La gonorrea es la enfermedad producida por la infección por la bacteria Neisseria gonorrhoeae. Infecta típicamente los epitelios de la uretra, el cuello uterino, el recto, la faringe o las conjuntivas y causa irritación o dolor y secreción purulenta. La diseminación a la piel y las articulaciones, que es inusual, causa úlceras en la piel, fiebre y poliartritis migratoria o artritis séptica pauciarticular. El diagnóstico se basa en el examen microscópico, el cultivo o las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. El tratamiento puede realizarse con diversos antibióticos por vía oral o parenteral, pero la resistencia farmacológica constituye un problema creciente.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones de transmisión sexual.)
La N. gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo que se encuentra solamente en los seres humanos y casi siempre se transmite por contacto sexual. Las infecciones uretrales y cervicales son más frecuentes, pero a menudo aparecen infecciones en la faringe o el recto después de una relación sexual oral o anal o conjuntivitis tras la contaminación del ojo.
Después de un episodio de coito vaginal, la probabilidad de transmisión de mujeres a hombres es de alrededor del 22% (1), pero puede ser más alta de hombres a mujeres.
Los recién nacidos pueden contagiarse la infección conjuntival durante el pasaje a través del canal del parto y los niños pueden contagiarse una gonorrea como resultado de un abuso sexual.
En el 10 al 20% de las mujeres, la infección cervical asciende a través del endometrio hasta las trompas uterinas (salpingitis) y el peritoneo pélvico y provoca una enfermedad pelviana inflamatoria. Las clamidias o las bacterias intestinales también pueden producir una enfermedad inflamatoria pélvica. La cervicitis gonocócica suele manifestarse con disuria o inflamación de los conductos de las glándulas de Skene y de Bartholin. En una pequeña proporción de hombres, la uretritis ascendente progresa en una epididimitis.
En < 1% de los casos, sobre todo en mujeres, aparece una infección gonocócica generalizada provocada por la diseminación hematógena de la enfermedad. Este cuadro afecta típicamente la piel, las vainas tendinosas y las articulaciones. Rara vez se aparecen pericarditis, endocarditis, meningitis y perihepatitis.
En el 15 al 25% de los hombres heterosexuales infectados y en el 35 al 50% de las mujeres se detecta una coinfección con Chlamydia trachomatis.
Referencia
1. Holmes KK, Johnson DW, Trostle HJ: An estimate of the risk of men acquiring gonorrhea by sexual contact with infected females. Am J Epidemiol 91(2):170-174, 1970. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a121125
Signos y síntomas de la gonorrea
Entre el 10 y el 20% de las mujeres infectadas y muy pocos hombres infectados son asintomáticos. Alrededor del 25% de los hombres manifiesta mínimos síntomas.
En el hombre, la uretritis se caracteriza por un período de incubación de entre 2 y 14 días. La enfermedad suele manifestarse con molestias leves en la uretra, seguidas de hipersensibilidad y dolor peniano más intenso, disuria y secreción purulenta. A medida que la infección se disemina a la cara posterior de la uretra, el paciente puede presentar polaquiuria y tenesmo vesical. En el examen se detecta una secreción uretral purulenta amarillo-verdosa e inflamación del meato uretral.
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La epididimitis suele causar dolor escrotal unilateral, dolor a la palpación y edema. Rara vez, los hombres presentan abscesos en las glándulas de Tyson y de Littre, abscesos periuretrales o infección de las glándulas de Cowper, la próstata o las vesículas seminales.
La cervicitis suele estar precedida por un período de incubación de > 10 días. Los síntomas, es decir la disuria y el flujo vaginal, pueden ser leves o graves. Durante el examen pélvico el médico puede identificar una secreción cervical mucopurulenta o purulenta y el orificio cervical puede estar eritematoso y sangrar fácilmente cuando contacta con el espéculo. La paciente puede presentar uretritis concomitante, con expresión de pus a través de la uretra cuando se comprime la sínfisis del pubis o los conductos de las glándulas de Skene o de Bartholin. Rara vez, en niñas prepúberes sometidas a abuso sexual aparece una uretritis caracterizada por disuria, flujo vaginal purulento e irritación vulvar, eritema y edema.
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En el 10 al 20% de las mujeres infectadas aparece una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). La enfermedad inflamatoria pélvica incluye salpingitis, peritonitis pelviana y abscesos pelvianos, así como también molestias en las fosas ilíacas y el hipogastrio (típicamente, bilateral), dispareunia e hipersensibilidad significativa a la palpación del abdomen, los anexos o el cuello uterino.
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es una perihepatitis gonocócica (o por clamidia) que aparece predominantemente en mujeres y provoca dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre, náuseas y vómitos, a menudo diagnosticados en forma errónea como parte de una enfermedad hepática o biliar.
