La filariasis linfática es la infección por cualquiera de las 3 especies de Filarioidea. Los síntomas agudos incluyen fiebre, linfadenitis, linfangitis, epididimitis y funiculitis (inflamación del cordón espermático). Los síntomas crónicos incluyen abscesos, hiperqueratosis, poliartritis, hidroceles, linfedema y elefantiasis. La eosinofilia pulmonar tropical con broncoespasmo, fiebre e infiltrados pulmonares es otra manifestación de la infección. El diagnóstico se basa en la detección de las microfilarias en la sangre o muestras de biopsia de tejido linfático, la visualización ecográfica de los helmintos adultos en linfáticos, o la realización de pruebas serológicas. El tratamiento consiste en la administración de dietilcarbamacina y, en presencia de celulitis bacteriana complicada, deben indicarse antibióticos.
(Véase también Abordaje a las infecciones parasitarias y Generalidades de las infecciones por nematodos filarias).
La filariasis bancroftiana aparece en áreas tropicales y subtropicales de África, Asia, el Pacífico y toda América, incluso en Haití. La filariasis brugiana es endémica en el sur y el sudeste asiáticos.
Alrededor de 51 millones de personas se infectaron a partir de 2018, y 40 millones han sido desfigurados por la enfermedad. En 2000, la Organización Mundial de la Salud inició su Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis. Como resultado, se han logrado progresos signficativos para detener la propagación de la infección a través del tratamiento anual a gran escala de personas elegibles en áreas con infección. En 2020, más de 860 millones de personas vivían en áreas con niveles suficientes de infección para requerir ese tratamiento anual.
La filariasis linfática es producida por (alrededor del 90% de los casos), Wuchereria bancrofti, la Brugia malayi o B. timori. La transmisión se realiza a través de mosquitos. Las larvas liberadas por el mosquito migran a los linfáticos, donde se convierten en helmintos adultos con forma filamentosa en 6 a 12 meses. Las hembras miden entre 80 y 100 mm de longitud y los machos miden alrededor de 40 mm de longitud. Las hembras adultas grávidas producen microfilarias, que circulan por la sangre.
Signos y síntomas
La infección puede provocar microfilaremia sin manifestaciones clínicas evidentes. Los signos y síntomas se deben sobre todo a la presencia de los helmintos adultos. La microfilaremia desaparece gradualmente cuando las personas salen del área endémica.
La filariasis inflamatoria aguda se caracteriza por episodios que duran entre 4 y 7 días (a menudo recurrentes) de fiebre e inflamación de los ganglios linfáticos con linfangitis (denominada adenolinfangitis aguda) o epididimitis aguda e inflamación del cordón espermático; las infecciones bacterianas secundarias son frecuentes. El compromiso localizado de un miembro puede producir un absceso que drena al exterior y deja una cicatriz. Los episodios de adenolinfangitis suelen preceder al inicio de la enfermedad crónica por ≥ 2 décadas. La filariasis aguda es más grave en inmigrantes hacia áreas endémicas no expuestos previamente a la infección que en residentes nativos.
La enfermedad crónica por filarias aparece de manera insidiosa a lo largo de varios años. En la mayoría de los pacientes se encuentra una dilatación linfática asintomática, pero las respuestas inflamatorias crónicas a los helmintos adultos y las infecciones bacterianas secundarias pueden ocasionar un linfedema crónico del área corporal afectada. El aumento de la susceptibilidad local a las infecciones bacterianas y micóticas contribuye aún más a su desarrollo. El linfedema crónico que deja fóvea en un miembro inferior puede progresar a la elefantiasis (obstrucción linfática crónica). W. bancrofti puede causar hidrocele y elefantiasis escrotal. Otras formas de enfermedad crónica por filarias se debe a la rotura de los vasos linfáticos o al drenaje aberrante de la linfa, que ocasiona quiluria y quiloceles.
© Springer Science+Business Media
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Los signos extralinfáticos incluyen microhematuria y proteinuria crónica y poliartritis leves, todas ellas presuntamente secundarias al depósito de complejos inmunitarios.
La eosinofilia pulmonar tropical es una manifestación infrecuente caracterizada por broncoespasmo recurrente, infiltrados pulmonares transitorios, febrícula y eosinofilia significativa. Este trastorno se debe con mayor frecuencia a reacciones de hipersensibilidad a las microfilarias. El compromiso pulmonar crónico puede producir fibrosis pulmonar.
Diagnóstico
Examen microscópico de muestras de sangre o biopsia de tejido linfático
Prueba de antígeno para W. bancrofti (disponible internacionalmente, pero no en los Estados Unidos)
Pruebas de anticuerpos
La detección microscópica de microfilarias en la sangre permite arribar al diagnóstico de la filariasis linfática. Los hemoconcentrados filtrados o centrifugados son más sensibles que los exámenes de gota gruesa. Las muestras de sangre deben obtenerse cuando la microfilaremia es máxima, o sea por la noche, en la mayoría de las áreas endémicas, pero deben obtenerse durante el día en muchas islas del Pacífico. En la ecografía pueden identificarse helmintos adultos viables en los linfáticos dilatados; su movimiento se denomina danza de la filaria.
Hay varias pruebas en sangre disponibles:
Detección de anticuerpos: enzimoinmunoensayo para IgG1 e IgG4 antifilarias
Detección de antígeno: una prueba inmunocromatográfica de formato rápido para antígenos de W. bancrofti
Los pacientes con infección filarial activa suelen tener niveles elevados de IgG4 antifilárico en la sangre. Sin embargo, hay una reactividad cruzada significativa entre los antígenos de las filarias y de otros helmintos, y una prueba serológica positiva no permite distinguir una infección por filarias pasada de una actual. Una prueba de diagnóstico rápida para el antígeno de W. bancrofti se utiliza internacionalmente en los programas de eliminación de la filariasis, pero no está autorizado en los Estados Unidos. Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para W. bancrofti y B. malayi están disponibles en laboratorios de investigación. Los adultos de ambas especies pueden identificarse en muestras de biopsia de tejido linfático.
