El embarazo hace que el control de la glucemia sea más difícil en la diabetes tipo 1 preexistente (dependiente de insulina) y tipo 2 (no dependiente de insulina) pero no parece exacerbar la retinopatía, la nefropatía o la neuropatía diabética (1).
La diabetes gestacional ocurre en aproximadamente el 4% de los embarazos, pero la tasa es superior a la media en personas de ciertas etnias (no hispanas asiáticas/isleñas del Pacífico e hispanas/latinas) (2). Las mujeres con diabetes gestacional tienen mayor riesgo de diabetes tipo 2 en el futuro.
Las pautas para el manejo de la diabetes mellitus durante el embarazo están disponibles en el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG [1, 3]).
Riesgos de la diabetes gestacional durante el embarazo
La diabetes durante el embarazo aumenta la morbimortalidad materna y fetal. Los neonatos tienen riesgo de distrés respiratorio, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia e hiperviscosidad.
El mal control de una diabetes preexistente (pregestacional) o gestacional durante la organogénesis (hasta alrededor de las 10 semanas de la gestación) aumenta el riesgo de los siguientes eventos:
Malformaciones congénitas mayores
El control inadecuado de la diabetes al final del embarazo aumenta el riesgo de los siguientes eventos:
Macrosomía fetal (en general definida como un peso fetal > 4000 g o > 4500 g al nacer)
Sin embargo, la diabetes gestacional puede producir una macrosomia fetal aunque la glucosa sanguínea se mantenga normal.
Referencias generales
1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 201: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 132 (6):e228–e248, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002960
2. Shah NS, Wang MC, Freaney PM, et al: Trends in Gestational Diabetes at First Live Birth by Race and Ethnicity in the US, 2011-2019. JAMA 326(7):660-669, 2021. doi:10.1001/jama.2021.7217
3. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 131 (2):e49–e64, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002501
Diagnóstico de la diabetes mellitus durante el embarazo
Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) o una medición única de glucosa en plasma (en ayunas o al azar)
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda que todas las mujeres embarazadas se sometan a pruebas de cribado para diabetes gestacional, típicamente a las 24 a 28 semanas de edad gestacional (1). Se recomienda una prueba de tolerancia a la glucosa, pero probablemente el diagnóstico puede hacerse en base a una glucemia en ayunas > 126 mg/dL (> 6,9 mmol/L) o una glucosa plasmática al azar > 200 mg/dL (> 11 mmol/L).
El método de cribado recomendado tiene 2 pasos. El primero es una prueba de detección con una carga de glucosa oral de 50 g y una sola medición del nivel de glucosa en 1 hora. Si el nivel de glucosa a la hora es > 130 a 140 mg/dL (> 7,2 a 7,8 mmol/L), se realiza una segunda prueba confirmatoria de 3 horas usando una carga de 100 g de glucosa (véase tabla Umbrales de glucosa para la diabetes gestacional usando una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 3 horas).
La mayoría de las organizaciones fuera de los Estados Unidos recomiendan una prueba de un solo paso, de 2 horas.
Umbrales de glucosa para la diabetes gestacional usando una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 3 horas*
Organización | Ayunas (mg/dL [mmol/L]) | 1 hora mg/dL (mmol/L) | 2 horas mg/dL (mmol/L) | 3 horas mg/dL (mmol/L) |
|---|---|---|---|---|
Carpenter y Coustan | 95 (5,3) | 180 (10) | 155 (8,6) | 140 (7,8) |
National Diabetes Data Group | 105 (5,8) | 190 (10,6) | 165 (9,2) | 145 (8) |
*Se usa una carga de 100 g de glucosa. | ||||
Referencia del diagnóstico
1. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 131(2):e49-e64, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002501
Tratamiento de la diabetes mellitus en el embarazo
Monitorización estricta
Control estrecho de la glucosa sanguínea
Manejo de las complicaciones
La consulta previa a la concepción y el óptimo control de la diabetes antes, durante y después del embarazo minimizan los riesgos fetales y maternos, incluidas las malformaciones maternas (1). Como las malformaciones pueden producirse antes de que el embarazo se diagnostique, se remarca la necesidad de un control estricto y constante de los niveles de glucosa de todas las mujeres diabéticas que consideran la posibilidad de quedar embarazadas (o que no usan medidas anticonceptivas).