La gonorrea rectal suele ser asintomática. Aparece sobre todo en hombres que tienen relaciones sexuales anales receptivas y en mujeres que también practican sexo anal. Sus síntomas consisten en prurito rectal, secreción rectal turbia, proctorragia y estreñimiento, todos ellos de gravedad variable. El examen proctoscópico puede detectar eritema o exudado mucopurulento en la pared rectal.
La faringitis gonocócica suele ser asintomática, pero puede causar odinofagia. N. gonorrhoeae debe distinguirse de la N. meningitidis, y otros microorganismos estrechamente relacionados que suelen detectarse en las fauces de pacientes portadores asintomáticos.
La infección gonocócica generalizada, también conocida como síndrome de artritis-dermatitis, refleja el desarrollo de bacteriemia y se manifiesta típicamente con fiebre, dolor migratorio o edema articular (poliartritis) y lesiones cutáneas pustulosas. En algunos pacientes aparece y eritema o edema tendinoso (p. ej., en la muñeca o el tobillo). Las lesiones cutáneas características se identifican en los brazos o las piernas, tienen una base eritematosa y son pequeñas, algo dolorosas y a menudo pustulosas. La gonorrea genital, que es el origen habitual de la infección generalizada, puede ser asintomática. La infección gonocócica generalizada puede confundirse con otros trastornos productores de fiebre, lesiones cutáneas y poliartritis (p. ej., prodromo de la infección por hepatitis B o meningococcemia); algunos de estos otros trastornos (p. ej., artritis reactiva) también provocan síntomas genitales.
Image courtesy of Dr. S. E. Thompson y J. Pledger a través de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.
La artritis séptica gonocócica es una forma más localizada de infección gonocócica generalizada que produce artritis dolorosa con derrame, en general de 1 o 2 articulaciones grandes como las rodillas, los tobillos, las muñecas o los codos. Algunos pacientes presentan o tienen antecedentes de lesiones cutáneas de infección gonocócica generalizada. Su establecimiento suele ser subagudo, en general con fiebre, artralgias intensas y limitación del movimiento. Las articulaciones infectadas están edematizadas y la piel suprayacente puede estar caliente y eritematosa.
Diagnóstico de la gonorrea
Pruebas basadas en ácidos nucleicos
Tinción de Gram y cultivo
Se diagnostica gonorrea cuando se detectan gonococos mediante un examen microscópico utilizando una prueba basada en ácidos nucleicos, tinción de Gram o cultivo de líquidos genitales, sangre o líquidos articulares (obtenidos mediante aspiración con aguja).
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos pueden aplicarse a muestras obtenidas con hisopados genitales, rectales o bucales y puede detectar tanto gonorrea como infección por clamidias. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos aumentan adecuadamente la sensibilidad para permitir la realización de la prueba en orina en ambos sexos.
La tinción de Gram es sensible y específica para confirmar la gonorrea en hombres con secreción uretral y visualiza diplococos intracelulares gramnegativos típicos. La tinción de Gram es mucho menos precisa en presencia de infecciones del cuello uterino, la faringe y el recto y no se recomienda para el diagnóstico de la enfermedad en estos sitios.
Se ha detectado uretritis meningocócica como causa de uretritis no gonocócica en algunos centros de ITS (infecciones de transmisión sexual) de los Estados Unidos (1). Neisseria meningitidis no puede distinguirse de N. gonorrhoeae en la tinción de Gram y tiene un aspecto morfológico similar en el cultivo. El diagnóstico de una presunta uretritis gonocócica sobre la base de la tinción de Gram con diplococos gramnegativos, pero NAAT negativa para gonorrea, requiere la confirmación con cultivo de la especie de Neisseria.
El cultivo es sensible y específico, pero dado que los gonococos son microorganismos frágiles que requieren condiciones de cultivo especiales, las muestras obtenidas con un hisopo deben prepararse rápidamente sobre una placa en un medio apropiado (p. ej., de Thayer-Martin modificado) y transportarse al laboratorio en un ambiente rico de dióxido de carbono. Las muestras de sangre y de líquido articular deben enviarse al laboratorio con una nota en la que debe usarse que se sospecha una infección gonocócica. Dado que las pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos han reemplazado al cultivo en la mayoría de los laboratorios, puede ser difícil encontrar un laboratorio que pueda realizar cultivos y antibiogramas, y es necesaria la consulta con un especialista en salud pública o en enfermedades infecciosas.
En los Estados Unidos, los casos confirmados de gonorrea, clamidia y sífilis deben informarse al sistema de salud pública. En estos pacientes, también deben solicitarse pruebas serológicas para confirmar sífilis y HIV, y una prueba de amplificación de ácidos nucleicos para la detección de la infección por clamidia.
Hombres con uretritis
Los hombres con secreción uretral evidente pueden tratarse en forma empírica si el médico no está seguro de poder seguir al paciente o si no cuenta con las herramientas de diagnóstico necesarias basadas en la evaluación clínica.
