviana distorsionada, la frecuencia de infertilidad es alta, posiblemente porque la anatomía distorsionada y la inflamación interfieren con los mecanismos de recolección del óvulo, la fertilización del ovocito y el transporte tubario. Las razones para el deterioro de la fertilidad no están claras, pero pueden incluir:
Incidencia elevada de síndrome de los folículos ováricos luteinizados no rotos (ovocitos atrapados)
Aumento de la producción de prostaglandinas peritoneales o de la actividad de macrófagos peritoneales que puede afectar la fertilización, y la función espermática y ovocitaria
Endometrio no receptor (debido a disfunción de la fase lútea u otras anomalías)
Referencias sobre etiología y fisiopatología
1. Burney RO, Giudice LC: Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511-519. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.029
2. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035
Signos y síntomas de la endometriosis
Algunas mujeres con endometriosis extendida son asintomáticas; algunas con enfermedad mínima tienen dolor incapacitante.
La tríada clásica de síntomas de la endometriosis comprende dismenorrea, dispareunia e infertilidad. El dolor pélvico cíclico en la línea media antes o durante la menstruación (dismenorrea) y el dolor abdominal durante las relaciones sexuales (dispareunia profunda) son habituales y pueden ser progresivos y crónicos (> 6 meses). La dismenorrea que comienza después de varios años de menstruaciones relativamente indoloras es una clave diagnóstica importante.
La endometriosis se sospecha en mujeres con infertilidad, sobre todo si se acompaña de dolor pelviano.
Las masas anexiales (endometriomas) también son características. Puede ocurrir sangrado intermenstrual; la disfunción ovárica puede causar una pérdida prematura de la producción de estrógenos y progesterona a cargo del folículo ovárico, lo que lleva a la disolución prematura del soporte endometrial.
La cistitis intersticial con dolor suprapúbico, la disuria, la frecuencia urinaria y la incontinencia de urgencia son comunes en las mujeres con endometriosis (1).
Los síntomas a menudo disminuyen o se resuelven durante el embarazo. La endometriosis tiende a volverse inactiva después de la menopausia porque los niveles de estrógeno y progesterona disminuyen.
Los síntomas y signos pueden variar, dependiendo de la localización de los implantes.
Ovarios: formación de un endometrioma (una masa quística en un ovario) que ocasionalmente se rompe o filtra líquido y provoca dolor abdominal agudo y signos peritoneales
Estructuras anexiales: formación de adherencias anexiales que producen una masa o dolor pelviano
Vejiga: disuria, hematuria, dolor suprapúbico o pélvico (particularmente durante la micción), tenesmo vesical, incontinencia de urgencia o una combinación
Intestino grueso: disquecia, meteorismo, diarrea o estreñimiento o sangrado rectal durante las menstruaciones
Estructuras extrapelvianas: dolor abdominal vago (a veces)
La exploración pélvica puede ser normal o bien es posible que entre los hallazgos se encuentre desviación del cuello uterino respecto a la línea media, útero retrovertido y fijo, masa ovárica fija, dolor ovárico, tabique rectovaginal engrosado o nodular o nódulos en el ligamento uterosacro. Rara vez, las lesiones pueden verse en la vulva, el cuello o la vagina, el ombligo o en cicatrices quirúrgicas.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Wu CC, Chung SD, Lin HC: Endometriosis increased the risk of bladder pain syndrome/interstitial cystitis: A population-based study. Neurourol Urodyn. 2018;37(4):1413-1418. doi:10.1002/nau.23462
Diagnóstico de la endometriosis
Visualización directa, generalmente durante la laparoscopia pélvica
Biopsia
A veces, ecografía pelviana o RM (Resonancia magnética)
El diagnóstico de la endometriosis se sospecha basándose en los síntomas típicos. Su confusión con la enfermedad inflamatoria pélvica, la infección urinaria o el síndrome de intestino irritable es común. Los cultivos negativos del cuello uterino y/o la orina sugieren la posibilidad de endometriosis.
El diagnóstico de la endometriosis debe confirmarse mediante visualización directa, en general a través de una laparoscopia pero a veces a través de laparotomía, examen pélvico, sigmoidoscopia o cistoscopia. No se requiere biopsia, pero los resultados confirman el diagnóstico.
La apariencia macroscópica (p. ej., clara, roja, azul, marrón, negra) y el tamaño de los implantes varía durante el ciclo menstrual. Sin embargo, por lo general, las lesiones tempranas son claras o rojas (hemorrágicas). A medida que la sangre en las lesiones se oxida, se vuelven de color púrpura y luego marrón; luego se convierten en manchas azuladas o marrones violáceas > 5 mm y se asemejan a quemaduras de pólvora.
