La enfermedad renal crónica es la disminución lenta y progresiva (a lo largo de meses o años) de la capacidad de los riñones para filtrar los productos metabólicos de desecho presentes en la sangre.
Las causas principales son la diabetes y la hipertensión arterial.
La sangre se acidifica, aparece anemia, los nervios se dañan, el tejido óseo se deteriora y aumenta el riesgo de ateroesclerosis.
Los síntomas pueden incluir micción nocturna, fatiga, náuseas, prurito, espasmos y calambres musculares, pérdida de apetito, confusión, dificultad para respirar e hinchazón corporal (con mayor frecuencia en las piernas).
El diagnóstico se hace mediante análisis de sangre y de orina.
El tratamiento consiste en restringir los líquidos, el sodio y el potasio en la dieta, usar medicamentos para corregir otros trastornos (como diabetes, hipertensión arterial, anemia y desequilibrios electrolíticos) y, cuando es necesario, diálisis o un trasplante renal.
(Véase también Introducción a la insuficiencia renal.)
Muchas enfermedades pueden dañar o lesionar irreversiblemente los riñones. La lesión renal aguda se convierte en enfermedad renal crónica si la función renal no se recupera después del tratamiento y dura más de 3 meses. Por lo tanto, cualquier trastorno que provoque lesión renal aguda puede causar nefropatía crónica. Sin embargo, en los países del mundo occidental, las causas más frecuentes de la nefropatía crónica son
Presión arterial elevada (hipertensión)
Estos dos trastornos dañan directamente los pequeños vasos sanguíneos de los riñones.
Otras causas de nefropatía crónica incluyen la obstrucción de las vías urinarias, ciertas anomalías de los riñones (como la enfermedad renal poliquística y la glomerulonefritis) y los trastornos autoinmunitarios (como el lupus eritematoso sistémico [lupus]), en el que los anticuerpos lesionan los vasos sanguíneos pequeños (glomérulos) y los diminutos conductos (túbulos) de los riñones.
La enfermedad renal crónica causa muchos problemas en todo el cuerpo:
Cuando la pérdida de funcionalidad renal es leve o moderada, los riñones no pueden absorber agua de la orina para reducir el volumen de orina y concentrarla.
Más tarde, los riñones pierden la capacidad de excretar los ácidos producidos habitualmente en el cuerpo y la sangre se torna más ácida, un trastorno denominado acidosis.
La capacidad de excretar potasio disminuye, lo que da lugar a niveles elevados en la sangre, un trastorno denominado hiperpotasemia.
La producción de glóbulos rojos (eritrocitos) disminuye, lo que acaba produciendo anemia.
Los altos niveles de productos metabólicos de desecho en la sangre pueden dañar las neuronas en el encéfalo, el tronco, los brazos y las piernas. La concentración de ácido úrico puede aumentar, y en algunas ocasiones provoca gota.
Los riñones enfermos producen hormonas que aumentan la presión arterial. Además, los riñones enfermos no pueden excretar el exceso de agua y sal. La retención de agua y sal pueden contribuir a causar hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca.
El saco que envuelve al corazón (pericardio) puede inflamarse (pericarditis).
El nivel de triglicéridos en la sangre a menudo es alto y esto, unido a la hipertensión arterial, incrementa el riesgo de ateroesclerosis.
Si ciertas alteraciones que acompañan a la nefropatía crónica permanecen durante mucho tiempo pueden verse afectados la producción y el mantenimiento del tejido óseo (osteodistrofia renal). Entre estas alteraciones se incluyen un alto nivel de hormona paratiroidea, una baja concentración sanguínea de calcitriol (forma activa de vitamina D), la absorción deficiente del calcio y una alta concentración de fosfato en sangre. La osteodistrofia renal evoluciona con dolor de huesos y aumento del riesgo de fracturas.
Síntomas de la enfermedad renal crónica
Los síntomas suelen manifestarse muy lentamente. A medida que avanza la insuficiencia renal y los productos metabólicos de desecho se acumulan en la sangre, los síntomas progresan.
La pérdida de funcionalidad renal ligera o moderada puede causar solo síntomas leves, como la necesidad de orinar varias veces durante la noche (nicturia). La nicturia se produce porque los riñones no pueden absorber el agua de la orina para reducir el volumen y concentrarla, como sucede normalmente durante la noche.
