La criptosporidiosis es una infección por el protozoo Cryptosporidium. Se adquiere por transmisión fecal-oral. El síntoma principal de la infección es diarrea acuosa, a menudo con otros signos de malestares gastrointestinales. La enfermedad suele ser autolimitada en pacientes inmunocompetentes, pero puede persistir y ser grave en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (HIV), especialmente aquellos con enfermedad terminal. El diagnóstico se basa en la identificación del microorganismo o el antígeno en las heces. Si se considera necesario el tratamiento de pacientes inmunocompetentes, debe realizarse con nitazoxanida oral. A los pacientes con HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) se les aplica la terapia antirretroviral (TAR) altamente activa y la atención de apoyo; la nitazoxanida oral puede mejorar los síntomas, pero no necesariamente cura la infección, especialmente en los pacientes con VIH en etapa terminal.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones por protozoos intestinales y microsporidios.)
Fisiopatología de la criptosporidiosis
Las criptosporidias son protozoos intracelulares obligados que se replican en las células epiteliales del intestino delgado de un huésped vertebrado.
Una vez ingeridos los oocistoss de Cryptosporidium, se exquistan en el tubo digestivo y liberan esporozoítos, que parasitan las células epiteliales gastrointestinales. En estas células, los esporozoítos se transforman en trofozoítos y producen oocistos.
Se producen dos tipos de oocistos:
Oocistos de paredes gruesas, que comúnmente son excretados por el huésped
Oocistos de pared delgada, que participan sobre todo en la autoinfección
Los oocistos infecciosos de pared gruesa se vierten en la luz y el huésped infectado los evacua en las heces; son inmediatamente infecciosos y pueden transmitirse directamente de persona a persona por la vía fecal-oral. Se necesitan muy pocos oocistos (p. ej., < 100) para causar la enfermedad, lo que incrementa el riesgo de transmisión interpersonal (1).
Cuando los oocistos infecciosos son ingeridos por seres humanos u otro huésped vertebrado, el ciclo de vida comienza de nuevo.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention Image Library.
Los oocistos son resistentes a condiciones inhóspitas, como los niveles de cloro que suelen utilizarse en los sistemas públicos de tratamiento de las aguas y las piscinas, a pesar del cumplimiento de los niveles de cloro residual recomendados.
Referencia de la fisiopatología
1. DuPont HL, Chappell CL, Sterling CR, et al: The infectivity of Cryptosporidium parvum in healthy volunteers. N Engl J Med. 1995;332(13):855-859. doi:10.1056/NEJM199503303321304
Epidemiología de la criptosporidiosis
Las especies de Cryptosporidium infectan a una amplia gama de animales. Cryptosporidium parvum y C. hominis (antes denominado C. parvum genotipo 1) son responsables de la mayoría de los casos de criptosporidiosis en seres humanos. También se han informadov infecciones por C. felis, C. meleagridis, C. canis, y C. muris. La ingestión de incluso un número relativamente pequeño de oocistos puede provocar la enfermedad. Las infecciones pueden deberse a las siguientes causas:
Ingestión de alimentos o agua con contaminación fecal (a menudo agua de piscinas públicas o residenciales, bañeras, parques acuáticos, lagos o arroyos)
Contacto interpersonal directo
Diseminación zoonótica
La criptosporidiosis es endémica en todo el mundo y es una causa común de diarrea moderadamente grave en el África subsahariana y el sur de Asia (1).
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estiman que ocurren aproximadamente 823.000 casos de cadaa año, de los cuales alrededor del 10% se atribuye a viajes internacionales (véase CDC: Yellow Book 2024: Cryptosporidiosis). Entre 2009 y 2017, se informaron 444 brotes de criptosporidiosis en los Estados Unidos, que provocaron 7.465 casos en 40 estados y Puerto Rico. El número de brotes reportados aumentó un promedio del 13% por año, potencialmente a causa del mayor uso de diagnósticos moleculares. Las principales causas incluyen la deglución de agua contaminada en piscinas o parques infantiles, el contacto con ganado infectado y con personas infectadas en entornos de cuidado infantil (2). En Milwaukee, Wisconsin, se vieron afectadas > 400.000 personas durante el brote de 1993 transmitido por el agua, cuando el suministro de la ciudad se contaminó con aguas servidas durante las lluvias de primavera y los sistemas de filtración no funcionaron correctamente (3).