Microscópicamente, suelen hallarse glándulas endometriales y estroma. Los elementos estromales sin elementos glandulares indican una variante rara de endometriosis llamada endometriosis estromal.
Las pruebas de diagnóstico por imágenes pueden no detectar de manera fiable la endometriosis. Sin embargo, una ecografía pelviana o una RM (Resonancia Magnética) que muestren un quiste ovárico compatible con un endometrioma son muy sugestivas del diagnóstico. La presencia y el tamaño de los endometriomas ováricos forman parte del sistema de estadificación de la endometriosis (estadio III: endometriomas pequeños; estadio IV: endometriomas grandes), y una disminución en el tamaño del endometrioma puede indicar una respuesta al tratamiento.
Debido a que el tejido endometrial tiene una señal de RM única, la RM es cada vez más útil para evaluar a las pacientes que pueden tener endometriosis (1). La RM ponderada en T1 y T2 puede detectar algunas lesiones endometriósicas en la pelvis, en particular lesiones más grandes. La hemorragia en las trompas uterinas o de Falopio o en un quiste ovárico sin aumento del flujo sanguíneo sugiere endometriosis. Múltiples áreas grandes de endometriosis localizadas en el fondo de saco indican una endometriosis grave (estadio IV).
No hay pruebas de laboratorio que contribuyan al diagnóstico de la endometriosis, aunque los biomarcadores como el microARN plasmático se están estudiando en ensayos clínicos (2).
Perlas y errores
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La estadificación de la endometriosis ayuda a los médicos a formular un plan terapéutico y a evaluar la respuesta al tratamiento. De acuerdo con la American Society for Reproductive Medicine, la endometriosis puede clasificarse en estadio I (mínima), II (leve), III (moderada) o IV (grave), sobre la base de
Número, ubicación y profundidad de los implantes
Presencia de endometriomas y adherencias en forma de películas o densas (véase tabla Estadios de la endometriosis)
Estadios de la endometriosis
Estadio | Clasificación | Descripción |
|---|---|---|
I | Mínimo | Unos pocos implantes superficiales |
II | Leve | Más implantes, ligeramente más profundos |
III | Moderado | Muchos impantes profundos, pequeños endometriomas en uno o ambos ovarios y algunas adherencias laxas |
IV | Grave | Muchos implantes profundos, grandes endometriomas en uno o ambos ovarios y muchas adherencicas densas, a veces con adherencias rectales al dorso del útero |
Se han desarrollado otros sistemas de clasificación o predicción de resultados clínicos para la endometriosis, pero se ha encontrado que pocos de ellos son útiles en la práctica clínica. Se encontró que el índice de fertilidad de la endometriosis (EFI) se correlaciona con las tasas de embarazo espontáneo (sin el uso de tecnologías de reproducción asistida) después de la cirugía para la endometriosis, sin embargo, los resultados variaron entre los estudios (3).
Referencias del diagnóstico
1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.18961
2. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, et al: Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(5):CD012179. Published 2016 May 1. doi:10.1002/14651858.CD012179
3. Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, et al: Endometriosis fertility index for predicting non-assisted reproductive technology pregnancy after endometriosis surgery: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2020;127(7):800-809. doi:10.1111/1471-0528.16107
Tratamiento de la endometriosis
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Anticonceptivos de estrógenos/progestágenos
Medicamentos para suprimir la función ovárica
Resección quirúrgica o ablación del tejido endometriósico
Histerectomía abdominal total con o sin salpingooforectomía si la enfermedad es grave y la paciente no desea quedar embarazada
Los pacientes con sospecha de endometriosis a menudo son tratados primero empíricamente. Si los síntomas se controlan con medidas no invasivas, se puede evitar la cirugía.
El tratamiento médico sintomático comienza con analgésicos (generalmente AINE) y anticonceptivos hormonales. Si estos son ineficaces, se aconseja a las pacientes acerca de continuar con el tratamiento farmacológico más intensivo (análogos de GnRH, inhibidores de la aromatasa o danazol) o someterse a laparoscopia para la confirmación del diagnóstico y el tratamiento concomitante.