Para minimizar los riesgos, los médicos deben hacer lo siguiente:
Involucrar a un equipo de diabetes (p. ej., médicos, enfermeros, nutricionistas, trabajadores sociales) y a un pediatra
Diagnosticar lo más rápidamente posible y tratar las complicaciones del embarazo, sin importar si son triviales
Planificar el parto y tener un neonatólogo experimentado presente
Asegurarse de que hay disponible una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
En los centros regionales perinatales, hay especialistas en el manejo de las complicaciones diabéticas.
Durante el embarazo
El tratamiento puede variar, pero algunas pautas generales de manejo son útiles (véase tablas Manejo de la diabetes tipo 1 durante el embarazo, Manejo de la diabetes tipo 2 durante el embarazo y Manejo de la diabetes gestacional durante el embarazo).
Las mujeres con diabetes tipo 1 o 2 deben controlar sus niveles de glucosa en sangre en sus casas. Durante el embarazo, los niveles normales de glucosa en sangre en ayunas son aproximadamente 76 mg/dL (4,2 mmol/L).
Los objetivos del tratamiento son
Niveles de glucosa en sangre en ayunas < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L)
Niveles posprandiales a las 2 horas ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L)
Sin fluctuaciones amplias de la glucosa en sangre
Niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1C) en < 6,5%
Manejo de la diabetes mellitus tipo 1* durante el embarazo
Marco de tiempo | Mediciones |
|---|---|
Antes de la concepción | Control de la glucemia El riesgo es menor si los niveles de HbA1C son ≤ 6,5% en el momento de la concepción.† La evaluación incluye
|
Prenatal | Las visitas prenatales comienzan en cuanto se confirma el embarazo. La frecuencia de las visitas se determina por el grado de control de la glucemia. La dieta debe individualizarse de acuerdo con las recomendaciones de la ADA y se coordina con la administración de insulina. Se recomiendan 3 comidas y 3 colaciones por día, con énfasis en un horario consistente. Se instruye a las mujeres sobre cómo autocontrolarse el nivel de glucosa en sangre y se alienta a que lo hagan. Debe advertirse a las mujeres sobre los peligros de la hipoglucemia durante el ejercicio y por la noche. Debe instruirse a las mujeres y sus familiares sobre la administración de glucagón. Deben controlarse los niveles de HbA1C en todos los trimestres. Las pruebas prenatales con lo siguiente deben realizarse a partir de las 32 semanas hasta el parto (o antes si está indicado):
La cantidad y el tipo de insulina deben individualizarse. Durante la mañana, debe administrarse dos tercios de la dosis total (60% NPH, 40% regular); por la tarde, debe administrarse un tercio de la dosis total (50% NPH, 50% regular). O bien, las mujeres pueden utilizar insulina de larga duración una o 2 veces al día e insulina aspart inmediatamente antes del desayuno, almuerzo y cena.‡ |
Durante el trabajo de parto y el parto | El parto vaginal a término es posible si la mujer tiene una fecha de parto bien documentada y un buen control de la diabetes. La cesárea debe reservarse para las indicaciones obstétricas o la macrosomía fetal (> 4.500 g), que aumenta el riesgo de distocia de hombro. El momento óptimo para el parto se basa en un equilibrio entre el riesgo de muerte fetal y los riesgos de parto pretérmino. El parto temprano (36 a 38 6/7 semanas de edad gestacional, o incluso antes) puede estar indicado en algunas pacientes con complicaciones como vasculopatía, nefropatía, control deficiente de la glucosa o muerte fetal previa. Las mujeres con diabetes bien controlada y sin otras comorbilidades pueden ser tratadas con conducta expectante hasta las 39 0/7 semanas a 39 6/7 semanas de edad gestacional, siempre que las pruebas prenatales aseguren el bienestar fetal. Durante el parto, en general se administra una infusión con bajas dosis de insulina, y la administración usual de insulina por vía subcutánea debe interrumpirse. Si se planea una inducción, la dosis habitual de insulina de larga duración antes de acostarse se administra el día previo a la inducción. Deben planificarse una atención continua de la diabetes y del posparto. Los requerimientos posparto de insulina pueden disminuir hasta un 50%. |