A medida que la función renal empeora y se acumulan productos metabólicos de desecho en la sangre, las personas afectadas comienzan a sentir fatiga y debilidad general, y manifiestan una disminución de la agilidad mental. En algunos casos aparecen inapetencia y dificultad respiratoria. La anemia también contribuye a la debilidad generalizada.
La acumulación de residuos metabólicos también causa pérdida de apetito, náuseas, vómitos y un sabor desagradable en la boca, pudiendo conducir a desnutrición y a pérdida de peso. Las personas con nefropatía crónica tienden a presentar moretones con facilidad o a sangrar durante un tiempo excepcionalmente prolongado después de una herida cortante o algún otro tipo de lesión. La enfermedad renal crónica, o nefropatía crónica, también disminuye la capacidad del organismo para combatir las infecciones. La gota puede causar artritis aguda con dolor e inflamación de las articulaciones.
La pérdida grave de función renal causa que los productos metabólicos de desecho se acumulen y alcancen niveles más altos en la sangre. El daño ocasionado a los músculos y nervios causa trastornos tales como contracciones, debilidad muscular, calambres y dolor. Los afectados también experimentan a veces sensación de hormigueo en las extremidades y pierden la sensibilidad en ciertas partes del cuerpo. Pueden desarrollar el síndrome de piernas inquietas y evolucionar a encefalopatía, un trastorno ocasionado por una disfunción cerebral que puede provocar confusión, letargo y convulsiones.
La insuficiencia cardíaca produce dificultad respiratoria o ahogo. Puede aparecer hinchazón en el cuerpo, sobre todo en las piernas. La pericarditis puede causar dolor torácico y disminución de la presión arterial. Las personas que padecen enfermedad renal crónica avanzada suelen sufrir úlceras gastrointestinales y hemorragias. La piel adquiere una tonalidad amarilla amarronada y/o seca, y, en algunas ocasiones, la concentración de urea es tan alta que cristaliza en el sudor, con lo que forma un polvo blanco sobre la piel (escarcha urémica). Algunas personas con nefropatía crónica sufren picor en todo el cuerpo. También pueden sufrir halitosis.
Diagnóstico de enfermedad renal crónica o nefropatía crónica
Análisis de sangre y orina
Ecografía
En ocasiones, biopsia
Los análisis de sangre y orina son esenciales. Confirman la disminución de la actividad renal.
Cuando la disminución de la actividad renal alcanza cierto nivel en la nefropatía crónica, las concentraciones de determinadas sustancias en la sangre se hacen anormales.
Los niveles de urea y creatinina, residuos metabólicos que normalmente son filtrados por los riñones, están aumentados.
La sangre se vuelve moderadamente ácida.
El nivel de potasio en la sangre a menudo es normal o aparece sólo ligeramente aumentado, pero también puede elevarse hasta niveles peligrosos.
Los niveles de calcio y calcitriol en sangre están disminuidos.
Las concentraciones de fosfatos y hormona paratiroidea están elevadas.
La concentración de hemoglobina es generalmente más baja de lo normal (lo que significa que la persona tiene algún grado de anemia).
Los médicos miden la función renal mediante el uso de la concentración de creatinina en la sangre, el sexo y el peso corporal según una fórmula denominada tasa de filtración glomerular estimada (eGFR, por sus siglas en inglés). Algunas de estas fórmulas utilizan la ascendencia de la persona para evaluar si la función renal era anormal. Sin embargo, hacerlo aumentó las disparidades en la atención sanitaria en las personas con diferente ascendencia tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la enfermedad renal. Por lo tanto, ya no se recomienda incluir la raza en tales evaluaciones.
Es importante medir el nivel de potasio en sangre, ya que puede aumentar peligrosamente cuando la insuficiencia renal alcanza una etapa avanzada, o si las personas afectadas ingieren grandes cantidades de potasio o toman fármacos para evitar que los riñones excreten potasio.
Los análisis de orina pueden detectar muchas anomalías, incluidas las alteraciones en proteínas y células.
Suelen realizarse ecografías para descartar la obstrucción y comprobar el tamaño de los riñones. Si son pequeños y esclerosados, suelen indicar que la pérdida de funcionalidad renal es crónica. A medida que la nefropatía crónica alcanza una etapa avanzada, se va haciendo más difícil determinar su causa con precisión.
La extracción de una muestra de tejido del riñón (biopsia renal) es la prueba más precisa, pero no es recomendable cuando los resultados de la ecografía muestran que los riñones son pequeños y esclerosados.