Las muestras que se someten a tinción de Gram pueden obtenerse con un hisopo o el roce del extremo del pene con el recipiente para recolectar el material secretado. La tinción de Gram no permite identificar clamidias, de manera que también deben obtenerse muestras de orina o hisopados para la realización de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.
Mujeres con cervicitis o enfermedad pelviana inflamatoria
El hisopado cervical debe enviarse al laboratorio para su cultivo o para la evaluación de prueba de amplificación de ácidos nucleicos. Si no es posible realizar un examen pélvico, la prueba de amplificación de ácidos nucleicos en una muestra de orina o una muestra vaginal obtenida con hisopo por la misma paciente puede detectar las infecciones gonocócicas (y por clamidia) en forma rápida y fiable.
Exposiciones faríngeas o rectales
Los hisopados obtenidos de las áreas afectadas deben enviarse al laboratorio para su cultivo o para la evaluación de prueba de amplificación de ácidos nucleicos.
Artritis, infección gonocócica diseminada (IGD) o ambas
Se debe aspirar una articulación afectada y este líquido debe enviarse al laboratorio para su cultivo y el análisis habitual (véase Artrocentesis). En pacientes con lesiones cutáneas o síntomas sistémicos, deben solicitarse hemocultivo y cultivos del material uretral, cervical y rectal o pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en los mismos materiales. En alrededor del 30 al 40% de los pacientes con infección gonocócica generalizada, los hemocultivos ofrecen resultados positivos durante la primera semana de la enfermedad. En la artritis gonocócica, los hemocultivos son positivos con menor asiduidad, pero los cultivos del líquido articular en general son positivos. El líquido articular suele ser turbio o purulento debido al gran número de leucocitos (típicamente, > 20.000/microL).
Referencia del diagnóstico
1. Bazan JA, Peterson AS, Kirkcaldy RD, et al. Notes from the field. Increase in Neisseria meningitidis–associated urethritis among men at two sentinel clinics — Columbus, Ohio, and Oakland County, Michigan, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65:550–552, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6521a5external icon
Cribado de gonorrea
Los pacientes asintomáticos considerados con riesgo elevado de presentar infecciones de transmisión sexual pueden evaluarse en forma sistemática con ensayos de amplificación de ácidos nucleicos en orina, lo que evita los procedimientos invasivos para obtener muestras de las regiones genitales. Los siguientes se basan en CDC's Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines, 2021.
Las mujeres se evalúan en forma anual si son sexualmente activas y < 25 años, o si son ≥ 25 años, sexualmente activas y tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
Tienen antecedentes de infecciones de transmisión sexual
Adoptan un comportamiento sexual de alto riesgo (p. ej., tienen una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales, participan en trabajo sexual o usan preservativos de manera irregular cuando no tienen una relación mutuamente monógama)
Tienen una pareja que presenta una infección de transmisión sexual (ITS) o que adopta comportamientos de alto riesgo (p. ej., una pareja sexual que tiene otras parejas concurrentes)
Tienen antecedentes de encarcelación
Las embarazadas < 25 años o que tienen ≥ 25 años con uno o más de los factores de riesgo son evaluadas durante su primera consulta prenatal y otra vez durante el tercer trimestre cuando son < 25 o tienen alto riesgo.
La evidencia que avala el cribado de hombres heterosexuales que tienen bajo riesgo de infección es insuficiente.
Los hombres que tienen sexo con hombres se evalúan al menos una vez al año si han tenido actividad sexual durante el año anterior (en caso de coito con penetración, detección en orina; en caso de coito receptivo, hisopado rectal; y en caso de sexo oral, hisopado faríngeo), en forma independiente del uso de preservativos. Aquellos con mayor riesgo (p. ej., con infección por HIV, que reciben profilaxis preexposición con antirretrovirales, que tienen múltiples parejas sexuales o cuya pareja tiene múltiples parejas) deben ser evaluados con mayor frecuencia, a intervalos de 3 a 6 meses.
Las personas transgénero y de género diverso son evaluadas si son sexualmente activas sobre la base de las prácticas sexuales y la anatomía (p. ej., detección anual para todas las personas con cuello uterino < 25 años; si tienen ≥ 25 años, las personas con cuello uterino deben ser evaluadas anualmente en presencia de un riesgo elevado; se debe indicar hisopado rectal según la exposición y los comportamientos sexuales informados).
(Véase también el resumen de las recomendaciones sobre screening for gonorrhea de la US Preventive Services Task Force).
