Una úlcera gastroduodenal es una llaga circular u ovalada que aparece en el lugar donde se ha erosionado la mucosa gástrica o duodenal por la acción del ácido y los jugos digestivos del estómago.
Las úlceras pépticas pueden ser consecuencia de una infección por la bacteria Helicobacter pylori o por el uso de medicamentos, como la aspirina (ácido acetilsalicílico) u otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que debilitan el revestimiento del estómago o del duodeno.
El malestar causado por las úlceras va y viene y suele estar relacionado con las comidas (a veces mejora después de comer y otras veces empeora después de comer).
El diagnóstico de la úlcera gastroduodenal se basa en los síntomas de dolor de estómago y en los resultados de la exploración del estómago con un tubo flexible de visualización (endoscopia alta) y de la prueba de Helicobacter pylori.
Se administran fármacos para reducir el ácido gástrico y a menudo antibióticos para eliminar la bacteria Helicobacter pylori.
(Véase también Introducción a la gastritis y a la úlcera gastroduodenal.)
La úlcera penetra en la mucosa del estómago o del duodeno (la primera parte del intestino delgado). Las úlceras pueden variar en tamaño desde varios milímetros hasta varios centímetros.
Las úlceras pueden aparecer a cualquier edad, incluso en la primera y segunda infancia, pero son más frecuentes entre los adultos de mediana edad.
La gastritis (inflamación del estómago) puede evolucionar produciendo una úlcera.
Los nombres dados a úlceras específicas identifican su localización anatómica o las circunstancias bajo las cuales se desarrollan.
Las úlceras duodenales, el tipo más frecuente de úlcera gastroduodenal, se producen en los primeros centímetros del duodeno.
Las úlceras gástricas (estomacales) son menos frecuentes y generalmente se sitúan en la parte inferior del estómago.
Cuando se ha extirpado parte del estómago quirúrgicamente, se pueden desarrollar úlceras de boca anastomótica en el punto donde el estómago restante ha sido reconectado al intestino.
Las úlceras por estrés, como las formadas en la gastritis aguda por estrés, se pueden producir por el estrés derivado de enfermedades graves, quemaduras de la piel o lesiones. Las úlceras por estrés se producen en el estómago y el duodeno.
Causas de la úlcera gastroduodenal
Las úlceras se desarrollan cuando las defensas y los mecanismos de reparación normales de la mucosa gástrica o duodenal se debilitan, haciendo más probable que sea dañada por el ácido gástrico.
Sin lugar a duda, las dos causas más frecuentes de las úlceras gastroduodenales son
Uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como la aspirina (ácido acetilsalicílico), el ibuprofeno o el naproxeno
La infección por H. pylori está presente en el 50-70% de las personas con úlceras duodenales y en el 30-50% de las personas con úlceras gástricas.
El uso de los AINE causa más del 50% de las úlceras gastroduodenales. Sin embargo, la mayoría de las personas que toman AINE no desarrollan úlceras gastroduodenales.
Las personas que fuman son más propensas a desarrollar úlcera gastroduodenal que las que no lo hacen, y además sus úlceras se curan más lentamente y es probable que reaparezcan.
Aunque el alcohol aumenta la producción de ácido gástrico, beber cantidades moderadas de alcohol no parece causar úlceras ni retrasar su curación.
El estrés puede provocar úlceras. Los doctores encontraron una incidencia más alta de la enfermedad ulcerosa en Japón después de un terremoto y en Nueva York después de los ataques terroristas del 11/9.
Una causa poco frecuente de úlcera gastroduodenal es un tipo de cáncer que libera una hormona denominada gastrina, que ocasiona una producción excesiva de ácido (véase Síndrome de Zollinger-Ellison). Los síntomas de úlceras cancerosas son muy similares a los de las úlceras no cancerosas. Sin embargo, las úlceras cancerosas normalmente no responden bien a los tratamientos que se utilizan para tratar las no cancerosas.
Aproximadamente entre el 50% y el 60% de los niños que sufren úlceras duodenales tienen antecedentes familiares de la enfermedad por úlcera gastroduodenal.