Tratamiento de la enfermedad renal crónica o nefropatía crónica
Tratamiento de los trastornos que empeoran la función renal
Medidas dietéticas y fármacos
El objetivo del tratamiento es frenar el deterioro de la función renal y retrasar la necesidad de diálisis.
Los trastornos que pueden causar o empeorar una nefropatía crónica, y que pueden afectar negativamente al estado de salud en general, deben abordarse rápidamente, como ocurre en caso de
Presión arterial elevada (hipertensión)
Infecciones
Uso de ciertos medicamentos
Controlar los valores de azúcar (glucosa) en sangre, así como la hipertensión arterial en las personas con diabetes, reduce sustancialmente el deterioro de la actividad renal. Los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), que ayudan a bajar la tensión arterial, pueden disminuir la velocidad de este deterioro en algunos pacientes que padecen nefropatía crónica. Los fármacos llamados inhibidores del cotransportador-2 sodio-glucosa (SGLT2) también pueden ralentizar el deterioro de la función renal, pero deben evitarse en personas con diabetes mellitus tipo 1.
Los médicos evitan los fármacos que se excretan por los riñones o los prescriben en dosis bajas. Puede ser necesario evitar otros muchos fármacos. Por ejemplo, tal vez deberá suspenderse el uso de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y ciertos diuréticos (como espironolactona, amilorida y triamtereno) en personas con nefropatía crónica grave y concentraciones elevadas de potasio, porque esos medicamentos pueden elevar el nivel de potasio.
Deben resolverse o aliviarse cualquier obstrucción en las vías urinarias. Las infecciones bacterianas se tratan con antibióticos.
Se deben tomar medidas dietéticas.
Restricción de proteínas
La disminución de la funcionalidad renal puede reducirse ligeramente mediante la restricción del consumo diario de proteínas. En ese caso, la persona necesita consumir suficiente cantidad de hidratos de carbono para compensar el déficit de proteínas. Si las proteínas de la dieta se restringen de manera significativa, es aconsejable recurrir a la supervisión de un nutricionista, que asegure que la persona recibe cantidades adecuadas de los distintos aminoácidos.
Control de la acidosis
A veces, una acidosis leve puede ser controlada aumentando el consumo de frutas y verduras y disminuyendo la ingestión de proteínas animales. Sin embargo, la acidosis moderada o grave puede requerir tratamiento con fármacos que reducen la concentración de ácido (por ejemplo, bicarbonato de sodio y citrato de sodio).
Disminución de los niveles de triglicéridos
Las concentraciones de triglicéridos y de colesterol en sangre se controlan disminuyendo el consumo de grasas en la dieta, aunque para su reducción pueden ser necesarios algunos fármacos, como estatinas, ezetimibe, o ambos.
Restricción de sodio y potasio
La restricción del consumo de sal (sodio) suele ser beneficiosa, especialmente en los casos en que la persona presenta insuficiencia cardíaca.
Puede ser necesario restringir la ingestión de líquidos para impedir que la concentración de sodio en la sangre disminuya en exceso. Deben evitarse por completo los alimentos muy ricos en potasio, como algunos sustitutos de la sal, y no consumir en exceso otros productos que también lo contienen en proporción notable, como dátiles, higos y algunas otras frutas. (Para obtener más información consultar la publicación de la National Kidney Foundation, véase Potassium and Your CKD Diet.)
Una concentración alta de potasio en sangre aumenta el riesgo de ritmo cardíaco anómalo y paro cardíaco. Si la concentración de potasio es demasiado elevada, los fármacos reductores de potasio (por ejemplo, el poliestireno sulfonato de sodio, el patirómero y el ciclosilicato de circonio) pueden ser eficaces, pero en caso de emergencia puede requerirse diálisis.
Control de los niveles de fósforo
Una concentración elevada de fósforo en sangre puede provocar la formación de depósitos de calcio y fósforo en los tejidos, incluso en los vasos sanguíneos. La restricción en el consumo de alimentos ricos en fósforo (como productos lácteos, hígado, legumbres, nueces y la mayoría de las bebidas refrescantes) disminuye la concentración de fosfato en la sangre. Los fármacos que se unen a los fosfatos, como el carbonato cálcico, el acetato cálcico, el sevelámero, el lantano y el citrato férrico, tomados por vía oral, pueden también disminuir la concentración de fósforo en la sangre. Debe evitarse el citrato de calcio. Esta sustancia se encuentra en muchos suplementos cálcicos y en numerosos productos como aditivo alimentario (denominado a veces E333). Normalmente se administran por vía oral vitamina D y otros fármacos similares para reducir las altas concentraciones de hormona paratiroidea.