Tratamiento
Dietilcarbamacina
La dietilcarbamacina (DEC) destruye a las microfilarias y a una proporción variable de los helmintos adultos. En los Estados Unidos, la DEC puede obtenerse de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), después de la confirmación por laboratorio de la filariasis.
Perlas y errores
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Tratamiento de la filariasis linfática aguda
En forma tradicional se han utilizado 2 mg/kg de DEC por vía oral, 3 veces al día, durante 12 días; una alternativa son 6 mg/kg por vía oral 1 vez al día. Generalmente, el régimen de 1 día parece ser tan efectivo como el régimen de 12 días.
Los efectos adversos de el DEC suelen ser limitados y dependen del número de microfilarias en la sangre. Los más comunes son mareos, náuseas, fiebre, dolor de cabeza y dolor en los músculos o en las articulaciones, que se cree que están relacionados con la liberación de antígenos de filarias.
Antes del tratamiento con DEC, deben evaluarse los pacientes en busca de coinfección por Loa loa (loiasis) y Onchocerca volvulus (oncocercosis), ya que el DEC puede causar reacciones graves en pacientes con estas infecciones. Se puede usar una dosis única de albendazol de 400 mg por vía oral más ivermectina (200 mcg/kg por vía oral) en áreas donde la oncocercosis es coendémica, pero la ivermectina sola no mata a los helmintos adultos responsables de la filariasis linfática. No debe utilizarse DEC en pacientes con alta circulación de niveles de microfilarias Loa loa debido al riesgo de efectos secundarios potencialmente letales, incluida la encefalopatía.
En programas masivos de tratamiento, se han usado varias combinaciones de fármacos y regímenes.
También se usó la doxiciclina durante un período prolongado (p. ej., 100 mg por vía oral 2 veces al día, durante 4 a 6 semanas). La doxiciclina destruye a las bacterias endosimbiontes Wolbachia presentes dentro de las filarias, lo que conduce a la muerte de las filarias adultas. Puede administrarse con DEC o usarse solo.
Los episodios de adenolinfangitis aguda suelen resolverse espontáneamente, aunque pueden ser necesarios antibióticos para controlar las infecciones bacterianas secundarias.
Tratamiento del linfedema crónico
El linfedema crónico requiere un cuidado minucioso de la piel, con antibióticos sistémicos para tratar las infecciones bacterianas secundarias; estos antibióticos pueden disminuir la velocidad de progresión o detener el avance de la elefantiasis.
Aún existe controversia sobre si la terapia con DEC previene o disminuye el linfedema crónico.
Las medidas conservadoras, como la colocación de vendajes elásticos en el miembro afectado, reducen el edema.
La descompresión quirúrgica con derivaciones gangliovenosas para mejorar el drenaje linfático ofrece cierto beneficio a largo plazo en los casos extremos de elefantiasis. Los hidroceles masivos también pueden tratarse con cirugía, pero la recidiva es frecuente.
Tratamiento de la eosinofilia pulmonar tropical
La eosinofilia pulmonar tropical responde a la DEC en dosis de 2 mg/kg por vía oral, 3 veces al día durante 14 a 21 días, pero ocurren recidivas en hasta el 25% de los pacientes, que requieren cursos adicionales del tratamiento.
Prevención
La mejor protección de los viajeros se logra evitando las picaduras del mosquito (p. ej., con dietiltoluamida [DEET] en piel expuesta, prendas de vestir impregnadas en permetrina y mosquiteros).
La Organización Mundial de la Salud presentó el Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis en 2000 para mapear las áreas endémicas y tratar a poblaciones enteras en riesgo con los siguientes regímenes de administración masiva de fármacos: albendazol (400 mg) solo dos veces al año para las áreas coendémicas con loiasis, ivermectina (200 mcg/kg) y albendazol (400 mg) anualmente en áreas con oncocercosis, y dietilcarbamacina (DEC) (6 mg/kg) y albendazol (400 mg) más ivermectina (200 mcg/kg) en algunos casos, anualmente en áreas sin oncocercosis ni loiasis. Estos regímenes disminuyen la microfilaremia y por lo tanto reducen la transmisión del parásito por los mosquitos. La sal de mesa con DEC como aditivo también se ha utilizado en algunas áreas. La transmisión se ha interrumpido después de 4 a 6 años de tratamiento anual.
Conceptos clave
La filariasis linfática es transmitida por mosquitos; las larvas infectantes migran a los ganglios linfáticos, donde se convierten en gusanos adultos.
Los gusanos adultos dentro de los vasos linfáticos pueden causar inflamación, que produce adenolinfangitis o epididimitis aguda u obstrucción linfática crónica que, en algunos pacientes, conduce a elefantiasis o hidrocele.
Diagnosticar a partir de la detección por microscopia de microfilarias en concentrados filtrados o centrifugados de sangre, obtenidos en el momento del día en que la microfilaremia alcanza su valor máximo (varía según la especie).
Las pruebas de antígenos, anticuerpos y DNA del parásito son alternativas al diagnóstico por microscopia.
Tratar con dietilcarbamacina después de la exclusión de la coinfección con Loa loa y Onchocerca volvulus.
The Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis ha reducido la transmisión en muchas áreas endémicas.