Síntomas de la úlcera gastroduodenal
Los síntomas de la úlcera gastroduodenal pueden variar según la localización de la úlcera y la edad del individuo. Por ejemplo, los niños, las personas de edad avanzada, así como las personas cuyas úlceras tienen su origen en fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden no presentar los síntomas habituales o simplemente no presentar síntomas. En estas circunstancias, las úlceras se descubren únicamente cuando se desarrollan complicaciones.
El síntoma más frecuente de la úlcera gastroduodenal es
Dolor entre leve y moderadamente intenso en la parte superior del abdomen
El dolor se describe típicamente como punzante, como una sensación de quemazón, dolor vago o molestias o, a veces, como una sensación de hambre, y por lo general se encuentra en la parte superior del abdomen justo debajo del esternón. Suele aliviarse al ingerir alimentos o al tomar antiácidos. La úlcera típica tiende a cicatrizar y volver a aparecer. Por lo tanto, el dolor puede aparecer durante días o semanas, luego disminuir o desaparecer, y volver de nuevo cuando la úlcera reaparece. Sólo la mitad de las personas presentan síntomas característicos.
Los síntomas de úlcera duodenal tienden a seguir un patrón. En general, las personas no tienen dolor cuando se despiertan, pero el dolor aparece a media mañana. El dolor suele aliviarse al tomar leche o comer (lo cual neutraliza el ácido en el estómago) o tomando antiácidos, pero por lo general vuelve a aparecer al cabo de 2 o 3 horas. Es frecuente que el dolor despierte a la persona durante la noche. Con frecuencia, el dolor aparece una o más veces al día durante un periodo de una a varias semanas y luego puede desaparecer sin tratamiento. Sin embargo, generalmente el dolor vuelve, a menudo durante los primeros 2 años y en ocasiones después de varios años. Es habitual que las personas afectadas sufran cada vez los mismos síntomas y, a menudo, por experiencia, saben cuándo es probable la reaparición del dolor (habitualmente en primavera y en otoño y también durante periodos de tensión).
Los síntomas de las úlceras gástricas, las úlceras de boca anastomótica y las úlceras por estrés no siguen ningún patrón, a diferencia de los de las úlceras duodenales. Comer puede aliviar el dolor temporalmente o puede causar dolor en vez de aliviarlo. Las úlceras gástricas algunas veces causan fibrosis e hinchazón (edema) de los tejidos que conectan con el intestino delgado, lo que puede impedir que la comida salga del estómago con facilidad. Esto último causa distensión, náuseas o vómitos después de comer.
Complicaciones de la úlcera gastroduodenal
La mayoría de las úlceras gastroduodenales pueden curarse sin complicaciones. Sin embargo, en algunos casos, las úlceras gastroduodenales pueden ocasionar complicaciones que comprometen la vida del paciente, como por ejemplo
Hemorragia (sangrado)
Penetración
Perforación
Obstrucción (bloqueo)
Cáncer
Hemorragia
El sangrado (hemorragia) es la complicación más frecuente de las úlceras incluso cuando no son dolorosas (véase también Hemorragia gastrointestinal). Los síntomas de una úlcera hemorrágica pueden ser un vómito de sangre de color rojo brillante o con restos de sangre de color pardo rojizos, parcialmente digeridos, que parecen posos de café (hematemesis), y la presencia de heces negras alquitranosas (melena) o bien heces con evidente presencia de sangre (hematoquecia o rectorragia). Si la cantidad de sangre en las heces es pequeña, puede no ser evidente; si persiste, puede provocar anemia. La pérdida de sangre también puede causar debilidad, una disminución en la presión arterial cuando la persona se pone de pie, sudoración, sed y desmayo.
La hemorragia también puede deberse a otros trastornos digestivos, pero los médicos suelen comenzar buscando el origen de la hemorragia en el estómago y el duodeno. A menos que la hemorragia sea masiva, el médico emplea una sonda flexible de visualización (endoscopio) para hacer una endoscopia digestiva alta. Si se detecta una úlcera hemorrágica, puede utilizarse el propio endoscopio para cauterizarla (es decir, detener la hemorragia mediante la aplicación de calor). El médico también puede usar el endoscopio para inyectar una sustancia que coagula la hemorragia.