Tratamiento de las complicaciones
La anemia causada por la nefropatía crónica se trata con
Fármacos tales como la eritropoyetina o darbepoetina
Transfusiones de sangre
Los médicos buscan también otras causas de anemia, en particular, las deficiencias de hierro, folato (ácido fólico) y vitamina B12 (véase Anemia por carencia de vitaminas); y hemorragia gastrointestinal (pérdida de sangre a través del tubo digestivo).
La mayor parte de las personas que toman regularmente eritropoyetina o darbepoetina necesitan ser tratadas con hierro por vía intravenosa para evitar que se produzca una carencia férrica, lo que altera la respuesta del organismo a estos fármacos. La eritropoyetina y darbepoetina se deben utilizar solo cuando sea necesario, ya que pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular o ictus. La propensión hemorrágica puede evitarse temporalmente mediante transfusiones de hemoderivados o bien con la administración de fármacos como la desmopresina o los estrógenos. Dicho tratamiento puede ser necesario inmediatamente después de que se produzca una herida o antes de una intervención quirúrgica o una extracción dental.
Las transfusiones de sangre se efectúan solo cuando la anemia es grave y provoca síntomas, y cuando no responde a los fármacos anteriormente mencionados.
La hipertensión arterial se trata con medicamentos antihipertensivos para evitar una mayor limitación de la función cardíaca y renal.
Los diuréticos también pueden aliviar los síntomas de la insuficiencia cardíaca, incluso cuando los riñones no estén funcionando con normalidad, pero posiblemente sea necesario recurrir a la diálisis para eliminar el exceso de agua del organismo en los casos de nefropatía crónica grave.
Tratamiento de la nefropatía crónica avanzada
Cuando los tratamientos para la nefropatía crónica han dejado de ser efectivos, las únicas opciones son la diálisis a largo plazo y el trasplante de riñón. Ambas opciones disminuyen los síntomas y prolongan la vida. Si la persona reúne las condiciones adecuadas para ello, el trasplante renal puede ser una excelente opción. Para las personas que optan por no someterse a diálisis, los cuidados al final de la vida (también llamados cuidados para enfermos terminales, un tipo de cuidados paliativos) son importantes.
Pronóstico de la enfermedad renal crónica o nefropatía crónica
Si la enfermedad renal crónica está causada por un trastorno que se puede corregir (por ejemplo, una obstrucción de las vías urinarias) y si dicho trastorno no ha estado presente durante demasiado tiempo, la función renal puede mejorar cuando el trastorno causal se trata con éxito. De lo contrario, la función renal tiende a empeorar con el tiempo. La velocidad de pérdida de funcionalidad renal depende en cierto modo de la causa subyacente que provoca la nefropatía crónica y de la eficacia con que se controla el trastorno. Por ejemplo, la diabetes y la hipertensión arterial, sobre todo si no se controlan adecuadamente, provocan que la disminución de la funcionalidad renal sea más rápida. La nefropatía crónica es mortal si no recibe tratamiento.
Cuando el deterioro de la actividad renal es grave (a veces denominado insuficiencia renal terminal o enfermedad renal en etapa terminal) la supervivencia se limita por lo general a varios meses en las personas que no reciben tratamiento alguno, pero las que han recibido diálisis pueden vivir mucho más tiempo. Sin embargo, incluso con diálisis, las personas con insuficiencia renal terminal fallecen antes que las personas de su edad que no sufren dicha enfermedad. La mayoría fallecen a causa de trastornos cardíacos o vasculares, o de infecciones.
Más información
Los siguientes son recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no se hace responsable del contenido de estos recursos.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK): (Instituto nacional para la diabetes y las enfermedades digestivas y renales, NIDDK por sus siglas en inglés): el NIDDK proporciona información general sobre las enfermedades renales, incluyendo descubrimientos científicos, estadísticas y programas comunitarios de salud y de divulgación.
National Kidney Foundation (NKF): NKF proporciona información sobre la enfermedad renal y el trasplante de riñón, así como ayuda financiera basada en las necesidades para gestionar los gastos médicos, los seminarios web para profesionales de la medicina y las oportunidades de promoción.