Los niños, los individuos que viajan al extranjero, los pacientes inmunodeficientes y el personal médico a cargo de pacientes con criptosporidiosis presentan un riesgo más alto de desarrollar la enfermedad. Se informaron brotes en guarderías. El pequeño número de ovoquistes necesarios para causar la infección, la excreción prolongada de oocistos, su resistencia a la cloración y su pequeño tamaño generan preocupación en las piscinas utilizadas por niños con pañales.
La diarrea crónica grave secundaria a criptosporidiosis es un problema importante en pacientes con HIV, en particular aquellos que no recibieron terapia antirretroviral (TAR).
Referencias de epidemiología
1. Sow SO, Muhsen K, Nasrin D, et al: The Burden of Cryptosporidium Diarrheal Disease among Children < 24 Months of Age in Moderate/High Mortality Regions of Sub-Saharan Africa and South Asia, Utilizing Datos de the Global Enteric Multicenter Study (GEMS). PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(5):e0004729. Publicado el 24 de mayo de 2016. doi:10.1371/journal.pntd.0004729
2. Gharpure R, Perez A, Miller AD, et al: Cryptosporidiosis Outbreaks—United States, 2009-2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 68:568-72, 2019.
3. Mac Kenzie WR, Hoxie NJ, Proctor ME, et al: A massive outbreak in Milwaukee of cryptosporidium infection transmitted through the public water supply [published correction appears in N Engl J Med 1994 Oct 13;331(15):1035]. N Engl J Med. 1994;331(3):161-167. doi:10.1056/NEJM199407213310304
Síntomas y signos de la criptosporidiosis
El período de incubación de la criptosporidiosis es de alrededor de 1 semana en hasta el 80% de las personas infectadas desarrolla enfermedad clínica. La presentación es suele súbita, con diarrea acuosa, dolor abdominal tipo cólico y, con menor frecuencia, náuseas, anorexia, fiebre y malestar general. Los síntomas suelen persistir durante 2 a 3 semanas, rara vez ≥ 1 mes, para luego desaparecer. La excreción fecal de los oocistos puede persistir varias semanas tras la desaparición de los síntomas. La diseminación asintomática de los oocistos es frecuente en niños de países con condiciones sanitarias inadecuadas. La criptosporidiosis también se asocia con desnutrición en niños que viven en estas áreas.
En los huéspedes inmunodeficientes, el establecimiento puede ser más gradual, pero la diarrea puede ser más grave. Salvo que se corrija la inmunodeficiencia subyacente, la infección puede persistir y provocar una diarrea que no responde al tratamiento y persiste durante toda la vida del paciente. Se ha reportado una pérdida de líquidos de > 5 a 10 L/día en algunos pacientes con HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) (en particular aquellos con recuentos de CD4 < 100 células/microL). En los huéspedes inmunodeficientes, el intestino es el órgano que alberga la infección con mayor frecuencia; no obstante, pueden comprometerse otros órganos (p. ej., las vías biliares, el páncreas y el aparato respiratorio).
Diagnóstico de criptosporidiosis
Enzimoinmunoensayo en busca del antígeno en las heces o sondas moleculares para detectar el DNA del parásito
Examen microscópico de las heces (se requieren técnicas especiales)
La identificación de oocistos ácido alcohol resistentes en las heces confirma el diagnóstico de criptosporidiosis, aunque los métodos convencionales para el examen de las heces (es decir, como las pruebas de rutina de "heces para huevos y parásitos") son poco confiables. La excreción de los ovoquistes es intermitente y pueden ser necesarias varias muestras de materia fecal. Varias técnicas de concentración aumentan el rendimiento de la prueba. Los oocistos de Cryptosporidium pueden identificarse con microscopia de contraste de fase o con tinción con técnicas de Ziehl-Neelsen o Kinyoun. La microscopia inmunofluorescente con anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína aumenta la sensibilidad y la especificidad.
El enzimoinmunoensayo para detectar el antígeno del Cryptosporidium en las heces es más sensible que el examen microscópico en busca de oocistos.
Existen ensayos basados en DNA sensibles y específicos para la detección y la identificación de C. parvum y C. hominis.
La biopsia intestinal puede identificar el Cryptosporidium dentro de las células epiteliales.
Se dispone de ensayos serológicos; sin embargo, estos se utilizan principalmente como una herramienta epidemiológica, porque la persistencia de anticuerpos limita su uso en el diagnóstico de la infección aguda.
Tratamiento de la criptosporidiosis
Nitazoxanida por vía oral en pacientes sin HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) y con infección persistente
Terapia antirretroviral (TAR) en pacientes con HIV (Virus de inmunodeficiencia humana); la nitazoxanida puede mejorar los síntomas, pero no necesariamente cura la infección
En personas inmunocompetentes, la criptosporidiosis es autolimitada. Para las infecciones graves o persistentes se administra nitazoxanida por vía oral.
