Distocia de hombro

Los factores de riesgo incluyen

• Macrosomía fetal

• Obesidad materna

• Diabetes mellitus

• Distocia de hombro en un embarazo anterior

• Parto vaginal operatorio (instrumental)

• Trabajo de parto rápido

• Trabajo de parto prolongado

Los riesgos de morbilidad (p. ej., lesión del plexo braquial, fracturas óseas) y la mortalidad neonatal aumentan. La morbilidad materna puede incluir hemorragia posparto, laceraciones perineales, lesiones del esfínter, separación de la sínfisis del pubis y neuropatía cutánea femoral lateral asociada con hiperflexión de las piernas.

El diagnóstico de desproporción fetopélvica se sugiere por las estimaciones clínicas prenatales de las dimensiones pélvicas, la ecografía y la presencia de un trabajo de parto prolongado.

Un signo temprano de una posible distocia de hombros es una segunda etapa prolongada del trabajo de parto, sobre todo en un feto con factores de riesgo.

Si se sospecha un feto grande (> 4.000 g) y el trabajo de parto es prolongado, el equipo obstétrico debe prepararse para una posible distocia de hombros.

La distocia de hombros se diagnostica cuando se libera la cabeza fetal, que luego se retrae contra el periné materno (signo de la tortuga) y luego el hombro anterior no se libera a pesar de la tracción suave hacia abajo de la cabeza fetal.

• Se le debe anunciar al equipo médico que hay una distocia de hombros y solicitar personal adicional de obstetricia, pediatría y anestesiología, según sea necesario.

• Se debe colocar a la paciente embarazada en posición de litotomía dorsal.

• Realizar maniobras (McRoberts, presión suprapúbica, maniobra de tornillo de Wood, Rubin, liberación del hombro o el brazo posterior).

• A veces, fractura intencional de la clavícula fetal.

• Si todas las demás medidas fallan, se debe realizar la maniobra de Zavanelli (flexión y reposición de la cabeza fetal en la pelvis materna, seguida de cesárea).

If el segundo estadio del trabajo de parto es prolongado, puede administrarse oxitocina, si se considera apropiada. Si la oxitocina restablece el progreso normal y el peso fetal es < 5.000 g en una mujer sin diabetes o < 4.500 g en una mujer con diabetes, el parto puede continuar con seguridad. La mujer también debe ser revaluada para determinar si es seguro y apropiado un parto vaginal operatorio (instrumental) (con fórceps o extractor por vacío). Sin embargo, tratar de dar a luz a un feto que es demasiado grande con fórceps o ventosa extractora con vacío (vacuum) puede causar complicaciones.

Una vez reconocida la distocia de hombro, debe pedirse la ayuda de más personal en la sala de partos e intentarse varias maniobras secuencialmente para desencajar el hombro anterior:

• Los muslos de la mujer se hiperflexionan para abrir el estrecho inferior (maniobra de McRobert), y se aplica compresión suprapúbica para rotar y desencajar el hombro anterior. La presión fúndica debe evitarse porque puede empeorar la condición o causar una rotura uterina.

• El obstetra introduce una mano en la cara posterior de la vagina y comprime el hombro posterior o el anterior para rotar al feto en la dirección que resulte más fácil (maniobra de Wood en tirabuzón o de Rubin).

• El obstetra introduce una mano, flexiona el hombro posterior y engancha el brazo sobre el pecho del feto para extraer todo el brazo posterior del bebé.

• Si el obstetra no puede alcanzar el brazo posterior, se puede utilizar la tracción axilar (colocando los dedos en la axila posterior) para intentar liberar el hombro posterior.

Puede realizarse una episiotomía en cualquier momento para facilitar las maniobras. A veces, si otras maniobras no son eficaces, los médicos ayudan a la paciente a darse la vuelta y ponerse en posición de cuatro patas (sobre las manos y las rodillas; maniobra de Gaskin), aunque esto se considera un último recurso (1).

Estas maniobras aumentan los riesgos de fractura del húmero o la clavícula. A veces, la clavícula se fractura intencionalmente en una dirección lejos de los pulmones fetales para desencajar el hombro.

Si todas las maniobras resultan ineficaces, el obstetra flexiona la cabeza del bebé y revierte los movimientos cardinales del trabajo de parto, recolocando la cabeza en la vagina o el útero; luego, el bebé se extrae por cesárea (maniobra de Zavanelli). En entornos donde la cesárea segura y rápida no es posible, se puede considerar la sinfisiotomía (ensanchamiento de la salida pélvica mediante incisión quirúrgica del cartílago de la sínfisis púbica). Este procedimiento se utiliza en raras ocasiones, ya que rse asocia con un alto riesgo de morbilidad materna a largo plazo, incluyendo fístulas obstétricas e incontinencia urinaria (2).

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