*Las guías son solo sugerencias; las variaciones individuales marcadas requieren ajustes apropiados. | |
†Los valores normales pueden diferir según los métodos de laboratorio usados. | |
‡Algunos programas hospitalarios recomiendan hasta 4 inyecciones de insulina diarias. La infusión por vía subcutánea de insulina continua, que lleva mucho trabajo, a veces puede aplicarse en servicios especializados en diabetes. | |
ADA = American Diabetes Association; HbA1C = Hb glucosilada; NPH = protamina Hagedorn neutra. | |
Manejo de la diabetes mellitus tipo 2* durante el embarazo
Marco de tiempo | Mediciones |
|---|---|
Antes de la concepción | Control de la glucemia El riesgo es menor si los niveles de HbA1C son ≤ 6,5% en el momento de la concepción.† Se alienta la pérdida de peso si el IMC es > 27 kg/m2. La dieta debe ser baja en grasas, relativamente alta en hidratos de carbono complejos y alta en fibras. Debe alentarse el ejercicio. |
Prenatal | Para las mujeres con sobrepeso, se individualizan y monitorizan la dieta y la ingesta calórica para evitar un aumento de peso superior a unos 6,8–11,3 kg (> 15–25 libras) o, sin son obesas, mayor a unos 5–9,1 kg (> 11–20 libras). Se recomienda una caminata moderada después de las comidas. Se instruye a las mujeres sobre cómo autocontrolarse el nivel de glucosa en sangre y se alienta a que lo hagan. De ser posible, los niveles de glucosa 2 horas después del desayuno se controlan semanalmente en las visitas médicas. Deben controlarse los niveles de HbA1C en todos los trimestres. Las pruebas prenatales con lo siguiente deben realizarse a partir de las 32 semanas hasta el parto (o antes si está indicado):
La cantidad y el tipo de insulina son individualizados. Las mujeres obesas reciben insulina de acción corta antes de cada comida. Durante el período matutino deben administrarse dos tercios de la dosis total (60% NPH, 40% regular); en el período vespertino debe administrarse un tercio de la dosis total (50% NPH, 50% regular). O bien, las mujeres pueden recibir la insulina de acción prolongada 1 o 2 veces al día y la insulina aspartato inmediatamente antes del desayuno, el almuerzo y la cena. |
Durante el trabajo de parto y el parto | El manejo es el mismo que para el tipo 1 (véase Manejo de la diabetes mellitus tipo 1 durante el embarazo). |
*Las guías son solo sugerencias; las variaciones individuales marcadas requieren ajustes apropiados. | |
†Los valores normales pueden diferir según los métodos de laboratorio usados. | |
IMC = índice de masa corporal; HbA1C = Hb glucosilada; NPH = protamina Hagedorn neutra. | |
Manejo de la diabetes gestacional durante el embarazo
Marco de tiempo | Mediciones |
|---|---|
Antes de la concepción | Las mujeres que han presentado diabetes gestacional en embarazos previos deben tratar de alcanzar o mantener un peso normal y comenzar a hacer ejercicio moderado. La dieta debe ser baja en grasas, relativamente alta en hidratos de carbono complejos y alta en fibras. Deben controlarse la glucemia en ayunas y los niveles de HbA1C. |
Prenatal | La dieta y la ingesta calórica deben individualizarse y controlarse para evitar un aumento de peso superior a alrededor de 6,8 a 11,3 kg (> 15–25 libras) o, si las mujeres son obesas, no más de 5–9,1 kg (> 11–20 libras). Se recomienda ejercicio moderado después de las comidas. Las pruebas prenatales con lo siguiente deben realizarse a partir de las 32 semanas hasta el parto (o antes si está indicado):
La insulinoterapia se reserva para la hiperglucemia persistente (glucosa plasmática en ayunas > 95 mg/dL o glucosa plasmática 2 horas después de las comidas > 120 mg/dL) a pesar de un ensayo de terapia alimentaria por ≥ 2 semanas. La cantidad y el tipo de insulina deben individualizarse. Las mujeres obesas reciben insulina de acción corta antes de cada comida. Durante el período matutino deben administrarse dos tercios de la dosis total (60% NPH, 40% regular); en el período vespertino debe administrarse un tercio de la dosis total (50% NPH, 50% regular). O bien, las mujeres pueden recibir la insulina de acción prolongada 1 o 2 veces al día y la insulina aspartato inmediatamente antes del desayuno, el almuerzo y la cena. |