Ningún fármaco ha demostrado ser eficaz en pacientes inmunosuprimidos. Para los pacientes infectados por HIV, la reconstitución inmunitaria con terapia antirretroviral es la clave. La nitazoxanida durante 14 días o más ha sido eficaz en la reducción de los síntomas en adultos con recuentos de CD4 > 50 mcL. Puede intentarse la paromomicina, o una combinación de paromomicina y nitazoxanida, para disminuir la diarrea y la malabsorción que no responde al tratamiento, ocasionadas por antibioticos y que pueden ocurrir en la criptosporidiosis crónica (1).
En los pacientes inmunocomprometidos con enfermedad grave deben implementarse medidas de apoyo, reposición hídrica por vía oral y parenteral e hiperalimentación.
Referencia del tratamiento
1. Pantenburg B, Cabada MM, White AC Jr: Treatment of cryptosporidiosis. Expert Rev Anti Infect Ther 7(4):385-91, 2009. doi: 10.1586/eri.09.24
Prevención de la criptosporidiosis
La prevención de la criptosporidiosis requiere
Tratamiento público eficaz del agua
Preparación higiénica de alimentos
Precauciones especiales durante un viaje internacional
Higiene fecal-oral apropiada
Lavado minucioso de las manos después del contacto con heces de seres humanos y animales
No tragar agua al nadar en lagos, ríos, arroyos, mar, piscinas y jacuzzis
Prácticas sexuales mas seguras
Cuidado especial cuando se viaja a áreas con estado sanitario deficiente
Las recomendaciones específicas para el público en general y las personas con inmunidad comprometida debido al HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) u otras causas están disponibles en Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Centros para el control y la prevención de enfermedades, CDC por sus siglas en inglés) (véase CDC: General Public [Público en general] y Immunocompromised Persons [Personas inmunocomprometidas]).
Las heces de los pacientes con criptosporidiosis son muy infecciosas y es importante respetar las precauciones estrictas para su manipulación. Se diseñaron normas especiales de bioseguridad para manejar las muestras clínicas. La ebullición del agua potencialmente contaminada durante 1 min (3 min a alturas > 2.000 m [6.562 pies]) es el método de descontaminación más fiable y solo los filtros con poros ≤ 1 micrometro (especificados como “1 micrón absoluto” o certificados bajo el Estándar Internacional del NSF/ANSI número 53 o 58) eliminan los oocistos de Cryptosporidium.
Los viajeros pueden reducir su riesgo de criptosporidiosis si respetan con cuidado las precauciones para los alimentos y el agua y si se utilizan técnicas adecuadas de lavado de manos. Los desinfectantes de manos a base de alcohol no son eficaces contra este parásito. (Véase también CDC: Yellow Book: Cryptosporidiosis and Food & Water Precautions.)
Conceptos clave
La criptosporidiosis se propaga fácilmente debido a que la excreción fecal de ovoquistes persiste durante semanas después de la resolución de los síntomas, se requiere un número muy pequeño de oocistos para producir la infección, y los oocistos son difíciles de eliminar mediante la filtración convencional del agua y son resistentes a la cloración.
La diarrea acuosa con cólicos generalmente es autolimitada, pero puede ser grave y mantenerse durante toda la vida en pacientes con HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) en etapa terminal.
Se diagnostica con enzimoinmunoensayo para detectar el antígeno de Cryptosporidium en las heces y el examen microscópico de las heces. El último es menos sensible y requiere técnicas especializadas (p. ej., microscopia con contraste de fase, tinción ácido-alcohol resistente).
En pacientes sin HIV, administrar nitazoxanida si los síntomas persisten.
Tratar a los pacientes con HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) con terapia antirretroviral (TAR); los síntomas pueden disminuir cuando el sistema inmunológico mejora con la terapia antirretroviral.
La nitazoxanida puede mejorar los síntomas, pero no siempre cura la infección en personas con HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) en etapa terminal.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
US Department of Health and Human Services: Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Cryptosporidium Prevention & Control: Includes recommendations intended to help prevent and control cryptosporidiosis in the general public
CDC: Cryptosporidium Prevention & Control – Immunocompromised Persons
CDC: Yellow Book: Cryptosporidiosis
CDC: Yellow Book: Food & Water Precautions
European Centre for Disease Prevention and Control: Cryptosporidiosis