La laparoscopia diagnóstica se realiza para detectar endometriosis u otras etiologías de los síntomas. Si hay endometriosis, las lesiones se tratan durante el mismo procedimiento. El tratamiento quirúrgico conservador es la extirpación o ablación de implantes endometriósicos y la eliminación de las adherencias pélvicas. Se puede realizar cistectomía ovárica si hay un endometrioma ovárico. El tratamiento más definitivo debe individualizarse basándose en la edad de la paciente, los síntomas y el deseo de conservar la fertilidad y la extensión del trastorno.
Después del tratamiento quirúrgico de la endometriosis, se administran anticonceptivos hormonales u otros medicamentos. En la mayoría de las pacientes, la endometriosis recidiva dentro de los 6 meses a 1 año posteriores a la cirugía sola o cuando se interrumpe la medicación, a menos que se haya practicado una ablación de la función ovárica de manera permanente y completa.
La histerectomía abdominal total con salpingo-ooforectomía bilateral o sin ella se considera tratamiento definitivo para la endometriosis. Sin embargo, la endometriosis puede recidivar incluso después de la histerectomía en mujeres premenopáusicas o en aquellas en tratamiento con estrógenos.
Tratamiento farmacológico
Por lo general, los AINE se utilizan para aliviar el dolor. Estas medidas pueden ser suficientes si los síntomas son leves y la paciente ha completado su vida reproductiva.
Los fármacos que suprimen la función ovárica inhiben el crecimiento y la actividad de los implantes endometriósicos. El tratamiento farmacológico es eficaz para controlar el dolor, pero no cambia las tasas de fertilidad en mujeres con endometriosis mínima o leve.
Los anticonceptivos hormonales siguientes se utilizan comúnmente como terapia inicial:
Anticonceptivos combinados (estrógeno-progestágeno) continuos
Progestágenos, para pacientes que tienen contraindicaciones para la terapia con estrógenos
Los siguientes medicamentos suelen solo indicarse si los síntomas no se controlan bien con AINE o anticonceptivos hormonales:
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (p. ej., leuprolida) y antagonistas (p. ej., elagolix)
Inhibidores de la aromatasa (p. ej., anastrozol, letrozol)
Danazol
Los agonistas de la GnRH primero aumentan la secreción hipotalámica de GnRH, pero el uso continuo luego disminuye la liberación hipofisaria de hormona foliculoestimulante (FSH) en forma temporaria, lo que a su vez reduce la producción ovárica de estrógenos; sin embargo, el tratamiento se limita a ≤ 6 meses porque el uso a largo plazo puede provocar pérdida ósea. Si el tratamiento tiene una duración > 4 a 6 meses, puede utilizarse un progestágeno o un bifosfonato simultáneamente para minimizar la pérdida de hueso. Si la endometriosis recurre, es posible que las mujeres necesiten ser tratadas nuevamente.
El antagonista de la GnRH elagolix disminuye en forma directa la secreción de GnRH y en consecuencia suprime la liberación hipofisaria de FSH y la producción de estrógenos en los ovarios. Está disponible en 2 dosis diferentes; la dosis más alta está disponible para tratar la dispareunia, así como otros síntomas de la endometriosis. El uso a largo plazo puede provocar pérdida ósea. Si el tratamiento tiene una duración > 6 meses, puede utilizarse un progestágeno simultáneamente (como terapia de apoyo o add-back) para minimizar la pérdida de hueso.
El antagonista de GnRH relugolix combinado con estradiol en dosis de 1 mg y noretindrona en dosis de 0,5 mg se evalúa en ensayos clínicos como tratamiento primario de la endometriosis; esta combinación minimiza los sofocos y la pérdida ósea. Su empleo se limita a 24 meses porque la posible pérdida ósea continua puede ser irreversible.
Se pueden considerar los Inhibidores de la aromatasa cuando los análogos de la GnRH son ineficaces para suprimir la endometriosis, porque algunos implantes de endometriosis tienen actividad intrínseca de aromatasa y pueden producir estrógeno a partir de la conversión de precursores de andrógenos circulantes (1).
El danazol, un andrógeno sintético y un antigonadotropínico, inhibe la ovulación. Sin embargo, sus efectos adversos androgénicos limitan su uso.
La administración cíclica o continuada de una combinación de anticonceptivos orales después de los análogos de GnRH o los inhibidores de la aromatasa puede retrasar la progresión de la enfermedad y se justifica para las mujeres que no planean concebir un embarazo inmediatamente después de suspender esos medicamentos más intensivos.
Cirugía
La mayoría de las mujeres con endometriosis moderada a grave se tratan con mayor efectividad mediante ablación o extirpación de la mayor cantidad de implantes posible pero restableciendo la anatomía pelviana y preservando la fertilidad tanto como sea posible. Los implantes endometriósicos superficiales se pueden extirpar. Los implantes profundos y extensos deben extirparse.