Durante el trabajo de parto y el parto | El parto vaginal a término es posible si la mujer tiene una fecha de parto bien documentada y un buen control de la diabetes. La cesárea debe reservarse para las indicaciones obstétricas o la macrosomía fetal (> 4.500 g), que aumenta el riesgo de distocia de hombro. En las mujeres con diabetes gestacional que se controla solo con dieta y ejercicio, el parto debe ocurrir entre las 39 y las 40 6/7 semanas de edad gestacional. En las mujeres con diabetes gestacional controlada con medicamentos (GDMA2), se recomienda el parto entre las 39 0/7 semanas y las 39 6/7 semanas de edad gestacional. La opinión de expertos apoya el parto más temprano en las mujeres con diabetes gestacional mal controlada; sin embargo, las recomendaciones sobre el momento del parto no se basan en pautas específicas La toma de decisiones puede basarse en una interconsulta con un especialista en medicina maternofetal. |
HbA1C = Hb glucosilada; NPH = protamina Hagedorn neutra. | |
La insulina es el tratamiento de elección tradicional porque no puede cruzar la placenta y proporciona un control más predecible de la glucosa; se usa para la diabetes tipos 1 y 2 y para algunas mujeres con diabetes gestacional. Se usainsulina humana, si es posible, porque minimiza la formación de anticuerpos. Los anticuerpos contra la insulina curzan la placenta, pero su efecto sobre el feto es desconocido. En algunas mujers con una diabetes tipo 1 de larga evolución, la hipoglucemia no desencadena la liberación normal de hormonas contrarregulatorias (catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona de crecimiento); por lo tanto, demasiada insulina puede desencadenar un coma hipoglucémico sin síntomas premonitorios. Todas las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 deben tener preparados de glucagón y ser instruidas sobre su uso (al igual que los miembros de la familia) si se produce una hipoglucemia grave (indicada por inconsciencia, confusión o niveles de glucosa en sangre < 40 mg/dL [< 2,2 mmol/L]).
Perlas y errores
|
Los agentes hipoglucemiantes orales (p. ej., metformina) se usan cada vez más para el manejo de la diabetes en mujeres embarazadas debido a su fácil administración (comprimidos en lugar de inyecciones), su bajo costo y su única toma diaria. Varios estudios han demostrado que la metformina es segura durante el embarazo y que proporciona un control equivalente al de la insulina para mujeres con diabetes gestacional. Para aquellas con diabetes tipo 2 antes del embarazo, los datos sobre el uso de fármacos orales son escasos; a menudo, se prefiere la insulina. Los hipoglucemiantes orales tomados durante el embarazo pueden seguir siendo tomados durante el posparto y la lactancia, pero el lactante debe ser monitorizado en busca de signos de hipoglucemia.
Manejo de las complicaciones
Aunque la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía leve de la diabetes no son contraindicaciones para el embarazo, requieren consejo antes de la concepción y manejo exhaustivo antes y durante el embarazo.
La retinopatía exite un examen por un oftalmólogo en cada trimestre. Si la retinopatía diabética se observa en la primera visita prenatal, debe usarse la fotocoagulación lo más rápidamente posible para evitar el deterioro progresivo.
La nefropatía, especialmente en mujeres con trasplantes renales, predispone al desarrollo de hipertensión inducida por el embarazo. El riesgo de parto pretérmino es más alto si la función renal materna está deteriorada o el trasplante fue reciente. El pronóstico es mejor si el embarazo ocurre ≥ 2 años después del trasplante.
Las malformaciones congénitas de los órganos mayores pueden predecirse si la HbA1C está elevada en el momento de la concepción y durante las primeras 8 semanas del embarazo. Si los niveles son ≥ 8,5% durante el primer trimestre, el riesgo de malformaciones congénitas es significativamente más alto, y deben realizarse una ecografía dirigida y un ecocardiograma fetal durante el segundo trimestre para verificar malformaciones (2). Si la mujer con diabetes tipo 2 toma hipoglucemiantes orales durante el primer trimestre, el riesgo de malformaciones fetales congénitas es desconocido (véase tabla Algunos fármacos que producen efectos adversos durante el embarazo).
Trabajo de parto y parto
Se requieren ciertas precauciones para asegurar un resultado óptimo.