Si no se encuentra el origen y la hemorragia no es grave, los tratamientos consisten en la toma de fármacos que inhiben la producción de ácido, como bloqueantes de la histamina-2 (H2) o inhibidores de la bomba de protones. La persona también a menudo recibe líquidos por vía intravenosa y permanece en ayunas, para mantener el tubo digestivo en reposo. Si estas medidas fallan, puede ser necesaria la cirugía.
Penetración
Una úlcera puede traspasar (penetrar) la pared muscular del estómago o del duodeno (el primer segmento del intestino delgado) y continuar hacia un órgano adyacente, como el hígado o el páncreas. Esta penetración causa un dolor intenso, punzante y persistente, que puede notarse en otra zona del cuerpo distinta de la zona afectada. Por ejemplo, la espalda puede doler cuando una úlcera duodenal penetra en el páncreas. El dolor puede acentuarse cuando la persona cambia de postura.
Los médicos emplean pruebas de diagnóstico por la imagen como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) para diagnosticar penetraciones.
Si los fármacos no cicatrizan la úlcera, puede ser necesaria la cirugía.
Perforación
Las úlceras de la cara anterior del duodeno o, menos frecuentemente, del estómago, pueden traspasar la pared muscular, creando una abertura (perforación) hacia el espacio libre en la cavidad abdominal. El dolor resultante es repentino, intenso y constante. El dolor irradia rápidamente a todo el abdomen. La persona puede sentir dolor en uno o ambos hombros. Las inspiraciones profundas y los cambios de postura empeoran el dolor, por lo que, con frecuencia, la persona intenta quedarse muy quieta. El abdomen es doloroso a la palpación, y el dolor empeora cuando el médico presiona profundamente y luego, de repente, libera la presión. (Los médicos lo denominan «dolor de rebote»).
Los síntomas de perforación pueden ser de menor intensidad en las personas de mayor edad, en quienes toman corticoesteroides o inmunodepresores o en individuos muy enfermos. La fiebre indica una infección en la cavidad abdominal. Si el trastorno no se trata, puede producirse un choque.
Se realizan radiografías o TC para ayudar a realizar el diagnóstico.
Esta situación urgente (denominada abdomen agudo) requiere cirugía inmediata y antibióticos por vía intravenosa.
Obstrucción
La inflamación de los tejidos alrededor de una úlcera o la cicatrización de brotes ulcerosos previos pueden estrechar la salida del estómago o el duodeno. Una persona con este tipo de obstrucción vomita de forma repetida y a menudo regurgita grandes cantidades de alimentos ingeridos varias horas antes. La sensación de saciedad excesiva después de comer, la hinchazón y la inapetencia son síntomas de obstrucción. Con el tiempo, los vómitos pueden producir pérdida de peso, deshidratación y desequilibrio de sustancias químicas corporales (electrólitos).
Los médicos basan el diagnóstico de obstrucción en los resultados de las radiografías.
El tratamiento de las úlceras y la hinchazón con medicamentos alivia la obstrucción en la mayoría de los casos, pero las obstrucciones graves causadas por la cicatrización pueden requerir dilatación endoscópica o cirugía.
Cáncer
Las personas con úlceras causadas por Helicobacter pylori tienen de 3 a 6 veces más probabilidades de desarrollar cáncer de estómago al cabo de los años. No existe riesgo aumentado de padecer cáncer si la causa de las úlceras es otra.
Diagnóstico de la úlcera gastroduodenal
Endoscopia digestiva alta
El médico sospecha la existencia de una úlcera cuando una persona manifiesta un dolor gástrico característico. Algunas veces, se inicia el tratamiento de la úlcera para ver si los síntomas mejoran (lo que se denomina tratamiento empírico). Si los síntomas desaparecen, lo más probable es que la persona tenga una úlcera.
Puede ser necesario realizar pruebas para confirmar el diagnóstico, especialmente cuando los síntomas no se resuelven al cabo de unas pocas semanas de tratamiento, o cuando aparecen por primera vez en una persona de más de 45 años o que presenta otros síntomas como pérdida de peso, porque el cáncer de estómago puede causar síntomas similares. De igual modo, cuando se trata de úlceras graves resistentes al tratamiento (en especial si la persona tiene varias úlceras o si se localizan en zonas poco corrientes), el médico puede sospechar la existencia de un trastorno subyacente que causa una producción excesiva de ácido gástrico.