Las indicaciones específicas de cirugía laparoscópica incluyen
Dolor pélvico moderado a intenso que no responde a los fármacos
Endometrioma
Adherencias pélvicas importantes
Obstrucción de la trompa uterina
Deseo de quedar embarazada pocos meses después de la cirugía
Dispareunia (el tratamiento quirúrgico es de segunda línea a menos que se realice durante la laparoscopia diagnóstica)
La ablación o resección laparoscópica es el procedimiento quirúrgico más común para un implante endometriótico; las lesiones peritoneales u ováricas a veces pueden electrocauterizarse, extirparse o, con poca frecuencia, vaporizarse con un láser. Los implantes endometriósicos suelen recurrir en 1 a 2 años sin medicación. El tratamiento hormonal de la endometriosis está contraindicado durante el embarazo, por lo que suele aconsejarse a las pacientes estériles que traten de concebir poco después de la cirugía.
Se indica cistectomía ovárica si hay un endometrioma ovárico.
Después de la laparoscopia o la cistectomía, las tasas de fertilidad son inversamente proporcionales a la gravedad de la endometriosis. Si la resección es incompleta, a veces se administran agonistas de la GnRH durante el período perioperatorio, pero no está claro si esta táctica aumenta las tasas de fertilidad. La resección laparoscópica de los ligamentos uterosacros con electrocauterio o láser puede reducir el dolor pelviano en la línea media.
La endometriosis rectovaginal, la forma más grave de la enfermedad, se puede tratar con los tratamientos habituales para la endometriosis; sin embargo, se puede requerir una resección del colono o cirugía para prevenir la obstrucción del colon.
La histerectomía con o sin salpingooforectomía bilateral por lo general debe reservarse para pacientes que presentan dolor pelviano de moderado a intenso, han completado la maternidad y prefieren un procedimiento definitivo. La histerectomía elimina adherencias o implantes que se adhieren al útero o al fondo de saco.
Si las mujeres < 50 años se someten a histerectomía con salpingooforectomía bilateral, se debe considerar la terapia con estrógenos (p. ej., para tratar los síntomas de la menopausia). Además, los progestágenos continuos (p. ej., acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg por vía oral 1 vez al día) se suelen administrar con los estrógenos porque si se dan estrógenos solos puede crecer tejido residual, resultando en recurrencias. Si los síntomas persisten después de la salpingo-ooforectomía en mujeres > 50 años de edad, se puede intentar la terapia continua de progestágeno solo (acetato de noretindrona 2,5 a 5 mg, acetato de medroxiprogesterona 5 mg por vía oral 1 vez al día, progesterona micronizada 100 a 200 mg por vía oral antes de acostarse).
Referencia del tratamiento
1. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V: Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89. Published 2011 Jun 21. doi:10.1186/1477-7827-9-89
Conceptos clave
La endometriosis es la presencia de tejido endometrial implantado en la pelvis fuera de la cavidad uterina, con mayor frecuencia en los ovarios, los ligamentos anchos, el fondo de saco posterior, los ligamentos uterosacros y el peritoneo.
La tríada clásica de síntomas incluye dismenorrea, dispareunia e infertilidad, pero los síntomas también pueden incluir disuria y dolor durante la defecación.
En caso de sospecha de endometriosis, tratar el dolor con analgésicos (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos) y anticonceptivos hormonales.
Si los medicamentos iniciales son ineficaces, se debe proceder con el tratamiento farmacológico más intensivo (análogos de GnRH, inhibidores de la aromatasa o danazol) o laparoscopia.
Realizar laparoscopia diagnóstica para confirmar el diagnóstico con inspección visual; la biopsia no es obligatoria, pero puede ayudar a establecer el diagnóstico.
Durante la laparoscopia, extirpar o resecar tantos implantes como sea posible, eliminar mediante lisis las adherencias para restaurar la anatomía pelviana normal y eliminar los endometriomas; dependiendo de los objetivos de fertilidad de la paciente, generalmente se utilizan medicamentos que deprimen la función ovárica para inhibir el crecimiento y la actividad de los implantes endometriósicos.
La endometriosis tiene un sistema de estadificación basado en la gravedad; el estadio no se correlaciona con la gravedad de los síntomas.
La histerectomía con o sin salpingooforectomía bilateral se reserva para las mujeres con maternidad cumplida o que prefieren un procedimiento definitivo.