El momento del parto depende del bienestar fetal. Se les dice a las mujeres que cuenten los movimientos fetales durante un período de 60 minutos (recuento de patadas fetales) y que informen cualquier disminución repentina a su obstetra inmediatamente. Las pruebas prenatales se inician a las 32 semanas; se inician antes si la mujer ha tenido hipertensión grave o un trastorno renal, o si se sospecha una restricción del crecimiento fetal. La amniocentesis para evaluar la madurez de los pulmones fetales puede ser necesaria en mujeres que presentan:
Complicaciones obstétricas en embarazos previos
Atención prenatal inadecuada
Fecha de parto dudosa
Mal control de la glucemia
Escaso cumplimiento del tratamiento
Por lo general, el tipo de parto suele ser espontáneo por vía vaginal a término. El riesgo de muerte fetal y distocia de hombro aumenta cerca del término. Por lo tanto, si el trabajo de parto no comienza espontáneamente a las 39 semanas, a menudo es necesaria la inducción. El trabajo de parto disfuncional, la desproporción fetopelviana o el riesgo de fistocia de hombro pueden hacer que la cesárea sea necesaria.
Los niveles de glucosa en sangre se controlan mejor durante el trabajo de parto y el parto mediante una infusión continua de bajas dosis de insulina. Si se planifica una inducción, la mujer debe comer su dieta usual el día anterior y tomar su dosis usual de insulina. En la mañana de la inducción se retiran el desayuno y la insulina se mide la glucosa plasmática en ayunas basal y se inicia una infusión IV de dextrosa al 5% en solución fisiológica al 0,45% a 125 mL/hora, usando una bomba de infusión. La tasa de infusión inicial de insulina está determinada por los niveles de glucosa capilar. La dosis de insulina está determinada por:
Inicialmente: 0 unidades para niveles capilares de < 80 mg/dL (< 4,4 mmol/L) o 0,5 unidades/h para un nivel de 80 a 100 mg/dL (4,4 a 5,5 mmol/L)
Luego: aumento en 0,5 unidades/hora por cada 40 mg/dL (2,2 mmol/L) en incremento de los niveles de glucosa sobre 100 mg/dL hasta 2,5 unidades/hora para niveles > 220 mg/dL (> 12,2 mmol/L)
Cada hora durante el trabajo de parto: medición de los niveles de glucosa en la cama de la paciente y ajuste de la dosis para mantener el nivel a 70 o 120 mg/dL (3,8 o 6,6 mmol/L)
Si los niveles de glucosa están significativamente elevados: posible dosis en bolo adicionales
Para el trabajo de parto espontáneo, el procedimiento es el mismo, excepto que si se tomó una insulina de acción intermedia en las 12 horas previas, la dosis de insulina disminuye. Para las mujeres con fiebre, infección u otras complicaciones y para las obesas que tienen diabetes tipo 2 y requerían > 100 unidades de insulina/día antes del embarazo, la dosis de insulina se incrementa.
Posparto
Después del parto, la ausencia de la placenta, que sintetiza grandes cantidades de hormonas antagonistas de la insulina durante el embarazo, disminuye inmediatamente los requerimientos de insulina. Por lo tanto, las mujeres con diabetes gestacional y muchas de las que tienen diabetes tipo 2 no requieren insulina en el posparto. Para aquellas con diabetes tipo 1, los requerimientos de insulina disminuyen drásticamente pero luego aumentan gradualmente después de las 72 horas.
Durante las primeras 6 semanas posparto, el objertivo es un estrecho control de la glucosa. Los niveles de glucosa se controlan antes de las comidas y al acostarse. La lactancia no está contraindicada, pero puede producir una hipoglucemia neonatal si se toman hipoglucemiantes orales. Las mujeres que han tenido una diabetes gestacional deben realizarse una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas con 75 g de glucosa a las 6 y 12 semanas posparto para determinar si la diabetes se ha resuelto.
Referencias del tratamiento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 201: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 132(6):e228-e248, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002960
2. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204
Conceptos clave
La diabetes en el embarazo aumenta el riesgo de macrosomía fetal, distocia de hombros, preeclampsia, parto por cesárea, muerte fetal intrauterina, y, si es una diabetes preexistente o una diabetes gestacional mal controlada durante la organogénesis, malformaciones congénitas mayores y aborto espontáneo.
Evaluar sistemáticamente a todas las mujeres embarazadas en busca de diabetes gestacional usando una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Si está disponible, debe participar un equipo de diabetes; el tratamiento apunta a mantener los niveles de glucosa en ayunas < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L) y los niveles posprandiales a las 2 horas ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L).
Comienza las pruebas prenatales en 32 semanas y finalizar el embarazo a las 39 semanas.
Ajustar las dosis de insulina inmediatamente después de la expulsión de la placenta.