Para ayudar a establecer el diagnóstico de las úlceras y determinar su causa, el médico realiza una endoscopia digestiva alta (un procedimiento que se realiza mediante una sonda flexible de visualización denominada endoscopio).
Durante una endoscopia, el médico puede realizar una biopsia (extracción de una muestra de tejido para su examen al microscopio) con el fin de determinar si una úlcera gástrica es cancerosa y para ayudar a identificar la presencia de la bacteria Helicobacter pylori. También se puede utilizar el endoscopio para detener una hemorragia activa y disminuir la probabilidad de recidiva de hemorragia de una úlcera.
En personas que pueden tener el síndrome de Zollinger-Ellison se realizan análisis de sangre para medir los niveles de gastrina.
Tratamiento de la úlcera gastroduodenal
Antibióticos
Medicamentos que reducen la producción de ácido
Antiácidos
En ciertas ocasiones, intervención quirúrgica
La infección por la bacteria H. pylori es una de las principales causas de las úlceras, por tanto, cuando se diagnostica la infección, el tratamiento de la infección por H. pylori se lleva a cabo con dos antibióticos junto con subsalicilato de bismuto y un inhibidor de la bomba de protones (llamada terapia cuádruple). Se pueden utilizar varios antibióticos diferentes, incluyendo amoxicilina, claritromicina, metronidazol y tetraciclina. Algunos tratamientos incluyen dos antibióticos y un inhibidor de la bomba de protones sin subsalicilato de bismuto (llamada terapia triple).
Los medicamentos reductores de ácido bloquean la producción de ácido estomacal. Los medicamentos reductores de ácido más utilizados incluyen los inhibidores de la bomba de protones y los bloqueantes de la histamina-2 (H2) (véase también Medicamentos para el tratamiento del ácido estomacal). Los inhibidores de la bomba de protones favorecen la curación de úlceras en un porcentaje mayor de casos y en un tiempo más breve que los bloqueantes de la histamina (H2) y, por tanto, se acostumbran a preferir a los bloqueantes de la histamina (H2) para el tratamiento de las úlceras.
Los antiácidos, tales como líquidos o comprimidos que contienen carbonato de calcio o sustancias similares, neutralizan el ácido del estómago pero no bloquean su producción.
La neutralización o reducción de la acidez gástrica favorece la curación de las úlceras gastroduodenales con independencia de cuál sea su causa. En la mayoría de los casos, el tratamiento se prolonga durante un periodo de 4 a 8 semanas. Aunque la dieta suave puede ayudar a reducir el ácido, no hay pruebas de que este tipo de dietas aceleren la curación o eviten la recidiva de las úlceras. Sin embargo, es recomendable evitar los alimentos que parecen causar dolor y que empeoran la hinchazón. También es importante eliminar posibles irritantes del estómago, tales como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el alcohol y la nicotina.
En la actualidad, la cirugía para tratar las úlceras es necesaria solo en casos contados, dado que los fármacos son muy efectivos para cicatrizar las úlceras gastroduodenales y la endoscopia detiene muy eficazmente la hemorragia activa. La cirugía se utiliza principalmente para hacer frente a las complicaciones de una úlcera gastroduodenal, como
Una perforación
Una obstrucción que no responde a la terapia con fármacos o que se repite
Dos o más episodios graves de úlceras hemorrágicas
Una úlcera gástrica sospechosa de ser cancerosa
Recurrencias graves y frecuentes de las úlceras gastroduodenales
Existen diversos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas complicaciones. La cirugía también está indicada para reducir la producción de ácido y asegurar que el estómago pueda drenar correctamente. Sin embargo, las úlceras pueden recidivar tras la cirugía, y cada procedimiento quirúrgico por sí mismo puede causar problemas, como pérdida de peso, mala digestión, deposiciones frecuentes (síndrome de dumping) y anemia.
Pronóstico de la úlcera gastroduodenal
Si la infección por Helicobacter pylori se trata con éxito, la úlcera gastroduodenal recidiva en solo el 10% de los casos. Sin embargo, la úlcera gastroduodenal reaparece en el 50% de las personas infectadas cuando no se erradica la infección por Helicobacter pylori.
