En los Estados Unidos, los trastornos tromboembólicos—trombosis venosa profunda, o embolia pulmonar—son causas importantes de mortalidad materna.
Durante el embarazo, el riesgo aumenta porque
La capacitancia y la presión venosa en las piernas se incrementan, lo que produce estasis.
El embarazo causa cierto grado de hipercoagulabilidad.
Sin embargo, la mayoría de los trombos y los émbolos se desarrollan en el posparto y derivan de un traumatismo vascular durante el parto. El riesgo de desarrollar un trastorno tromboembólico puede aumentar durante aproximadamente 6 semanas después del parto. La cesárea también aumenta el riesgo.
Los síntomas de tromboflebitis o su ausencia no predicen con precisión el diagnóstico, la gravedad de la enfermedad o el riesgo de embolia. Los trastornos tromboembólicos pueden ocurrir sin síntomas, con sólo síntomas mínimos o con síntomas graves. Además, el edema de la pantorrilla, los calambres y el dolor a la palpación, que normalmente pueden aparecer durante el embarazo, pueden simular un signo de Homans.
Diagnóstico
Ecografía Doppler o, a veces, TC con contraste para la trombosis venosa profunda
TC helicoidal para la embolia pulmonar
Por lo general, el diagnóstico de trombosis venosa profunda se realiza mediante ecografía Doppler. En el período posparto, si la ecografía Doppler y la pletismografía son normales pero se sospecha una trombosis ilíaca, ovárica u otra trombosis venosa pelviana, se usa la TC con contraste.
El diagnóstico de embolia pulmonar se realiza cada vez más con TC helicoidal que con un centellograma de ventilación-perfusión, porque la TC implica menos radiación y es igualmente sensible. Si el diagnóstico de embolia pulmonar es incierto, se requiere una angiografía pulmonar.
Tratamiento
Similar al de las pacientes no embarazadas, excepto que se evita la warfarina
Para las mujeres con mayor riesgo, heparina de bajo peso molecular profiláctica durante el embarazo y después del parto por 6 semanas
Si se detectan una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar durante el embarazo, el anticoagulante de elección es una heparina de bajo peso molecular (HBPM). Las heparinas de bajo peso molecular, debido a su pequeño tamaño molecular, no cruzan la placenta. No causan osteoporosis materna y es menos probable que ocasionen trombocitopenia, la cual sí puede aparecer con el uso prolongado (≥ 6 meses) de heparina no fraccionada. La warfarina cruza la placenta y puede causar anomalías o la muerte fetal (véase tabla Algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo).
Las indicaciones para la trombosis durante el embarazo son las mismas que para las pacientes no embarazadas.
Si la embolia pulmonar recurre a pesar de una anticoagulación efectiva, la cirugía, en general la colocación de un filtro en la vena cava inferior más allá de los vasos renales, está indicada.
Si la mujer presentó una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar durante un embarazo previo o tiene un trastorno trombofílico subyacente, debe ser tratada con dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular (p. ej., 40 mg de enoxaparina por vía subcutánea 1 vez al día) comenzando en el momento del diagnóstico de embarazo y hasta las 6 semanas posparto.
Conceptos clave
Durante el embarazo, el riesgo de trastornos tromboembólicos aumenta, pero la mayoría de las tromboembolias se desarrollan en el posparto y derivan de un traumatismo vascular durante el parto.
Los síntomas de tromboflebitis o su ausencia no predicen con precisión el diagnóstico, la gravedad de la enfermedad o el riesgo de embolia.
Diagnóstico de la trombosis venosa profunda con ecografía Doppler, pero después del parto, si la ecografía Doppler y la pletismografía son normales pero se sospecha una trombosis ilíaca, ovárica u otra trombosis venosa pelviana, indicar TC con contraste.
Diagnóstico de la embolia pulmonar utilizando una TC helicoidal o, si es necesario, una angiografía pulmonar.
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es el tratamiento de elección; la warfarina debe evitarse durante el embarazo.
Trate a las mujeres de alto riesgo de forma profiláctica con heparinas de bajo peso molecular tan pronto como se diagnostique el embarazo y continúe hasta 6 semanas después del parto.