Tratamiento de la gonorrea
Cuando la infección no es complicada, debe administrarse 1 sola dosis de ceftriaxona
Tratamiento concomitante de la infección por clamidia
Tratamiento de las parejas sexuales
En la infección gonocócica diseminada (IGD) con artritis, un curso más largo de antibióticos parenterales
La infección gonocócica no complicada de la uretra, el cuello uterino, el recto y la faringe se trata con los siguientes elementos:
Una dosis única de ceftriaxona de 500 mg IM (1 g IM en pacientes que pesan ≥ 150 kg)
Si no se dispone de ceftriaxona, se debe indicar una dosis única de cefixima de 800 mg por vía oral.
Si no se ha descartado una infección por Chlamydia, esta se trata con doxiciclina en dosis de 100 mg por vía oral 2 veces al día, durante 7 días. En pacientes con alergia a la doxiciclina, la infección por Chlamydia se debe tratar con azitromicina en una dosis única de 1 g por vía oral.
Los pacientes que son alérgicos a las cefalosporinas (incluida la ceftriaxona) se tratan con
Gentamicina en una sola dosis de 240 mg IM más azitromicina en una sola dosis de 2 g por vía oral
La infección gonocócica generalizada con artritis se trata inicialmente con antibióticos por vía intramuscular o intravenosa (p. ej., ceftriaxona 1 g por vía intramuscular o intravenosa cada 24 horas, ceftizoxima 1 g por vía intravenosa cada 8 horas, cefotaxima 1 g por vía intravenosa cada 8 horas), que se continúa durante 24 a 48 horas una vez que los síntomas disminuyen, seguidos por terapia por vía oral guiada por las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana durante un curso total de tratamiento de al menos 7 días. Si no se ha descartado una infección por Chlamydia, se deben agregar 100 mg de doxiciclina por vía oral 2 veces al día, durante 7 días (1).
La artritis gonocócica purulenta generalmente requiere drenaje repetido de líquido sinovial, ya sea con varias artrocentesis o por vía artroscópica. En un primer momento, debe inmovilizarse la articulación en una posición funcional. Tan pronto como la tolerancia del paciente lo permita, deben iniciarse ejercicios pasivos en toda la amplitud del movimiento articular. Una vez que cedió el dolor, deben agregarse ejercicios más activos con estiramiento y fortalecimiento muscular. Más del 95% de las personas con artritis gonocócica que reciben tratamiento recupera toda la función articular. Dado que pueden desarrollarse acumulaciones de líquido articular estéril (derrames) que pueden persistir durante un período prolongado, un antiinflamatorio puede lograr resultados beneficiosos.
La indicación de cultivos después del tratamiento se considera innecesaria si la respuesta sintomática es adecuada. No obstante, para los pacientes con síntomas durante > 7 días, deben obtenerse muestras para cultivo, y evaluarse la sensibilidad a los antibióticos.
Los pacientes deben abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta completar el tratamiento con el fin de evitar la infección de sus parejas sexuales.
Parejas sexuales
Todas las parejas que tuvieron contacto sexual con el paciente durante los 60 días previos deben evaluarse para detectar gonorrea y otras infecciones de transmisión sexual y recibir tratamiento si los resultados son positivos. Las parejas sexuales que tuvieron contacto durante las últimas 2 semanas deben recibir tratamiento presuntivo para gonorrea (tratamiento epidemiológico).
La terapia rápida de la pareja consiste en proporcionarle a los pacientes prescripciones o fármacos para sus parejas. Esta terapia puede aumentar el cumplimiento y reducir el fracaso del tratamiento debido a la reinfección. Puede ser más apropiada para las parejas de mujeres con gonorrea o infección por Chlamydia. No obstante, lo ideal es que la pareja consulte al médico para conocer sus antecedentes de alergias farmacológicas y para identificar otras infecciones de transmisión sexual (1).
Referencia del tratamiento
1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Gonococcal Infections Among Adolescents and Adults. Accedido el 27 de junio de 2022.
Conceptos clave
La infección por Neisseria gonorrhoeae suele causar infección no complicada de la uretra, del cuello del útero, del recto, de la faringe, y/o de las conjuntivas.
A veces, la gonorrea se propaga a los anexos, causando salpingitis, o se disemina a la piel o las articulaciones, causando lesiones o artritis séptica.
Diagnosticar mediante pruebas de amplificación del DNA, aunque deben realizarse cultivos y antibiogramas de ser necesario, para detectar resistencia a los antibióticos.
Rastrear la enfermedad en pacientes de alto riesgo mediante pruebas de amplificación del DNA.
Se debe tratar la infección no complicada con una sola dosis de ceftriaxona de 500 mg IM (1 g IM en pacientes que pesan ≥ 150 kg); se debe agregar doxiciclina por vía oral (100 mg 2 veces al día durante 7 días) cuando no se ha descartado infección por Chlamydia.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
US Preventive Services Task Force: Chlamydia and Gonorrhea: Screening: una revisión de la evidencia de que las pruebas de cribado pueden detectar con precisión la Chlamydia y la gonorrea
